定点医疗机构医保医师管理办法_制度办法

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定点医疗机构医保医师管理办法

定点医疗机构医保医师管理办法一、背景我国医疗保障制度不断完善。

为了更有效地控制医疗费用，并提高医疗服务质量，将医疗资源更加合理地分配，顺应当前医疗保障发展的趋势，国家颁布了《定点医疗机构医保医师管理办法》。

该办法从医保医师的资格条件、评价标准、服务内容、管理责任等方面进行规定，为医保医师的工作提供了明确的指引。

二、医保医师的资格条件医保医师一般是指在定点医疗机构中为医保患者提供医疗服务的医师。

根据《定点医疗机构医保医师管理办法》，医保医师应具备以下资格条件：1.具备相关的医学专业学士学位或者以上学历；2.取得中华人民共和国执业医师证书；3.参加医保定点单位的培训并合格；4.具备良好的医德医风和服务意识；5.没有严重的违法记录。

三、医保医师的评价标准为了提高医保服务质量和效益，定点医疗机构应对医保医师进行定期的绩效考核和评价。

医保医师的评价标准一般应包括以下内容：1.医疗技术水平；2.服务态度和沟通能力；3.医学伦理和职业道德；4.工作责任心和效率；5.与医疗机构管理协调能力。

四、医保医师的服务内容医保医师的服务内容应以患者的健康需求为中心，充分发挥医疗技术的优势，协助医保患者合理使用医疗资源，提高医疗服务质量。

医保服务内容应包括：1.为医保患者提供符合专业标准的规范化医疗服务；2.根据患者病情及时制定医疗方案和诊疗计划；3.提供咨询和辅导服务，帮助患者了解医疗知识和诊疗过程；4.协助医保患者全面掌握病情信息，合理运用医保政策；5.提高医保服务效率，缩短医保患者的诊疗周期。

五、管理责任医保医师的管理责任是保障医疗服务质量和有效控制医疗费用的前提，其管理责任应包括以下内容：1.定期参加医疗机构和医保部门组织的医保业务培训和考核；2.严格按照定点医疗机构的管理规章制度，开展医保服务；3.遵守医德医风和职业道德规范，保证医疗服务质量；4.配合医疗机构开展工作，保证医疗服务体系的顺畅运行；5.在规定范围内合理使用医疗资源，降低医疗费用开支。

定点医疗机构医保医师管理办法-制度办法

定点医疗机构医保医师管理办法_制度办法为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。

（二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、卡相符，防止冒名就医、住院等现象。

（三）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。

（四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不诱导过度医疗。

（五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿、拒收病人，严格入出院标准，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。

（七）认真审核参保人员就诊记录避免重复开药、重复检查，严格执行门诊、住院带药相关规定。

（八）能够协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病、门诊大病评审等工作。

朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法

朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法一、总则该管理办法旨在规范朝阳区基本医疗保险定点医疗机构中的医保服务医师的管理，提高医疗服务质量，保障医疗保险参保人员的权益。

二、医保服务医师的资格要求1.医保服务医师应具备相关专业的医学本科以上学历；2.医保服务医师应具备相关执业证书，并注册在朝阳区医师管理机构；3.医保服务医师应具备一定的临床经验和医疗技能，并通过相关评估考试，取得相应的资质认证。

三、医保服务医师的责任和职责1.医保服务医师应按照医保服务管理要求，提供符合医疗保险政策规定的医疗服务；2.医保服务医师应积极参与医疗保险后付费结算工作，及时向医保机构提供相关医疗信息；3.医保服务医师应配合医保机构的检查和审核工作，提供必要的协助和配合；4.医保服务医师应定期参加相关培训和学术交流活动，提高自身医疗技能和专业水平。

四、医保服务医师的结果评价和激励机制1.医保服务医师的医疗服务质量将进行定期评价，评价结果将作为医保服务医师绩效考核和激励的参考依据；2.医保服务医师在医疗服务质量和效率方面表现优秀的，将予以适当的奖励和荣誉，包括但不限于绩效奖金、荣誉称号等。

附件：1.医保服务医师资格认证申请表格2.医保服务医师绩效考核指标法律名词及注释：1.医疗保险：指由国家或地方设立和管理的医疗保障制度，通过向参保人员提供医疗费用预付、后付或补助等方式，保障参保人员在医疗服务过程中的医疗费用支付能力。

