超声引导经皮肾镜取石术的临床体会70例

超声引导经皮肾镜取石术的临床体会70例摘要目的：分析超声引导下经皮肾镜碎石取石术（mpcnl）疗效和安全性，探讨超声引导应用价值及经验。

方法：采用超声引导下经皮穿刺肾镜碎石术治疗上尿路结石患者70例，对结石位置及大小、积液情况、穿刺位置、通道数、手术时间、结石清除率、并发症及随访结果进行分析。

结果：70例上尿路结石患者在超声引导下均1次穿刺成功，建立良好f18经皮肾取石通道，手术时间50～285分钟，平均时间112分钟。

其中单通道66例，双通道2例；ⅰ期取石67例，ⅱ期取石2例3个肾，结石取尽率828%（58/70），清除率100%；无1例出现严重并发症。

1例患者术后需输血。

术后随访1～30个月，b超检查提示所有中重度肾积水均减轻或消失。

结论：对上尿路结石患者在超声引导下行mpcnl，不但提高了定位穿刺的准确性及科学性，操作安全，疗效可靠。

关键词上尿路结石经皮肾镜超声引导
资料与方法
2009年6月～2011年12月收治上尿路结石患者70例，男37例，女33例，年龄21～77岁，平均50.1岁。

术前所有患者均行x 线尿路平片、静脉尿路造影及常规超声检查。

肾脏多发性结石41例（其中开放手术后复发性肾结石2例）；肾脏结石合并输尿管上段结石9例（其中开放手术后复发性肾结石1例），输尿管上段结石20例。

结石直径10～72mm。

体外冲击波碎石（eswl）史2例，铸型结石11例。

马蹄肾1例，肾异构旋转不良1例。

无肾盂肾盏
积液5例，不同程度肾脏积液65例。

肾功能正常64例，伴有不同程度的肾功能受损6例。

仪器与方法：采用mindray dc-6expert ⅱ等超声诊断仪，配专用穿刺架。

术区消毒铺无菌巾。

探头前端涂耦合剂，外套无菌腹腔镜塑料护套，以无菌生理盐水作为超声介质。

70例全部采用硬膜外麻醉。

在麻醉满意后患者取截石位，在输尿管镜下将5f输尿管导管插入输尿管留置至患侧肾盂或患侧输尿管上段结石下。

然后改取俯卧位，腹部肾区垫一小枕，以减少肾脏运动幅度，使腰背成一平面或略呈拱形，尽量拉宽肋间隙。

超声多切面检查肾脏及肾周脏器，定位结石所在的肾盏或肾盂。

观察穿刺引导线经过的各层结构，避开肋骨和大血管，测量皮肤至穿刺目标的距离、肾实质的厚度，选择最佳穿刺点及穿刺路径。

实时超声引导下沿穿刺引导线用
18gptc穿刺针穿刺，刺中目标肾盂、肾盏会有落空感或顶住结石感；对无肾积水的病例，先于穿刺前应用留置的输尿管导管内逆行注入无菌生理盐水，尽量形成人工肾积水。

见有尿液或逆行注入的生理盐水经穿刺针溢出提示穿刺成功。

后将针芯取出，置入斑马导丝，尖刀破皮后，用筋膜扩张器逐级扩张穿刺通道到18f，留置剥皮鞘，建立经皮肾镜取石通道，进入肾镜，在肾盂、肾盏或输尿管上段内寻找到结石，大的先使用气压弹道碎石，通过灌注水压冲出取石，结合取石钳取石。

