循证医学与临床实践 第4版(王吉耀主编)思维导图
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循证医学第4版ppt课件
预防措施的评估
循证医学对各种预防措施 进行评估，为医生提供最 佳的预防方案。
预防指南的制定
基于最佳证据，制定预防 指南，指导公众采取有效 的预防措施。
预防效果的监测
通过长期观察和评估，监 测预防措施的效果，及时 调整和优化预防方案。
在临床实践指南制定中的应用
证据的收集与整理
系统地收集和整理相关的临床研 究证据，确保指南制定依据的科
在疾病诊断中的应用
01
02
03
诊断方法的评估
循证医学通过系统评价和 meta分析，对各种诊断方 法进行评估，为医生提供 最佳的诊断方案。
诊断标准的制定
基于最佳证据，制定疾病 的诊断标准，提高诊断的 准确性和可靠性。
诊断流程的优化
通过证据整合，优化诊断 流程，减少不必要的检查 和操作，降低患者负担。
建立有效的信息交流平台，使医生能够及 时获取最新的科研成果。
加强研究方法学的培训，提高研究质量， 为医生提供更可靠的循证依据。
个体化治疗与循证医学的结合
加强伦理和法律规范
在遵循循证原则的基础上，充分考虑患者 的个体差异，制定最佳治疗方案。
完善伦理审查机制，确保研究过程符合伦 理和法律规定。
实践循证医学的建议和策略
制定决策
根据综合性的证据链，制定符合患者具体情况的诊疗方案或预防措施。
持续质量改进
反馈与调整
在临床实践中不断反馈和调整诊疗方案或预 防措施，提高治疗效果和患者满意度。
更新循证医学知识
定期更新循证医学知识，保持与最新研究成 果和指南的一致性，提高医疗质量和安全性
。
04
CHAPTER
循证医学在临床实践中的应 用
01
临床医学课件循证医学
临床医学课件循证医学xx年xx月xx日contents •循证医学概述•循证医学研究方法•循证医学证据的获取与评估•循证医学在临床实践中的应用•循证医学的未来发展与挑战•案例分析与实践目录01循证医学概述循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是一种以临床问题为出发点，以证据为基础，综合运用最佳科研成果和临床经验，结合患者自身状况和价值观，为患者提供最佳诊断、治疗和预后的医学实践方法。
概念循证医学强调在临床实践中，医生应根据当前最佳证据、临床经验和患者需求来进行决策，而不是仅凭个人经验或传统做法。
定义定义与概念VS以经验为主导，医生根据自己的经验或非正式的实践经验来制定治疗方案。
传统医学以证据为基础，医生根据当前最佳证据、临床经验和患者需求来制定治疗方案。
循证医学循证医学与传统医学的区别循证医学的重要性循证医学通过使用最新、最有效的治疗方法，能够显著提高医疗质量和安全性。
提高医疗质量和安全性通过避免使用无效或低效的治疗方法，循证医学能够减少不必要的医疗开支，提高医疗资源的利用效率。
减少不必要的医疗开支循证医学强调跨学科的团队合作，医生需要与护士、药师和其他医疗专业人员共同协作，共同制定治疗方案。
促进医疗团队合作通过了解患者的需求和价值观，循证医学能够提高患者对治疗的满意度，增强患者的治疗效果和生活质量。
提升患者满意度02循证医学研究方法将研究对象随机分配到试验组和对照组，确保两组在基线特征上无显著差异。
随机化分组避免研究者和受试者对分组结果的干扰，提高研究的客观性。
盲法设立对照组，以评估试验组干预措施的效果。
对照确保足够的样本量，以获得可靠的统计结果。
样本量临床试验设计队列研究明确研究目的和问题，确定研究人群和暴露因素。
确定研究问题队列选择随访观察数据分析根据研究对象是否暴露于研究因素，分为暴露组和非暴露组。
对研究对象进行定期随访，观察其结局情况。
比较两组的结局，评估暴露因素与结局之间的关系。
循证医学临床实践的基本步骤和方法
文数据库、专业学术网站
按是否应用随机方法
随机研究：RCT
Cochrane协作中心 的分类方法
非随机研究：
半随机试验、对照试验、队列试验、病例系列或单 个病例研究、时间干扰性研究……
专家意见
按研究性质分类
系统性综述（SR） 试验性研究：
澳大利亚国家卫生 与医学研究委员 会的分类方法
根据证据级别寻找“最佳研究证据”。 RCT 系统综述 原始研究证据
对照研究
非对照研究 个人经验
根据不同的研究问题，寻找不同性质的证据。
寻找可靠（研究完成质量高）的证据。
循证医学实践的方法—证据
三个方面：
①寻找什么证据？
②如何寻找证据？
五个步骤：
①确定临床实践中需要回答的问题； ②检索相关的医学文献，寻找证据； ③相关医学文献的严格评价； ④应用最佳证据，在临床中实施； ⑤通过实践，提高临床学术水平。
目前中医文献的评价方法
临床治疗性文献的评价标准
CONSORT 声明 jadad 标准 Delphi 清单 Chalmers 量表
