无公害农产品产地认定申请表
《无公害农产品产地认定与产品认证申请书》填写要求
《无公害农产品产地认定与产品认证申请书》（畜产品2010版）填写说明及申报材料要求（2010-7-1）一、申请书填写说明1、封面(1)材料编号：申请人不填写，由省级认证工作机构填写。
(2)申请认证产品：名称要与《实施无公害农产品认证的产品目录（畜牧业产品）》一致，不得填商品名称。
(3)申请人：填写申请人全称并加盖公章（两者要一致）。
(4)法人代表：申请人为法人单位的，由单位法定代表人签字并盖章。
(5)申请日期：填写申请书的日期。
2、保证申请材料真实性和执行无公害农产品标准及规范的声明(1)空格处填写申请认证产品名称（同首页）。
(2)法人代表一定要手签；申请人处加盖公章。
(3)日期：同申请日期。
3、申请人基本情况（表一）(1)申请人全称：申请人全称不得简写，应与企业营业执照或事业单位法人证书、社会团体法人登记证书及印章一致（申请人为个人的应与身份证一致）。
(2)法人代表：申请人为法人单位的填写法人代表姓名，其他填写负责人姓名。
(3)单位性质：根据申请人的实际情况，按企业(国有、集体、股份制、私人)、事业、社团、个人填写。
(4)注册商标：填写已正式注册的商标，正在注册受理中的商标、无商标的均填写“无”。
(5)申请人类型：在所列类型的口内划√。
(6)联系人、联系电话、手机、传真、邮箱：填写熟悉情况并负责申报的人姓名及联系方式，固定电话注明区号。
(7)通讯地址：应填***省(自治区、直辖市)***市(县)通邮的详细地址。
(8)邮政编码：填全国统一的邮政编码。
(9)职工人数、管理人员数、技术人员数：均填写与申请产品生产相关的人员数。
(10)经营范围：应与企业营业执照或事业单位法人证书或社团登记证书规定相一致。
(11)固定资产(万元)：指申请人所拥有的固定资产总和。
(12)年总利润(万元)：指所有申请认证产品年利润之和。
(13)年总销售量(吨)：所有申请认证产品全年销售总量。
(14)年总销售额(万元)：所有申请认证产品全年销售总额。
无公害农产品产地认定申请书
无公害农产品产地认定申请书申请人:（盖章）法定代表人:(签字、盖章)产地名称：填报日期: 年月日附报材料（1）产地的区域范围、生产规模；（2）产地环境状况说明(产地环境空气、水、水分及距周围工厂、公路、污染源情况,产地施肥、用药(或饲料、防疫)及生产管理措施、环境保护情况)；（3）无公害农产品生产投资计划(三年内主要投资品种的生产计划，面积（公顷、万头、万只）,种植(养殖)开始日期,生长期,产品劳动生产率日期和产品数量)；（4）马铃薯无公害玉米质量控制措施（申请人制定的区县的质量控制技术文件）；（5）专业领域技术人员的资质证明（专业技术职务任职职位资格证书复印件）；（6）保证采行无公害农产品标准和规范的避免出现声明；（7）部门负责人产地认定部门提议提交的其它材料。
填表说明1、申请书请用钢笔、签字笔正楷如实查收或用a4纸打印,字迹整洁、术语规范；一式4份,每份加盖红章，印章清晰。
2、表内1至7页由申请人填写,可附页。
法定代表人、填表人签字一律手签。
3、核心产品种类和产量：产量填写单产（种植业）、年产量。
4、生产管理形式：在表内所列形式“□”内划“√”，并填写栏内内容。
5、防疫条件与设施：所指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、兽医室等相关设施、仪器。
6、农药名称、肥料名称、兽药名称、渔药名称，请填写通用名称和商品名称。
7、农药使用情况（第3页）、肥料使用情况（第4页）、农药及其它化学剂（第5页）、兽药（第6页）、渔药及其它碳酸钾（第7页）栏要填写规范，不得缺项。
8、饲料添加剂：自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可证。
9、生产基地现场检查危急情况:由申请并组织现场检查的单位填写。
