工程设计申请表
工程申请书表格
一、基本信息1. 申请单位名称：2. 申请人姓名：3. 联系电话：4. 电子邮箱：5. 申请日期：二、工程概况1. 工程名称：2. 工程地点：3. 工程性质：4. 工程规模：5. 工程投资估算：6. 工程建设周期：7. 工程建设内容：三、项目背景及必要性1. 项目背景：2. 项目必要性：3. 项目对当地经济、社会、环境的影响：四、工程可行性分析1. 技术可行性：- 技术方案概述- 技术先进性- 技术可靠性- 技术经济性2. 经济可行性：- 投资估算- 资金筹措方案 - 财务评价- 投资回报率3. 社会可行性：- 社会影响分析 - 社会效益分析 - 社会风险分析4. 环境可行性：- 环境影响评价 - 环境保护措施 - 环境治理方案五、工程组织与管理1. 组织机构：- 项目管理机构 - 项目管理职责 - 项目管理人员2. 管理制度：- 项目管理制度 - 质量管理- 安全管理- 进度管理3. 监理单位：- 监理单位资质- 监理单位职责- 监理单位人员六、工程进度计划1. 工程总进度计划：- 各阶段进度安排- 关键线路2. 各专业工程进度计划：- 土建工程进度计划- 安装工程进度计划- 装修工程进度计划七、工程预算及资金使用计划1. 工程预算：- 主要设备材料预算- 人工费预算- 其他费用预算2. 资金使用计划：- 资金筹措方案- 资金使用进度计划八、工程风险及应对措施1. 技术风险：- 技术风险分析- 技术风险应对措施2. 经济风险：- 经济风险分析- 经济风险应对措施3. 社会风险：- 社会风险分析- 社会风险应对措施4. 环境风险：- 环境风险分析- 环境风险应对措施九、附件1. 项目可行性研究报告2. 项目相关法律法规文件3. 项目设计文件4. 项目施工方案5. 项目招标文件6. 其他相关资料十、申请人承诺1. 本申请书内容真实、准确、完整。
2. 申请人将严格按照国家法律法规和相关政策执行项目。
特殊建设工程消防设计审查申请表
附件：特殊建设工程消防设计审查申请表工程名称：（印章）申请日期：年月日（背面有正文）特殊建设工程情形：（一）总建筑面积大于二万平方米的体育场馆、会堂，公共展览馆、博物馆的展示厅；（二）总建筑面积大于一万五千平方米的民用机场航站楼、客运车站候车室、客运码头候船厅；（三）总建筑面积大于一万平方米的宾ZB土建设计室馆、饭店、商场、市场；（四）总建筑面积大于二千五v加shejiyuan8百平方米的影剧院，公共图书馆的阅览室，营业性室内健身、休闲场馆，医院的门诊楼，大学的教学楼、图书馆、食堂，劳动密集型企业的生产加工车间，寺庙、教堂；（五）总建筑面积大于一千平方米的托儿所、幼儿园的儿童用房，儿童游乐厅等室内儿童活动场所，养老院、福利院，医院、疗养院的病房楼，中小学校的教学楼、图书馆、食堂，学校的集体宿舍，劳动密集型企业的员工集体宿舍；（六）总建筑面积大于五百平方米的歌舞厅、录像厅、放映厅、卡拉ＯＫ厅、夜总会、游艺厅、桑拿浴室、网吧、酒吧，具有娱乐功能的餐馆、茶馆、咖啡厅；（七）国家工程建设消防技术标准规定的一类高层住宅建筑；（八）城市轨道交通、隧道工程，大型发电、变配电工程；（九）生产、储存、装卸易燃易爆危险物品的工厂、仓库和专用车站、码头，易燃易爆气体和液体的充装站、供应站、调压站；（十）国家机关办公楼、电力调度楼、电信楼、邮政楼、防灾指挥调度楼、广播电视楼、档案楼；（十一）设有本条第一项至第六项所列情形的建设工程；（十二）本条第十项、第十一项规定以外的单体建筑面积大于四万平方米或者建筑高度超过五十米的公共建筑。
填表说明1.填表前，建设单位、设计单位、施工单位、监理单位、建设工程消防技术服务机构应仔细阅读《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》及《建设工程质量管理条例》《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》等有关规定。
2.填表单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，并承担相应的法律后果。
工程设计资质申请表(新标准资质样本)