2.定点医疗机构：根据医疗保险政策规定，由医疗保险机构认定的符合一定条件的医疗机构，为医保参保人员提供医疗服务。

3.执业证书：指医师注册执业证书，即由相关医师管理机构颁发，证明医师具备从事医疗行业工作的合法资格。

定点医疗机构医保医师管理办法范本

定点医疗机构医保医师管理办法范本第一章总则第二条本管理办法适用于所有定点医疗机构医保医师的管理，包括定点医疗机构内设的医保科室及其医师、诊所的医保医师等。

第三条定点医疗机构应设立医保科室或医保管理机构，负责人员应向医院行政管理部门和医保部门报备，并依法履行医疗保障工作相关职责。

第四条定点医疗机构医保医师应具备相应的医学知识和技能，具备医学执业资格证书，并接受医保部门的培训和考核。

第五条定点医疗机构医保医师应遵守医德、医风，履行执业责任，依法规范医疗行为，不得从事与医疗保障工作无关的活动。

第六条定点医疗机构医保医师应保护医保患者的合法权益，提供规范、安全、有效的医疗服务。

不得以任何方式对医保患者进行歧视、虐待或侵犯隐私。

第二章医保医师的职责和权益第七条定点医疗机构医保医师应按照国家有关政策和规定，参与医保患者的门诊、住院医疗和康复工作，并参与医保费用的结算与报销流程。

第八条医保医师应认真履行执业职责，确保医疗服务的科学性、安全性和有效性。

在医疗过程中应保护患者的合法权益，维护医疗秩序，提供及时、规范的医疗救治。

第九条医保医师应严格按照医保政策执行，不得违规开具医保处方或诊断证明。

不得在医疗过程中进行不必要的检查、检验和治疗，避免未经医学需要的费用产生。

第十条医保医师应及时记录医疗服务内容及费用，保证医保费用结算与报销的准确性。

第十一条医保医师有权享受国家和地方相关医保政策的优惠待遇，如社会医疗保险缴费减免等。

第三章医保医师的管理和考核第十二条定点医疗机构应建立医保医师的管理制度，明确医保医师的职责和权益，划定医疗服务的范围和实施标准。

第十三条定点医疗机构应定期对医保医师进行培训和考核，确保其熟悉并掌握最新的医保政策和操作流程。

第十四条定点医疗机构应建立医保医师绩效考核制度，根据医疗服务质量和医保费用的合理控制情况，在定期考核中评价医师绩效并作出相应的激励或惩处。

第十五条定点医疗机构应对医保医师的医疗行为进行监督和管理，对违规行为实行严格的查处和处理。

定点医疗机构医保医师管理办法制度办法

定点医疗机构医保医师管理办法制度办法近年来，随着人民生活水平的提高和医疗技术的不断发展，对医疗服务质量的要求也越来越高。

为了保障医保患者的权益，提高医疗服务水平，国家发布了《定点医疗机构医保医师管理办法制度办法》。

本文将对此办法进行解读，以期更好地理解和应用。

一、背景和必要性1.1 背景定点医疗机构是指通过协议约定与医疗保险基金管理机构签署合作协议，为医保患者提供医疗服务的机构。

为了确保定点医疗机构的医疗质量符合标准，保障医保患者的权益，制定《定点医疗机构医保医师管理办法制度办法》是必要的。

1.2 必要性通过建立医保医师管理办法制度，可以规范医保医师的行为，确保其职业操守和医德医风，在救治患者的同时遵守法律法规，提高医疗服务质量，防止医疗纠纷的发生，并为医保患者提供更加安全可靠的医疗环境。