保证管理控制无公害农产品标准和农产品规范的声明本产地在生产过程中，严格执行示范点有关无公害农产品标准，现就此作如下声明：⑴本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握无公害标准，相关措施并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，适用于达致本产地产品符合质量安全要求；⑵本产地管理人员、技术人员和工业生产人员熟悉掌握并技术人员严格执行无公害生产技术规范，决不使用国家禁止使用的若干农业投入品，规范使用国家限用的各类农业投入品；⑶接受（填省级主管单位）及有关部门对本产地与无公害农产品农产品生产有关的检查及文献资料复核。
无公害农产品产地认证申请书
无公害农产品产地认证申请书尊敬的评审专家：您好！我是某农业科技有限公司的负责人，我们公司致力于推广无公害农产品的种植和生产。
通过引进先进的农业技术和有效的管理体系，我们已经成功地在农产品生产中取得了一定的成绩。
为了进一步提高产品的质量和知名度，我特此向贵机构申请无公害农产品产地认证。
本公司位于某某省某某县，拥有约1000亩的农田，主要种植小麦、大豆、玉米、水稻等主要粮食作物，同时也种植蔬菜和水果等各类特色农产品。
为了确保产品的质量和安全，我们始终坚持无公害农业的生产理念，采取科学合理的种植技术和管理措施，严格控制化肥、农药和重金属等农残的使用，全面保护农田生态环境，实现了绿色、健康、安全的农产品生产。
为了确保产品的质量和安全，我们在种植过程中严格按照相关标准进行管理，遵循以下几个方面的原则：1.种植选地原则：选择适合种植无公害农产品的土地，避免受到工厂排放、垃圾填埋和农药残留等污染。
2.种质选种原则：选择无公害农产品的良种进行种植，确保种子的纯度和健康。
3.施肥原则：实行有机肥和矿物肥的合理配比，避免过量施用化肥。
4.病虫害防治原则：采取生物防治和物理防治相结合的方式，减少对农药的依赖，降低农产品农药残留。
5.采收和贮存原则：采收时选择合适的时期和方法，避免农产品的损失和污染；在贮存时采取有效的措施，防止农产品的变质和污染。
除此之外，我们还对生产过程进行了全程溯源管理，确保产品质量可追溯。
我们使用先进的信息技术手段，对种植、施肥、病虫害防治、采收和贮存等每个环节进行记录和监控，以便在产品上市之后，能够给消费者提供准确的信息和保证。
在申请无公害农产品产地认证时，我们非常重视专家的评审意见和建议。
我们诚挚地邀请您参观我们的种植基地，亲自了解我们的生产过程和控制措施。
通过您的专业评审和指导，我们将进一步完善我们的生产体系，提高产品的质量和标准，为消费者提供更加安全、健康的农产品。
再次感谢您对我们公司的支持和关注！我们期待着与您的合作，并希望能够获得您的认可和推荐，为农产品产地认证做出贡献。
食用农产品产地证明
食用农产品产地证明食用农产品产地证明一、申请人信息申请人姓名：申请人联系号码：联系地址：联系方式：二、产品信息1：产品名称：2：产地：3：生产商名称：4：生产商地址：5：批次号：6：生产日期：7：有效期至：8：成分表：三、生产环境1：基本农田面积：2：使用的农药种类及用量：3：施肥方式和用量：4：用水情况：5：采摘收货方式：四、质量安全控制1：抽检合格率：2：产品质量认证情况：3：食品安全管理体系认证情况：五、产地监管1：监管部门名称：2：监管部门地址：3：监管责任人：4：监管机构联系方式：六、相关附件1：附件1：产品成分表2：附件2：基本农田面积证明3：附件3：农药使用登记证明4：附件4：施肥记录5：附件5：用水记录6：附件6：采摘收货记录7：附件7：产品抽检合格证明8：附件8：质量认证证书9：附件9：食品安全管理体系认证证书10：附件10：产地监管部门批准证明法律名词及注释：1：食品安全法：指保障食品安全，确保人民群众的生命安全和身体健康的法律法规。
2：农药：指用于农田、园地和农作物上，或者用于林地、草地、花卉、果园等园林景观，预防、治疗、抗生、杀灭和防虫害、草害、有害植物等的化学制剂。
3：施肥：指向农作物提供养分的行为，包括化肥、有机肥和微生物肥料等的施用。
4：抽检合格率：指食品抽样检测中合格样品的数量与总样品数量的比例。
本文档涉及附件，详细信息请参见附件部分。
本文所涉及的法律名词及注释详见上述条款。
无公害农产品申请书
尊敬的农业部农产品质量安全中心：您好！我单位（姓名/公司名称）根据《无公害农产品管理办法》的规定，现向贵中心申请无公害农产品认证。