文献计量学方法 影响因子 总被引次数、他引次数 参考文献 作者群分析 基金论文 文献寿命及半衰期 行专家评议法 网络评价
计算机检索
确定检索策略
检索词：词汇分解、词汇转化、词汇组合
检索途径：
基本检索、主题词检索、分类检索、期刊检索……
检索限定：年限、期刊、文章类型、研究性质
手工检索
例：糖尿病的中医治疗进展
糖尿病
消渴 DM
按是否应用随机方法
随机研究：RCT
Cochrane协作中心 的分类方法
非随机研究：
半随机试验、对照试验、队列试验、病例系列或单 个病例研究、时间干扰性研究……
专家意见
按研究性质分类
系统性综述（SR） 试验性研究：
澳大利亚国家卫生 与医学研究委员 会的分类方法
根据证据级别寻找“最佳研究证据”。 RCT 系统综述 原始研究证据
对照研究
非对照研究 个人经验
根据不同的研究问题，寻找不同性质的证据。
寻找可靠（研究完成质量高）的证据。
循证医学实践的方法—证据
三个方面：
①寻找什么证据？
②如何寻找证据？
五个步骤：
①确定临床实践中需要回答的问题； ②检索相关的医学文献，寻找证据； ③相关医学文献的严格评价； ④应用最佳证据，在临床中实施； ⑤通过实践，提高临床学术水平。
目前中医文献的评价方法
临床治疗性文献的评价标准
CONSORT 声明 jadad 标准 Delphi 清单 Chalmers 量表
文献计量学方法 影响因子 总被引次数、他引次数 参考文献 作者群分析 基金论文 文献寿命及半衰期 行专家评议法 网络评价
计算机检索
确定检索策略
检索词：词汇分解、词汇转化、词汇组合
检索途径：
基本检索、主题词检索、分类检索、期刊检索……
检索限定：年限、期刊、文章类型、研究性质
手工检索
例：糖尿病的中医治疗进展
糖尿病
消渴 DM
循证医学概论-王吉耀
• 阐明鉴别诊断
• 疾病的验前概率
Step 1 (ask question): Formulate an answerable question
• Problem
• Indicator (intervention, test, etc)
• Comparator • Outcome(s)
提出临床问题: ask
临床问题的组成PICO
Patient/ Population 慢性肾衰竭终末期 尿毒症 Intervention/ Exposure Comparison Outcome 能否改善病人的 生存质量和生存率 保护肾功能 降低血压 降低尿蛋白 预防复发
• 循证医学：
– 可得到的最佳研究证据为依据（往往是公认 的判断指标） – 对多种治疗选择进行分析比较 – 病人参与治疗的选择
循证医学的目的是解决临床问题
• 发病与危险因素→认识与预防疾病 • 疾病的早期诊断→提高诊断的准确性 • 疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措 施 • 疾病预后的判断→改善预后，提高生存 质量 • 合理用药和促进卫生管理及决策科学化
• 心律失常抑制试验（cardiac arrhythmia suppression trial, CAST试验）的结果充分 证明了循证医学原则的重要性。 • CAST试验的结果以充分的证据否定了当 时的共识和推论，从根本上改变了对冠 心病患者室性心律失常的处理对策。氟 卡胺、莫雷西嗪这类抗心律失常药不宜 用于冠心病患者，已成为今天的共识。
• 1979年他说道：“我们没有组织由专家 定期地对所有相关的随机对照试验进行 评估和总结，这是我们职业上最大的失 误”。 • 他提出全世界的研究者与临床医师应该 联合起来，各专业的专家系统地总结所 有质量好的临床试验(RCTS), 即系统综述
• 疾病的验前概率
Step 1 (ask question): Formulate an answerable question
• Problem
• Indicator (intervention, test, etc)
• Comparator • Outcome(s)
提出临床问题: ask
临床问题的组成PICO
Patient/ Population 慢性肾衰竭终末期 尿毒症 Intervention/ Exposure Comparison Outcome 能否改善病人的 生存质量和生存率 保护肾功能 降低血压 降低尿蛋白 预防复发
• 循证医学：
– 可得到的最佳研究证据为依据（往往是公认 的判断指标） – 对多种治疗选择进行分析比较 – 病人参与治疗的选择
循证医学的目的是解决临床问题
• 发病与危险因素→认识与预防疾病 • 疾病的早期诊断→提高诊断的准确性 • 疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措 施 • 疾病预后的判断→改善预后，提高生存 质量 • 合理用药和促进卫生管理及决策科学化