二、医保医师的管理要求2.1 医师资质医保医师必须具备相应的医学教育背景和执业资格，并通过严格的考试和评审程序获得相应的认证和资格证书。

只有具备合法有效的医师资质，才能够在定点医疗机构从事医疗服务。

2.2 行为规范医保医师应当遵守职业道德准则，严格遵守医疗纪律和规范。

他们应当尊重患者的权益，保护患者的隐私，严禁利用职务之便谋取私利，并在医疗过程中坚守专业原则，严禁给患者开具虚假的病例诊断或处方。

2.3 学术水平和持续教育医保医师应当不断提高自己的学术水平，积极参加各类学术会议和培训，及时了解最新的医学研究成果和临床诊疗指南，并将其运用于实际工作中。

定期进行专业知识的考核和评估，确保医疗技术水平与时俱进。

2.4 医疗纠纷处理医保医师在医疗活动中可能会面临患者投诉和医疗纠纷，对于这些问题的处理需要科学、公正和透明。

医疗机构应当加强内部管理，建立完善的医疗纠纷调解机制，并配备专门的调解人员。

同时，对于涉及医疗纠纷的医保医师，需要进行严格的调查和评估，以确定其责任和处罚。

三、总结与展望通过制定《定点医疗机构医保医师管理办法制度办法》，可以对医保医师的行为进行规范，提高医疗服务的质量和安全性。

医疗保险定点医疗机构管理制度

医疗保险定点医疗机构管理制度医疗保险定点医疗机构管理制度一、管理制度的目的和依据1.1 目的本医疗保险定点医疗机构管理制度旨在规范医疗保险定点医疗机构的管理行为，提高服务质量，确保医疗保险资金的合理使用。

1.2 依据本管理制度依据相关法律法规、规章制度、政策文件等，包括但不限于以下法律名词及其注释：1.2.1 医疗保险法医疗保险法是国家制定的保障人民基本医疗保险制度的法律依据。

根据该法律，医疗保险定点医疗机构应当符合相关要求，提供符合标准和定点服务项目的医疗服务。

1.2.2 医疗机构管理条例医疗机构管理条例规定了医疗机构的分类、组织结构、人员配备、设施设备、质量管理等方面的要求。

医疗保险定点医疗机构应当按照该条例的规定进行管理。

1.2.3 医疗服务价格管理办法医疗服务价格管理办法规定了医疗服务价格的管理原则和具体操作规定。

医疗保险定点医疗机构应当按照该办法的要求制定医疗服务价格并进行公示。

二、定点机构的管理范围和要求2.1 管理范围本机构管理制度适用于所有医疗保险定点医疗机构，包括公立医院、私立医院、社区卫生服务中心等。

管理范围涵盖定点机构的组织架构管理、医疗服务质量管理、医保资金使用管理等方面。

2.2 管理要求2.2.1 组织架构管理要求：（1）明确定点医疗机构的组织架构，设立职能部门并明确职责分工；（2）确定定点机构的医师管理责任制，确保医师的合理配置和职责落实；（3）建立健全医疗机构的管理制度和工作流程，规范工作行为。

2.2.2 医疗服务质量管理要求：（1）建立医疗质量管理体系，采取科学的质量管理方法；（2）完善医疗风险管理制度，加强医疗事故的防范和处理；（3）持续开展医疗服务质量评价，改进医疗服务质量。

2.2.3 医保资金使用管理要求：（1）确保医保资金的合理使用和管理，规范定点医疗机构的费用报销流程；（2）建立费用管控机制，防止医疗费用的过度膨胀；（3）加强定点医疗机构的财务审计和监督。

无锡市定点医疗机构医疗保险服务医师管理办法(草案20161122)

无锡市定点医疗机构医疗保险服务医师管理办法（草案20161122）第一条为进一步加强社会医疗保险服务管理，规范定点医疗机构执业医师医疗服务行为，切实维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》、《省人力资源和社会保障厅省卫生和计划生育委员会关于建立医师基本医疗保险服务管理制度的通知》（苏人社发〔2015〕369号）和江苏省医疗保险基金管理中心和江苏省人力资源和社会保障信息中心《关于印发江苏省医保服务医师标准库结构的通知》（苏医管函〔2013〕40号）等文件精神，结合我市社会医疗保险管理实际情况，制定本办法。

第二条本办法适用于无锡市社会医疗保险对协议定点医疗机构中提供医疗保险服务的、具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册、执业，经社会保险经办机构登记备案的，签订《无锡市医保医师服务协议》（见附件1）的医务人员（以下简称“医保医师”）的管理。

第三条无锡市社会保险基金管理中心负责全市医保医师的综合管理，负责市区医保医师的考核和日常管理工作；江阴市、宜兴市社会保险经办机构具体负责本统筹地区医保医师的考核和日常管理工作。

第四条具有执业医师、执业助理医师资格，在定点医疗机构执业的医务人员可获得医保医师资格。

被卫生行政主管部门吊销执业医师、执业助理医师资格的或被定点医疗机构停止处方权的，不列入本办法管理，定点医疗机构应不予安排有关医疗保险服务岗位。

第五条医保医师职责：（一）遵守医疗保险相关法律、法规和政策规定，履行医师协议条款。

（二）诊治时应当认真核对参保人员社会保障卡、基本医疗保险病历证，做到人、证、卡相符。

自觉执行首诊负责制，不推诿拒收参保病人。

（三）按照国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写疾病诊断，真实记录患者病程，认真书写参保人员处方、门诊病历、住院病历等医疗记录，确保医疗记录规范、准确、完整。