为确保申请材料的真实性和完整性，现将有关情况报告如下：一、申请人基本情况申请人：姓名/公司名称法定代表人：姓名联系电话：电话号码地址：详细地址二、产地情况1. 产地名称：XX县XX乡XX村2. 产地区域范围：XX平方公里3. 生产规模：XX公顷（或XX亩、XX万头、XX万只）4. 产地环境状况：- 空气质量：符合国家标准- 水质：符合国家标准- 土壤：符合国家标准- 距离工厂、公路、污染源：XX公里三、无公害农产品生产计划1. 主要品种：XX（如：水稻、小麦、玉米等）2. 生产面积：XX公顷（或XX亩）3. 种植（养殖）开始日期：XXXX年XX月XX日4. 生长期：XX个月5. 产品产出日期：XXXX年XX月XX日6. 产品数量：XX吨（或XX公斤）四、无公害农产品质量控制措施1. 制定无公害农产品质量控制技术文件，包括产地环境、投入品使用、生产操作规程等。
2. 建立健全投入品采购、使用、废弃等管理制度，确保投入品符合无公害农产品标准。
3. 定期对产地环境、产品质量进行监测，确保产品符合无公害农产品标准。
4. 加强生产过程中的病虫害防治，严禁使用禁用农药和兽药。
5. 建立健全产品质量追溯体系，确保产品来源可追溯。
五、专业技术人员的资质证明1. 专业技术职务任职资格证书复印件2. 从事无公害农产品生产、管理、技术指导等相关工作年限证明六、保证执行无公害农产品标准和规范的声明我单位保证执行无公害农产品标准和规范，对所生产的产品质量负责，如有违反，愿承担相应法律责任。
七、无公害农产品有关培训情况和计划1. 对生产人员进行无公害农产品生产、管理、技术指导等方面的培训。
2. 定期组织参加无公害农产品相关培训班，提高生产人员的综合素质。
八、申请认证产品上个生产周期的生产过程记录档案1. 投入品使用记录2. 病虫草鼠害防治记录3. 产品质量检测报告九、公司加农户形式的申请人应提供以下材料1. 公司与农户签订的购销合同范本2. 农户名单3. 管理措施特此申请，请贵中心予以审批。
无公害农产品产地认证申请书
无公害农产品产地认证申请书尊敬的有关部门：我公司是一家从事农业生产及销售的企业，致力于推动农业可持续发展和提供优质的农产品给消费者。
为了进一步提升我公司的产品质量和竞争力，我们计划申请无公害农产品产地认证。
一、企业概况我公司成立于2010年，注册资金500万元人民币，主要经营范围包括农业生产及销售。
公司总部位于农业资源丰富的农村地区，占地面积达100亩，拥有现代化的设备和完善的管理体系。
我们通过自有农田和与农户签订的合作协议，确保产品的稳定供应和质量控制。
目前，我公司主要生产经营大豆、小麦、玉米等主要粮食作物，同时还种植蔬菜、水果等园艺作物。
二、申请背景1.市场需求：随着人民生活水平的提高和健康意识的增强，消费者对安全、健康、环保的农产品的需求日益增加。
无公害农产品作为一种质量可靠的农产品，受到了广大消费者的青睐。
为了满足市场需求，提高产品的附加值和竞争力，我们决定申请无公害农产品产地认证。
2.企业发展需要：无公害农产品产地认证是国家质量认证体系的一部分，具有权威性和可靠性。
通过认证，我们可以提高企业的声誉和知名度，增强消费者对产品的信任度，进一步扩大市场份额，创造更多的经济效益。
三、申请流程1.准备材料：我们已经准备了相关的申请材料，包括企业法人营业执照、产地土壤测试报告、农产品质量检测报告、农田施肥记录等。
这些材料详细记录了我们的农业生产过程和质量控制手段，证明了我们的农产品符合无公害农产品的要求。
2.申请资格审查：请相关部门对我们的申请材料进行资格审查，核实我们是否符合无公害农产品产地认证的基本条件。
3.现场考察：请相关部门组织专业人员对我们的企业进行现场考察，检查我们的农田、设备、管理等情况是否符合认证的要求。
4.检验检测：请相关部门对我们的农产品进行抽样检验和化验分析，确保产品的质量符合相关标准。
5.认证颁发：经过前述步骤的审查和检测，如果符合无公害农产品产地认证的要求，我们请求相关部门颁发认证证书，并登记在册。
无公害农产品认证申报材料要求
无公害农产品认证申报材料要求农业部农产品质量安全中心文件农质安发[2022年]17号关于印发《无公害农产品认证申报材料要求》的通知各省、自治区、直辖市及计划单列市农产品质量安全中心（总站、办公室）、无公害农产品工作机构：为进一步做好无公害农产品认证工作，根据部中心《关于加强无公害农产品产地认定产品认证审核工作的通知》（农质安发[2022年]8号文）精神，结合无公害农产品产地认定产品认证工作需要，我们对无公害农产品认证申报材料重新进行了梳理和增补，组织制定了《无公害农产品认证申报材料要求》，现予以印发，请各地在无公害农产品认证工作中贯彻执行。