工程设计资质申请表申报企业： XXXX工程设计有限公司（公章）填报日期： XXXX年4月18日填表须知一、《工程设计资质申请表》系申请工程设计[包括综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计]资质核定、升级、增项、延续等的专用表格。
二、本表要求用计算机打印，格式规范，不得涂改。
三、申请企业在申请工程设计[包括综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计]资质时需提交本表，并须提交相应附件材料，所需提交材料内容和份数按住房城乡建设部有关文件规定办理。
为便于档案管理，申请单位所提交的申请表必须和标准申请表的规格一致，纸张应为A4纸。
申请表应与附件材料分开，其他要求提交的材料统一收集在附件材料中。
附件材料要列出详细目录及页码范围，以便于查询。
四、申请企业应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明。
各页如纸张不够，可加附页。
五、申请企业填报材料必须真实，审查部门所做结论必须客观、明确，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。
六、申请工程设计行业、专业（含事务所）、专项资质的企业填写一、二、三、四、五、六、十、十一表。
申请工程设计综合资质的企业填写一、二、三、六、七、八、九、十、十一表。
初审部门审查意见表企业名称XXXX工程设计有限公司此次申请内容现有资质等级范围核定□升级□增项□延续□其他√指标类别序号考核指标审查标准审查认定值达标情况综合指标1 注册资本2 机构章程------ ------3 资质证书------ ------4 办公场所或房屋租赁合同------ ------5 其他（改制证明、设备等）人员指标6 主要技术负责人或总工程师7 主要专业技术人员8设计综合资质要求的专业人数初级以上职称人数500注册和高工人数200注册人数及专业数量40（5个）业绩指标9 工程业绩诚信记录1串通投标、弄虚作假、发生重大质量安全事故2 违反国家工程建设强制性标准3 超越资质等级承揽业务4 其他违反法律、法规行为核验原件与复印件是否一致：是□否□核验人签字：（此栏内应填写明确意见）负责人（签字）：初审部门（盖章）：年月日注：1、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。
特殊建设工程消防设计审查申请表
特殊建设工程消防设计审查申请表建设单位特殊建设工程消防设计审查申请表工程名称：（印章）申请日期：年月日联系人类别联系电话工程地址建设工程规划许可证号（依法需办理的）临时性建筑总建筑面积（m2）特殊建设工程情形（详见背面）单位类别建设单位设计单位审查机构（如有）工程投资额（万元）单位名称法定代表人项目负责人联系电话（移动电话和座机）资质等级（身份证号）层数建筑高建筑长占地面积（m）2建筑面积（m2）地上地下消防设计图纸技术建筑名称（可加行）结构类型耐火等级地上地下度（m）度（m）装修部位装修面积（m2）使用性质材料类别保温部位装饰装修□改变用途顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他装修所在层数原有用途A□B1□B2保温所在层数保温材料建筑保温消防设施及其他室内消火栓系统□室外消火栓系统□火灾自动报警系统□自动喷水灭火系统气体灭火系统□泡沫灭火系统□防烟排烟系统□其他灭火系统疏散指示标志□消防电梯□灭火器□消防应急照明工程简要说明特殊建设工程情形：一）总建筑面积大于二万平方米的体育场馆、会堂，公共展览馆、博物馆的展示厅；二）总建筑面积大于一万五千平方米的民用机场航站楼、客运车站候车室、客运码头候船厅；三）总建筑面积大于一万平方米的宾馆、饭店、商场、市场；四）总建筑面积大于二千五百平方米的影剧院，公共图书馆的阅览室，营业性室内健身、休闲场馆，医院的门诊楼，大学的教学楼、图书馆、食堂，劳动密集型企业的生产加工车间，寺庙、教堂；五）总建筑面积大于一千平方米的托儿所、幼儿园的儿童用房，儿童游乐厅等室内儿童活动场所，养老院、福利院，医院、疗养院的病房楼，中小学校的教学楼、图书馆、食堂，学校的集体宿舍，劳动密集型企业的员工集体宿舍；六）总建筑面积大于五百平方米的歌舞厅、录像厅、放映厅、卡拉ＯＫ厅、夜总会、XXX、桑拿浴室、网吧、酒吧，具有娱乐功能的餐馆、茶馆、咖啡厅；七）国家工程建设消防技术标准规定的一类高层住宅建筑；八、涉及城市轨道交通、隧道工程，大型发电、变配电工程。