（四）落实参保人员医疗保险待遇，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。

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定点医疗机构医保医师管理办法_制度办
法
为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条医保医师为参保人员提供服务时应履行以下职责：
（一）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。

（二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、卡相符，防止冒名就医、住院等现象。

（三）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。

（四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不诱导过度医疗。

（五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿、拒收病人，严格入出院标准，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。

（七）认真审核参保人员就诊记录避免重复开药、重复检查，严格执行门诊、住院带药相关规定。

（八）能够协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病、门诊大病评审等工作。

第三条医保医师登记备案应按照以下程序进行：
（一）定点医疗机构聘任的医师，可随时向所在单位提出书面申请，填写《市定点医疗机构医保医师申请表》，向所在定点医疗机构提供医师执业证原件及复印件。

（三）市级统筹前确认的市本级医疗保险定点机构向市医疗保险经办机构直接报送。

其他定点医疗机构按所在行政区域分别报送，各县区汇总后报市医疗保险经办机构。

第四条医保医师执业地点发生变化的，要按规定的程序，重新进行登记备案。

医保医师退出定点医疗机构执业的，定点医疗机构要及时办理注销手续。

经卫生计生行政部门批准多点执业的医师，要分别向相应的医疗保险经办机构提出申请。

第五条医保医师每年度初始积分为12分，考核时根据本年度考核查实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核年度，积分和扣分不跨年度累积，多点执业的医保医师在不同执业地点违规，扣分分值累计计算。

第六条医疗保险行政部门负责对医保医师医保服务行为的监管，通过日常管理、网络监控、专项检查、费用审核、受理投诉举报等途径，对医保医师执行医保政策、履行医保服务协议以及医保服务质量等情况进行全面考核。

第七条一个自然年度内，累计扣分6分以下的，由医疗保险行政部门责成其所属定点医疗机构进行诫勉谈话；满6分的，暂停医保医师医保服务3个月；满9分的，暂停医保医师医保服务6个月；满12分的，暂停医保医师医保服务1年。

暂停服务期限可跨年度执行。

第八条第一次年度内医保医师累计扣12分以上的，一年后可重新进行医保医师登记备案；第二次三年后可重新进行医保医师登记备案；第三次不再进行医保医师登记备案。

第九条医保医师被暂停医疗保险服务后要写出书面检
查，报医疗保险行政部门并认真学习医疗保险相关政策规定，待暂停期满后，可重新申请医保医师登记备案。

第十条市医疗保险经办机构统一负责全市医保医师信息管理工作，建立医保医师诚信档案，对考核、违规处理等相关情况记录在案。

县区发现的医保医师违规行为应及时向市医疗保险行政部门报告。

市医疗保险行政部门应将处理结果进行备案，并定期对医保医师违规行为进行通报。

第十一条医疗保险行政部门应在处理决定作出3个工作日内，以书面形式将相关处理决定告知违规医师所在定点医疗机构，定点医疗机构自收到处理决定之日起3个工作日内告知违规医师本人。

第十二条医保医师对医疗保险行政部门做出的处理决定存在异议的，可在接到书面通知后15个工作日内通过所在单位向医疗保险行政部门提出意见，医疗保险行政部门应认真研究，必要时可组织专家合议后作出决定。

第十三条定点医疗机构被中止或解除定点服务协议的，该医疗机构的医保医师服务权限同时中止或解除。

第十四条非医保医师和取消登记备案的医保医师提供医疗服务产生的相关费用（急诊、急救除外），基金不予支付，由所在定点医疗机构负责。

第十五条定点医疗机构应当制定本单位医保医师管理办法。

定期对医保医师进行医疗保险政策培训，每年不少于
2次，每次不少于2课时，培训情况应及时向医疗保险经办机构通报。

医疗保险经办机构不定期举办培训班，重点对年度扣分较高的医保医师进行政策培训。

第十六条医疗保险行政部门要充分发挥社会监督作用，公开投诉电话，畅通举报通道，及时掌握医保医师为参保人员服务情况。

第十七条本办法自发布之日起施行。