二○○九年七月二十日无公害农产品认证申报材料要求一、首次认证申报材料要求（一）《无公害农产品产地认定与产品认证申请书》；（二）国家法律法规规定申请者必须具备的资质证明文件（复印件）；（三）无公害农产品生产质量控制措施；（四）无公害农产品生产操作规程；（五）符合规定要求的《产地环境检验报告》和《产地环境现状评价报告》或者符合无公害农产品产地要求的《产地环境调查报告》；（六）《无公害农产品内检员证书》（复印件）；（七）最近生产周期使用农药（兽药、渔药）的生产记录（复印件）；（八）《无公害农产品产地认定与产品认证现场检查报告》；（九）符合规定要求的《产品检验报告》；（十）以农民专业合作经济组织作为主体和公司+农户形式申报的，提交与合作农户签署的含有产品质量安全管理措施的合作协议和农户名册（包括农户名单、地址、种植或养殖规模）。
二、产品扩项认证申报材料要求（一）《无公害农产品产地认定与产品认证申请书》；（二）无公害农产品生产操作规程；（三）《无公害农产品内检员证书》（复印件）；（四）最近生产周期使用农药（兽药、渔药）的生产记录（复印件）；（五）《无公害农产品产地认定与产品认证现场检查报告》；（六）符合规定要求的《产品检验报告》；（七）《无公害农产品产地认定证书》（复印件）；（八）已获证产品的《无公害农产品证书》（复印件）。
农产品产品认证申请书范本
尊敬的农产品认证机构：您好！我代表我国某农产品生产企业，向您提交这份农产品认证申请书，希望能获得贵机构的认证，提升我企业产品的市场竞争力。
以下是我企业农产品的详细情况：一、企业基本情况我企业成立于xx年，位于我国某农业大省，是一家专业从事农产品生产、加工和销售的企业。
企业占地面积xx亩，拥有员工xx人，其中专业技术人员xx人。
企业一直秉持着“品质第一，客户至上”的经营理念，致力于为客户提供优质、安全的农产品。
二、产品情况我企业主要生产绿色、有机农产品，包括水稻、蔬菜、水果、畜牧产品等。
在生产过程中，我们严格遵循国家农业部门的相关规定，执行无公害农产品生产操作规程，确保产品品质。
此外，我们还拥有完善的质量管理体系，保证产品从生产、加工到销售每一个环节的质量。
三、产地环境我企业的农产品产地位于我国某生态优美、环境适宜的地区。
产地土壤肥沃，水质纯净，气候适宜，非常适合农产品的生长。
同时，我们注重生态环境保护，采用可持续发展的农业生产模式，减少农药、化肥的使用，确保产地环境始终保持优良状态。
四、产品质量控制为了确保产品质量，我们企业采取了以下措施：1. 选用优质种子、种苗，保证产品的遗传品质。
2. 实行标准化生产，严格按照无公害农产品生产操作规程进行种植、养殖。
3. 加强农业技术指导，提高农民的生产技能和质量意识。
4. 定期对产品进行质量检测，确保产品符合国家相关标准。
5. 建立产品质量追溯体系，便于消费者了解产品生产、加工过程。
五、认证需求鉴于我国农产品市场竞争日益激烈，我们希望通过农产品认证，提升我企业产品的市场地位，增强消费者对产品的信任。
我们相信，通过贵机构的认证，将有助于我企业产品在市场上脱颖而出，赢得更多消费者的青睐。
六、承诺与保证我们承诺，在获得农产品认证后，将继续遵循国家相关法律法规，严格执行无公害农产品生产标准，不断提高产品品质，为消费者提供更加安全、健康的农产品。
感谢贵机构对我企业农产品的关注和支持，我们期待能获得贵机构的认证，共同为我国农产品市场的发展贡献力量。
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产品品种
商标
栽培方法
栽 名称 培 基 料
成份
来源
原料处理方法
农 药
名
称
登记证号
防治病虫害
使用方法、时间、浓度或用量 及休药期
及
其
Байду номын сангаас
它
化
学
剂
废污物无害化处理及环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执 行标准）
月日
填表人：
年