工程设计施工资质申请表填写说明
---------------------工程设计施工资质申请表填写说明一、封面1．企业名称：按工商营业执照内容填写全称，并加盖企业公章。
2．填表日期：按本表报送时间填写。
二、企业法定代表人声明请企业法定代表人签名并加盖企业公章。
三、企业基本情况1．企业名称：按工商营业执照内容填写全称。
2．企业注册地址：按工商营业执照内容填写。
3．企业详细地址：填写本企业经营常驻地的地址，用全称或规范简称填写。
4．营业执照注册号：按工商营业执照的内容填写。
5．企业类型：或称经济性质，按工商营业执照内容填写。
6．成立时间：按工商营业执照内容填写。
7．联系电话：填写本企业经营常驻地行政办公室电话号码。
8．传真：填写本企业经营常驻地的传真号码。
9．企业网址：按本企业在互联网上注册的网络地址全称填写。
10．电子邮箱：按本企业在互联网上注册的常用电子邮箱全称填写。
11．法定代表人：按工商营业执照内容填写。
四、发生重大质量安全事故指在工程建设过程中由于责任过失造成工程倒塌或报废、机械设备毁坏和安全设施失当造成人身伤亡或者重大经济损失的事故。
按本企业报告期内的实际情况填写。
重大事故分为一、二、三、四级四个等级。
一级事故是指死亡三十人以上；或直接经济损失三百万元以上的事故。
二级事故是指死亡十人以上，二十九人以下；或直接经济损失一百万元以上，不满三百万元的事故。
三级事故是指死亡三人以上，九人以下；或者重伤二十人以上；或直接经济损失三十万元以上，不满一百万元的事故。
四级事故是指死亡二人以下；或重伤三人以上，十九人以下；或直接经济损失十万元以上，不满三十万元的事故。
五、企业从业人员状况1．从业人员人数：按本企业报告期内统计报表期末人数填写。
2．离退休人员：指本企业报告期内离退休的职工总人数。
3．聘用退休技术人员：按已经评（聘）了专业技术职称（务），并已办理了正式退休手续，与本企业签订劳动合同且合同聘用期一年以上的人员的人数填写。
---------------------4．项目经理：按本企业报告期内已取得由建设行政主管部门或授权部门颁发的《项目经理资质证书》的人数填写。
建设工程方案申请表
建设工程方案申请表申请单位：_______________项目名称：________________项目负责人：_______________联系电话：_______________申请日期：_______________一、项目背景（1）项目的必要性和重要性简要描述项目的背景和重要性，包括项目的需求背景、目标和意义。
（2）项目的现状分析对当前项目所处的环境、地理位置、社会经济情况等进行分析，说明项目发展的机遇和挑战。
二、项目概况（1）项目规划描述项目的整体规划，包括项目的基本信息、用地情况、建筑规模、预算等。
（2）项目建设内容详细说明项目的建设内容、技术方案、工程设计等，包括项目的主要功能、用途、标准等。
（3）项目进度计划列出项目的进度计划，包括项目的前期准备工作、主要建设阶段、验收和交付时间等。
三、项目建设方案（1）技术方案描述项目的建设技术、工艺流程、设备选型等，说明项目的技术方案的可行性、先进性和适用性。
（2）环保方案说明项目对环境的影响和保护措施，包括环境影响评价、环保设施建设等。
（3）安全方案描述项目建设过程中的安全管理、施工安全措施、应急预案等，保障施工过程中的安全。
（4）质量管理方案说明项目的质量管理体系、质量监管措施、质量保证措施等。
四、项目投资估算（1）总投资估算列出项目的总投资估算表，包括建设投资、软硬件设备投资、预留资金等。
（2）资金筹措方案说明项目的资金筹措计划，包括资金来源、融资渠道、财政支持等。
五、项目效益评估（1）社会效益描述项目建成后对社会的影响，包括经济效益、社会效益、环境效益等。