• 心律失常抑制试验（cardiac arrhythmia suppression trial, CAST试验）的结果充分 证明了循证医学原则的重要性。 • CAST试验的结果以充分的证据否定了当 时的共识和推论，从根本上改变了对冠 心病患者室性心律失常的处理对策。氟 卡胺、莫雷西嗪这类抗心律失常药不宜 用于冠心病患者，已成为今天的共识。
• 1979年他说道：“我们没有组织由专家 定期地对所有相关的随机对照试验进行 评估和总结，这是我们职业上最大的失 误”。 • 他提出全世界的研究者与临床医师应该 联合起来，各专业的专家系统地总结所 有质量好的临床试验(RCTS), 即系统综述
循证医学PPT课件
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•国际Cochrane协作网
Cochrane图书馆
/index.php
•原始研究的证据分级标准
• 1995年以后 国际上其它著名的医学期刊，如 《British Medical Journal》、 《The New Eng1and Journal of Medicine 》、 《The Lancet》等纷纷发表有关EBM的述评及评论， 并在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮。
课程成绩
• 平时分：30% 点名：10%（不是每次课都点名，抽样 点名，临时决定）。 作业20%：1-2次作业。 • 考试：70%
循证医学的产生和发展 循证医学的定义和特点 实践循证医学的基本条件 循证实践的步骤和方法
学习和实践循证医学的困难
• 1980年中期以前，临床医学累积了几十万 个关于医学干预效果评价的随机对照临床 试验。系统总结这些证据迫在眉睫：meta 分析方法崭露头角。 • 1989年一项震惊医学界的研究显示：在产 科使用的226种方法中，20%是有效的， 30%有害或可疑，50%缺乏随机对照试验 证据支持。
临床医生 最新的医学 研究成果 （寻求新证据） （科学决策） （生病就医）
最佳证据
患者
既往医学 研究成果
最佳诊疗效果 循证医学实践示意图
循证医学的产生和发展 循证医学的定义和特点 实践循证医学的基本条件 循证实践的步骤和方法
学习和实践循证医学的困难
实践循证医学的基本条件
•1.政府的需要、支持和宏观指导是实践循证 医学的前提。 •2.高质量的研究证据、高素质的医生和患者的参 与是实践循证医学的关键。 •3.必要的硬件条件。 •4.明确目的，准确定位，学以致用，持之以恒是 实践循证医学的原动力。
加强循证医学实践,提高临床医疗水平
中 华医学杂志２０ 年５ ０６ 月９日 ６ 第８ 卷第１ 期 Ｎｄ Ｊ ｎ， ９２０， ６ Ｎ． ７ ａ Ｍｄ ｈ ａＭｙ ０６Ｖｌ ｏ１ ｅ Ｃｉ ａ ， ｏ８， ７
・１ ５ ・ １３
． 评 ・ 述
加强循证医学实践， 提高临床医疗水平
王吉耀
循证医学的中心理念是医生在处理临床问题时 应该将当前最佳的研究证据与自己的临床经验结合 起来， 根据病人的需求， 在诊断、 预后和治疗等方面 作出最佳决策。循证医学强调临床医师应在仔细采 集病史和体格检查的基础上， 根据临床实践中需要 解决的问题， 进行有效的文献检索， 并对其进行评 价， 找到最适宜和有力的证据， 通过严谨的判断， 将 最适宜的诊断方法、 最精确的预后估计及最安全有 效的治疗方法用于对每个具体病人的服务。 那么， 循证医学实践与我们常规的临床实践有 什么区 又有什么优点呢？众所周知， 别、 常规的临床 实践是以经验医学为主， 即根据医师的经验、 直觉或
之， 循证医学的实践鼓励和促进临床医师将科学性
强、 有效的证据与他们的临床经验及病人需求结合 起来， 作出正确的判断， 使临床医师能将获得的证据
用于实 提高 践， 他们的医 疗水平［。目 ［ ３ 前许多医 ｌ 师
还不习惯于碰到临床问题， 马上去找证据， 或根据临 床实践指南去做， 还是按 自己过去的经验。随着英 语和计算机的普及以及循证临床实践指南的不断更 新， 相信有更多的医师按循证医学模式对诊疗作出 决策。此时， 更重要的问题是不要教条， 不要将“ 证 据” 生搬硬套， 需要结合临床经验， 正确判断， 结合 病人意愿和情况以及当时、 地所能得到的资源， 当 运 用“ 证据” 真正解决病人的问题， 这样做不仅可以提 高我们的医疗水平， 还可以降低医疗费用、 改善医患 关系， 从而获得较佳的经济和社会效益。
・１ ５ ・ １３
． 评 ・ 述
加强循证医学实践， 提高临床医疗水平
王吉耀