饲养场名称 畜禽种类、生产 规模及其来源 防疫条件与设施 饲 养 方 法
名称
畜牧饲养场生产情况
（2）本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握并
严格执行无公害 生产技术规范，决不使用国家禁止使用
的各类农业投入品，规范使用国家限用的各类农业投入品；
（3）接受（填省级主管单位）及有关部门对本产地与无
公害农产品生产有关的检查及资料复核。
位：（盖章） 表：（签字）
申报单 法人代 日期：
申请人基本情况
申请人全称
单位性质
经营范围 联系人 传真 通讯地址
法人代表 营业执照 号码
联系电话 E –mail
手机 邮政编码
职工人数
管理 人员数
技术 人员数
固定资产（万 元）
年利润 （万元）
年销售量(吨)
年销售额 （万元）
年出口量(吨)
年出口额 （万元）
销售区域 申 申请人类型：□自产自销型 □公司+农户型 □松散收购型 □ 请 混合型 人 基 本 情 况 概 述
邮政编码 技术人员数
产地概况
主要产品
年总产量
生产管理 □集中生产管理
形式
管理 □其它
执行 标准
申请人及产地变化基本情况说明
□分散生产，统一
产地名称：
产地现场核查情况
现场检查时间：
参姓 加名 人 员
单位
职称和职 联系电话 务
签名
检查的方法、内容（生产环境、生产管理、质量 监督等）及与申请书符合情况。
产品名称 生产规模
(公顷、万头、万羽、 万只）：
年产量 （吨）
申请人全 称： 联系
人： 联系电 话：
农业部农产品质量安全中心印制
填写说明
1.本报告包含同一产地同时申报的所有产品。 2.封面和表1，2由县、地和省级工作机构填写，封面的 “原
证书编号”和“原证书起止日期”栏，首次申请认证的不填 写，复查换证的须填写；表3由部直分中心填写；表4由农业 部农产品质量安全中心填写。 3.对申报材料的审查（核）和评审，应客观、公正，提出的意 见要具体、做出的评审结论要明确。对不符合项要注明原由 和依据。 4.实际生产规模应与产地认定规模一致，种植业、渔业单位为 公顷（菌类、蜂产品不填写）；畜牧业单位为万头、万羽、 万只；年产量单位为吨。 5.认证报告的内容用钢笔或蓝黑色签字笔填写, 字迹整洁、术 语规范准确、印章清晰。 6.报告格式可从网下载后用A4纸印制。 7.报告内容由农业部农产品质量安全中心负责解释。联系电 话：010-62191437，传真：010-62191434。
无公害农产品产地认定申请书
申请人:（盖章） 法定代表人:(签字、盖章) 产地名称： 填报日期: 年 月 日
附报材料
（1）产地的区域范围、生产规模； （2）产地环境状况说明(产地环境空气、水、土壤及距周围工厂、 公路、污染源情况,产地施肥、用药(或饲料、防疫)及生产管理措施、 环境保护情况)； （3）无公害农产品生产计划(三年内主要品种的生产计划，面积 （公顷、万头、万只）,种植(养殖)开始日期,生长期,产品产出日期和 产品数量)； （4）无公害农产品质量控制措施（申请人制定的本单位的质量控 制技术文件）； （5）专业技术人员的资质证明（专业技术职务任职资格证书复印 件）； （6）保证执行无公害农产品标准和规范的声明； （7）产地认定部门要求提交的其它材料。
填表说明
1. 申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印,字迹整 洁、术语规范；一式4份,每份加盖红章，印章清晰。
2. 表内1至7页由申请人填写,可附页。法定代表人、填表人签字 一律手签。
3. 主要产品种类和产量：产量填写单产（种植业）、年产量。 4. 生产管理形式：在表内所列形式“□”内划“√”，并填写栏 内内容。 5. 防疫条件与设施：指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、 兽医室等相关设施、仪器。 6. 农药名称、肥料名称、兽药名称、渔药名称，请填写通用名称 和商品名称。 7. 农药使用情况（第3页）、肥料使用情况（第4页）、农药及其 它化学剂（第5页）、兽药（第6页）、渔药及其它化学剂（第7页）栏 要填写规范，不得缺项。 8. 饲料添加剂：自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可 证。