（2）经济效益进行项目的经济效益分析，包括投资收益率、静态投资收益率、动态投资收益率等。
六、申请提交材料（1）申请表（2）项目建议书（3）项目可行性研究报告（4）环境影响评价报告（5）安全及质量管理手册（6）相关资质证明七、其他事项申请单位承诺所填写的内容真实有效，如有不实内容，愿意承担相应的法律责任。
公路工程设计变更申请表
公路工程设计变更申请表
一、项目概况
1、项目名称：XXX公路工程
2、项目投资内容及规模：
（1）投资性质：经营性投资
（2）建设内容：XXX公路工程
（3）项目规模：XXX公里
二、变更原因
本次变更的原因是由于XXX的变化，使得原本计划的XXX公路工程走
到了一个新的发展节点上，必须加以调整。
三、变更项目
1、建设规模：本次变更修订的XXX公路工程总路线规模为XXX公里，其中：
（1）基础设施建设：XXX公里。
（2）施工内容：XXX公里。
2、设计内容：本次变更的XXX公路工程的设计内容如下：
（1）路基：包括XXX路基设计、路基开挖、复测计算、砖石路基施
工等。
（2）路面：包括XXX路面设计、基层处理、黄土湿润、基层及路面
施工等。
（3）桥梁：XXX桥梁设计、桥梁构造施工等。
（4）路灯：XXX路灯设计、安装施工等。
3、安全措施：本次变更的安全措施包括：
（1）工程控制：现场实施安全检查，建立新的施工现场检查制度，加强施工现场管理；
（2）施工安全：落实安全生产责任，加强对施工员工的安全培训；
（3）设备安全：实施设备安全管理，定期安全检修；
（4）用料安全：建立物料。
工程方案申请表
工程方案申请表申请单位：XXX工程设计有限公司申请人：XXX联系电话：XXX申请时间：XXXX年XX月XX日申请项目名称：XXX工程设计方案申请项目简介：本项目旨在针对XXXXX进行工程设计方案，并提出解决方案，实现项目的可行性和可持续性。
项目涉及到XXXXX等方面，希望通过该方案的申请，能够给予我单位在工程设计方面的发展提供更好的机会。
申请项目的正式内容：1. 项目背景：（1）对项目背景的说明：简述项目的背景，包括项目的起因、发展历程、项目的意义和重要性等。
（2）项目的理论基础：对项目理论基础的说明，包括项目所涉及的理论知识、前沿技术等内容。
2. 项目目标：项目的总体目标是什么，如何实现预期目标。
具体目标包括：（1）技术目标：如何通过技术手段实现项目的目标。
（2）经济目标：项目的投资回报率，收益率等经济效益目标。
（3）社会效益目标：项目实施后的社会影响，对环境的影响等社会效益目标。
3. 项目任务：（1）项目的具体任务分解，包括项目的各个阶段的任务分工。
（2）项目实施计划：项目的实施计划包括项目实施的时间节点、项目实施的方法、实施中可能出现的问题及解决方案。
4. 项目预算：项目的总预算，及具体的费用分配计划。
包括项目前期调研费用、设计费用、施工费用、项目管理费用等。
5. 项目成果：项目成果和效益体现。
包括项目实施后的预期成果，包括技术创新、经济效益、社会效益等。
6. 项目可行性分析：项目的技术可行性及经济可行性分析。
包括项目所采用的技术方案在技术上是否可行，项目的投资回报率、收益率等经济效益是否可行。
7. 申请说明：根据以上内容请说明：（1）本项目的技术创新之处。
（2）本项目的社会效益。
（3）本项目对我单位的发展和建设意义。
（4）本项目的成果实现可能性。
审核意见：项目审批部门：审核人签字：审核日期：备注：。
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工程设计资质申请表申报企业： XXXXXXXXXXXXXXX（公章）填报日期： XXXX年XX月XX日填表须知一、《工程设计资质申请表》系申请工程设计[包括综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计]资质核定、升级、增项、延续等的专用表格。
二、本表要求用计算机打印，格式规范，不得涂改。
三、申请企业在申请工程设计[包括综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计]资质时需提交本表，并须提交相应附件材料，所需提交材料内容和份数按住房城乡建设部有关文件规定办理。