循证医学的中心理念是医生在处理临床问题时 应该将当前最佳的研究证据与自己的临床经验结合 起来， 根据病人的需求， 在诊断、 预后和治疗等方面 作出最佳决策。循证医学强调临床医师应在仔细采 集病史和体格检查的基础上， 根据临床实践中需要 解决的问题， 进行有效的文献检索， 并对其进行评 价， 找到最适宜和有力的证据， 通过严谨的判断， 将 最适宜的诊断方法、 最精确的预后估计及最安全有 效的治疗方法用于对每个具体病人的服务。 那么， 循证医学实践与我们常规的临床实践有 什么区 又有什么优点呢？众所周知， 别、 常规的临床 实践是以经验医学为主， 即根据医师的经验、 直觉或
之， 循证医学的实践鼓励和促进临床医师将科学性
强、 有效的证据与他们的临床经验及病人需求结合 起来， 作出正确的判断， 使临床医师能将获得的证据
用于实 提高 践， 他们的医 疗水平［。目 ［ ３ 前许多医 ｌ 师
还不习惯于碰到临床问题， 马上去找证据， 或根据临 床实践指南去做， 还是按 自己过去的经验。随着英 语和计算机的普及以及循证临床实践指南的不断更 新， 相信有更多的医师按循证医学模式对诊疗作出 决策。此时， 更重要的问题是不要教条， 不要将“ 证 据” 生搬硬套， 需要结合临床经验， 正确判断， 结合 病人意愿和情况以及当时、 地所能得到的资源， 当 运 用“ 证据” 真正解决病人的问题， 这样做不仅可以提 高我们的医疗水平， 还可以降低医疗费用、 改善医患 关系， 从而获得较佳的经济和社会效益。
循证医学和信息检索
医学PPT
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最佳临床决策＝临床经验＋最佳证据
• 忽视临床经验，最佳 • 缺乏最好、最新的外
的科研证据也可能被
部临床证据，临床医
误用、错用。
生可能采用过时的、
• 最好的临床证据在用 于每一个具体病人时， 必须因人而异，要结
陈旧的方法进行决策， 结果是给病人造成损 害。
合临床资料进行取舍。
医学PPT
医学PPT
13
实施循证医学应具备的基本技能
（1）能提出问题; （2）能用计算机检索文献; （3）能解释证据，特别是对证据的研究方法进
行评价，批判性地阅读文献; （4）定量推理技能（统计学知识）; （5）能作临床决策分析。
医学PPT
14
循证医学证据的分类
按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可 靠性依此降低)：
医学PPT
9
网址:
医学PPT
10
中国Cochrane中心
• 1997年成立，1999年国际Cochrane协作网 批准成为全球第13个参加国之一。 13个参加国：英国、 荷兰、法国 、意大 利 、挪威 、加拿大 、澳大利亚 、巴西 、 南非 、西班牙 、德国 、美国、中国
19
循证医学实践的作用
• 临床实践模式的变革：
由传统的经验医学模式---循证医学模式。
• 新的医学教育模式（PBL）的推广应用
PBL以问题为导向学习法（problem-based learning, PBL）就是拟定一个真实或虚构的情境， 让学生自己去发掘里面的问题，共同讨论之后， 再分头去查询数据，一起解决问题，并自己设订 学习目标，从解决问题的过程中，达到学习目的。
1993年，成立了国际Cochrane协作网 1996年，国际著名内科学家David L. Sackett明
循证医学与临床实践ppt课件
C u m S u r v iv a l
1. 0
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GROUP
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TIME
结果是否有助于处理我的病人
1. 结果能否用于自己的病人
－检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近， 应用结果的把握就越大
2. 是否考虑到临床上所有的重要结果 3. 治疗的利与弊
实践EBM的步骤(一)
1. 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 2. 收集有关问题的资料； 3. 评价资料的准确性和有用性； 4. 在临床上应用这些有用的结果。
临
床
上
要
解 决
➢如何正确解释从病史、体检得到的资料?
的
问 题
➢如何确定疾病的原因?
➢如何选择、决定诊断试验?
➢如何估计病人可能产生的并发症?
临床研究评价－临床流行病学
－设计、测量与评价方法(DME)
• 减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研 究结果：
• 严格的临床科研设计方法； • 采用合适的统计学方法。
一、不同临床问题需要不同的研究设计
临床问题
最佳的研究设计
疗效评价
RCT
治疗的不良反应
RCT
诊断或筛查试验
与金标准进行盲法比较
预后评价
a+c b+d
a+b+c+d
灵敏度=a/a+c
阳性预测值=a/a+b
特异度=d/b+d
阴性预测值=d/c+d
准确度=a+d/a+b+c+d