部直分中心主任（签 字）： （加盖部直分中心印 章） 年
表4 农业部农产品质量安全中心终审意见
农 业 部 农 产 品 质
量 安 全 中 心 终 审 意 见
日
中心主任（签字）： （加盖中心印章） 年月
无公害农产品产地认定复查 换证申请书
申请人（盖章）: 法定代表人:(签字、盖章)
产地名称：
原证书编号：
9. 生产基地现场检查情况:由受理申请并组织现场检查的单位填 写。
保证执行无公害农产品标准和规范的声明
本产地在生产
过程中，严格执行有关无公害农产
品标准，现就此作如下声明：
（1）本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握无
公害
标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量
控制措施，确保本产地产品符合质量安全要求；
原证书起止日期：
申请日期：
年
月
日
农业部农产品质量安全中心制
申请书填写说明
1. 提出申请即说明申请人已经了解换证的要求和相应规 定。保证遵守《无公害农产品管理办法》及相关法律、 法规的要求。
2. 申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印, 字迹整洁、术语规范、印章清晰。
3. 封面和表1由申请人填写, 表格栏目不得空缺（可附 页）： (1) 法定代表人签字一律手签； (2) 申请人全称须与所盖印章一致； (3) 联系电话须注明区号；
见
（一）
产
地
认
定
产地认定委员会主
省 级 工 作
终 审 意 见
字）： 行政主管部门印章）
机 构
月日
综
合
审
（二）
查
产
意
品
见
认
证
省级工作机构负责
初 审
字）：
意
见
级工作机构印章）
月日
表3 部直分中心复审意见
部 直 分 中 心 检 查 员 意 见
月日
检查员（签字）： 年
部 直 分 中 心 复 审 意 见
月日
4. 申请人及产地变化情况说明应当填写产地区域范围、生 产规模、环境状况、质量控制措施等变化的详细情况。
申请人 全称 单位性 质 联系人 手机 E-mail 通讯地 址 职工人 数 生产经 营范围
产地名称 产地认定 规模（公 顷、万 头、万
只）
产地地址
申请人及产地基本情况
法人代表
联系电话 传真
管理人员 数
作物 名称
种植 面积
播种 时间
农药 登记 名称 证号
类型
剂型规 格
防治 对象
收获 时间
使用 方法
使用 量
一个生产 周期使用
次数
末次使 用时间
安全间 隔期
填表人：
年月日
种植生产肥料使用情况（二）
肥料名 登记证 称号
类型
使用范 围
使用方法
使用量
一个生产周 期使用次数
末次使用 时间
填表人：
年月日
食用菌生产情况
填表人：
产地基本情况
产 地 名 称 产 地
地 址
产地
负责
电话
人
产地规模（公
顷、万头、万
只）
产地所在区域
（乡、镇）
主 产品种类
要
产
品
种
类
和
产
量
生 □集中生产管理
产 □分村组生产，统
管 一管理
理 □分户生产，统一
形 管理
式 □其它
邮编 E-mail 产量
村组个数 户数
执 行 标 准
填表人：
种植生产农药使用情况（一）
检查结论：
字： 日
（负责人）签 年月
县级 农业 部门 （公章） 意见
年月 日
市级 农业 部门 意见
（公章） 月日
省级 农业 行政 主管 部门 意见
字): 月日
生产单位
产地名称
证 书 产地地址 内容
产品名称
签名
签名 年
负责人(签 年
证书编号 证书有效期 发证单位 代表签字
产地规模
发证日期
畜禽种类
生产规模
来源与成份
执行标准 和登记证
来源 饲喂方法
饲
号
料
饲 料 名称 添 加 剂
来源与成份
执行标准 和登记证
号
使用时间、方法与用 量
兽
名称
药
主要防治疾病
执行标准 和登记证
号
用药方法、时间与休 药期
废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执 行标准）
填表人：
年月日
养殖品种
填表人：
年月
日
产地现场检查情况
产地名称：
现场检查时间：
参姓 名 单 位
职称和职务 联系电话
签名
加
人
员
检查的方法、内容（生产环境、生产管理、质量监督等）及与申请 书符合情况。