为便于档案管理，申请单位所提交的申请表必须和标准申请表的规格一致，纸张应为A4纸。
申请表应与附件材料分开，其他要求提交的材料统一收集在附件材料中。
附件材料要列出详细目录及页码范围，以便于查询。
四、申请企业应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明。
各页如纸张不够，可加附页。
五、申请企业填报材料必须真实，审查部门所做结论必须客观、明确，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。
六、申请工程设计行业、专业（含事务所）、专项资质的企业填写一、二、三、四、五、六、十、十一表。
申请工程设计综合资质的企业填写一、二、三、六、七、八、九、十、十一表。
初审部门审查意见表企业名称此次申请内容现有资质等级范围核定□升级□增项□延续□其他□指标类别序号考核指标审查标准审查认定值达标情况综合指标1 注册资本2 机构章程------ ------3 资质证书------ ------4 办公场所或房屋租赁合同------ ------5 其他（改制证明、设备等）人员指标6 主要技术负责人或总工程师7 主要专业技术人员8设计综合资质要求的专业人数初级以上职称人数500注册和高工人数200注册人数及专业数量40（5个）业绩指标9 工程业绩诚信记录1串通投标、弄虚作假、发生重大质量安全事故2 违反国家工程建设强制性标准3 超越资质等级承揽业务4 其他违反法律、法规行为核验原件与复印件是否一致：是□否□核验人签字：（此栏内应填写明确意见）负责人（签字）：初审部门（盖章）：年月日注：1、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。
2、本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报住房城乡建设部，由初审部门在有效期内保管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报住房城乡建设部审查。
3、有关专业部门自接到住房城乡建设部资质材料至初审完毕并送达住房城乡建设部时间为20日，逾期住房城乡建设部将视为同意。
企业法定代表人声明本人郑重声明：本企业此次填报的《工程设计企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。
我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。
企业法定代表人：（签名）（公章）年月日申请情况现有资质及承接业务范围此次申请内容新申请□核定□升级□增项□延续□其他□设计资质类别及等级□综合资质：□行业资质：□专业资质：□专项资质：□事务所资质：法定代表人（签名）公章一、企业基本情况企业名称法定代表人职务总工程师学历职称工程设计工龄所学专业执业资格通讯地址邮政编码电话企业上级主管隶属关系（国资委、地方、其他）最早成立时间营业执照注册号企业类型工商注册时间资质证书编号注册资本（万元）60岁及以下从事工程设计专业技术人员情况人员总数：人其中：1、高级专业技术职称：人2、中级专业技术职称：人3、初级专业技术职称：人从事工程设计主要专业技术人员情况注册人员总数：人非注册人员总数：人从事工程项目管理注册人员情况注册建造师：人注册监理工程师：人注：本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写。
二、企业主要技术负责人情况一览表姓名性别年龄学历职称所学专业执业资格工程设计工龄身份证号负责行业注：1.本表中的人员为与所申请行业资质相关的人员, 与所申请行业资质无关的人员可不必填写。
三、从事工程设计注册人员情况一览表序号姓名年龄从事专业注册专业及等级执业注册证书号（执业印章号）是否离退休身份证号码备注注: 1.本表中的注册人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。
2.本表按注册建筑师、注册结构工程师、注册造价师、其他设计注册工程师的顺序填写。
四、从事工程设计非注册人员情况一览表（主导专业）序号姓名性别年龄职称学历所学专业所在专业技术岗位工程设计工龄身份证号码备注一X X行业（一）XXXX工程（二）XXXX工程（三）XXXX工程二XX行业注：1.申请工程设计综合资质的企业不需填写此表。
2.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员, 与所申请资质等级无关的人员可不必填写。
3.本表中人员需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”。
四、从事工程设计非注册人员情况一览表（非主导专业）序号姓名性别年龄职称学历所学专业所在专业技术岗位工程设计工龄身份证号码备注一X X行业（一）XXXX工程（二）XXXX工程序号姓名性别年龄职称学历所学专业所在专业技术岗位工程设计工龄身份证号码备注（三）XXXX工程二XX行业注：1.申请工工程设计综合资质的企业不需填写此表。
2.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员, 与所申请资质等级无关的人员可不必填写。
五、工程设计非注册人员业绩一览表（主导专业）序号姓名项目名称项目规模及技术指标起止时间本人在工程设计中所起作用完成项目的工程设计企业及资质等级工程项目所在省（市）完成工程项目设计企业所属省（市）大型业绩中型业绩小型业绩六、企业业绩序号工程设计类型工程设计项目名称项目规模复杂程度项目技术指标工程项目所在省、市工作始末时间建成时间备注一XX行业工程设计二XX行业工程设计三XX行业工程设计注：1、工程设计资质标准中对企业业绩有考核指标要求的需填写此表。
2、本表中企业工程设计业绩需提供业绩证明，包括：工程设计合同主要页的复印件；建设单位（业主）出具的工程竣工、移交、试运行证明文件，或工程竣工验收文件的复印件。
七、从事工程项目管理注册人员情况一览表序号姓名年龄注册专业注册类别及等级执业印章号或注册证书号是否离退休身份证号码备注序号姓名年龄注册专业注册类别及等级执业印章号或注册证书号是否离退休身份证号码备注注：1.申请工程设计综合资质的企业需填写此表。
2.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员, 与所申请资质等级无关的人员可不必填写。
八、从事工程设计专业技术人员情况一览表序号姓名性别年龄职称/注册专业执业注册证书号（执业印章号）所学专业身份证号码备注注：1.本表中的人员为与申请工程设计综合资质相关的人员, 与工程设计综合资质无关的人员可不必填写。
2.本表中注册人员需提供加盖执业印章的注册证书及身份证明复印件，其他人员需提供专业技术职称证书及身份证明复印件。
3.本表中人员按注册人员、教授级高级工程师、高级工程师、工程师、助理工程师的的顺序填写。
九、业务成果序号获奖项目名称或编制工程建设标准、规范、拥有工程设计专利、专有技术、工艺包名称获奖类型及等级或编制工程建设标准、规范、拥有工程设计专利、专有技术、工艺包等级获奖、专利批准时间或编制标准、规范完成时间颁奖单位、工程建设标准、规范委托单位或专利、专有技术、工艺包批准或认定、认可单位备注一、专利、专有技术、工艺包（软件包）二、获奖情况三、主编、参编国家、行业工程建设标准、规范注：申请工程设计综合资质的企业需填写此表。
十、技术装备概况序号技术装备名称型号规格数量主要性能备注序号技术装备名称型号规格数量主要性能备注十一、企业简历企业名称变化：企业资质变化：专业技术人员基本情况及业绩表单位名称：（盖章）填表日期：姓名性别出生年月身份证号学历所学专业所在专业技术岗位技术职称毕业院校及毕业时间工作简历起止时间工作单位所在专业技术岗位证明人及电话本人完成主要设计项目概况序号项目名称项目规模及技术指标起止时间本人在工程设计中所起作用完成项目的工程设计单位及资质等级证明人及电话本人承诺以上填写内容真实有效。
我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。
本人签字：注：申报单位必须对此材料真实性负责。