手术结束前先用肾镜，后应用超声复查，若无结石残留，留置双j管，退出肾镜，取石通道留置肾造瘘管，结束手术。

术后2～7天复查超声及腹部平片，视引流和结石残留情况决
定拔出肾造瘘管或ⅱ期取石，2～6周拔除输尿管内双j管。

结果
本组患者70例，均1次穿刺成功建立理想的取石通道，成功率100%；其中穿刺点在12肋下18例，11肋间50例，10肋间2例。

在所有含输尿管上段结石29病例中，输尿管上段息肉18例，息肉并狭窄8例，狭窄2例，无息肉无狭窄但有多发输尿管结石1例。

均1次性取净结石。

手术时间范围50～285分钟，平均时间112分钟。

1例术中取石因出血多而终止，因其过去有肾脏手术取石史，肾盂肾盏结构紊乱，触动易出血，术后输血2u。

建立单通道66例，双通道2例，2例合并输尿管上段狭窄或肾盂积脓而行ⅱ期mpcnl；58例1次取尽结石，结石取净率82.8%（58/70），清除率100%。

4例残留砂粒样结石，后未进一步处理自行排出；8例有较大或较多残石，后体外振波碎石大部分病例结石排出。

未出现胸膜、腹腔脏器损伤，肾脏穿通伤，肾实质撕裂，大出血，严重感染等并发症。

术后随访1～30个月，b超检查提示所有中重度肾积水均减轻或消失。

讨论
超声引导下经皮肾穿刺是建立最佳肾镜取石通道是保证，是mpcnl成功的前提条件，具有准确、可靠、安全、经济和简单等优点。

虽然肾的位置存在个体和性别差异，但超声能实时清晰显示肾轮廓，清晰辨别肾实质，肾盂肾盏、肾结石及输尿管开口的位置关系。

超声还能准确判断肾积水程度，且不受肾脏有无功能的影响，
对无功能肾同样能显示肾的各个部分。

超声可选择最佳的位置建立皮肾通道，实时显示进针过程，显示针道所经过部位的结构，进针深度和方向，可以将穿刺针准确地穿入所预定的盏，有效地避开肾脏大血管，避免发生大出血。

同时，用超声定位时，可以清楚的观察到周围脏器，可确认穿刺线上无胸膜、肺、肠管的情况下穿刺，能避免损伤临近的器官。

x线定位仅能提供平面图像，不能提供立体图像，穿刺角度不适等不利因素，增加了操作风险，降低了理想肾盏的穿刺成功率，超声在监视通道扩张过程中能提供积水小盏至皮肤在通道上的距离，为术者掌握穿刺与扩张的深度提供可靠依据，这是x线定位所不能比拟的优点。

且超声还可发现和定位能被x线穿透的结石，可以弥补x线不能检出和定位阴性结石的不足。

此外超声引导无放射性损伤，不需要造影剂，不会引起造影剂过敏等并发症。

同时，超声引导也存在一些不足之处：其对塑料制扩张管尖端显示欠佳，容易穿刺过深造成肾盏黏膜损伤，甚至穿孔；由于超声是接触式定位，因此在穿刺过程中定位点往往会受呼吸等因素影响，常需要小幅校正；另外，在超声定位的过程中，需要外科医生和超声医师沟通与配合，因此超声医师配合的熟练程度也会影响穿刺定位的耗时。

不像外科医生在x线下直观地“看”到并可自行调整针尖的位置。

超声引导还受到来自患者本身因素的影响，如肾脏位置过高、肋膈角太低、患者过于肥胖等，都有可能造成超声引导的偏差。

超声引导建立最佳肾镜取石通道，我们体会：①术前正确训练患者呼吸运动以配合穿刺操作，学会短暂屏气和小幅度呼吸。

宜在患者平静呼吸时，选择清晰的图像，屏气后进行。

若患者肾脏位置较高，可选择在吸气后屏气进行穿刺。

②适当调低手术室光线亮度，有利于肾脏的超声图像清晰显示。

③手术床高度与术者身高相适应，患者背部平面高度不高于术者髂前上棘连线平面，更有利于穿刺针稳定的沿着引导线行进。

④超声仪器调节，适当降低增益，以增强图像对比度，调整聚焦点，以增强穿刺针显示的分辨力，有条件可使用彩超进行引导，可进一步增强对穿刺针和血管的分辨，提高安全性。

⑤穿刺过程的注意事项：术前仔细的阅读静脉肾盂造影片、肾脏ct、肾脏超声报告，穿刺前超声复查确认穿刺点，穿刺点选择的原则是被穿中的肾盏能使肾镜最大限度观察各个肾盏和尽
可能取出其他肾盏结石［1］，同时亦要考虑是否利于进入输尿管清除可能冲入的碎石。

通常选择穿刺点在腋后线到肩胛旁线第11肋下或12肋下肾区的位置，一般情况下选择肾中盏。

穿刺方向尽量朝向输尿管口，因为此路径借助镜体的摆动几乎可以同时取出全部肾盏和输尿管上段结石，及疏通肾盂输尿管移行部梗阻，同时利于取尽结石后顺利置入输尿管双“j”管［2］；也是治疗大部分复杂性肾结石的最佳路径。

一定要经肾盏穿刺进入肾盂，而不要直接进入肾盂，可避免损伤肾动静脉而减少出血，同时可避免放置造瘘管后尿液外渗。

对个别肾上盏结石或肾脏位置较高时也可选择第10
肋间。

本组2例第10肋间穿刺，超声引导下避开胸膜，未出现任
何并发症。

并力求穿刺距离最短，经横断面引导穿刺相对纵向穿刺距离缩短1cm［3］，穿刺角度选择既要能够清晰显示穿刺针进入体内到达预定目标的针道，同时也要尽可能地保持与体表的较大角度，以方便经皮肾镜碎石的操作，并有利于结石的排出。

一般穿刺点进针时，穿刺针与体表夹角以45°～60°为宜。

此外在超声引导下还要避开肠管、血管，再根据结石大小、多少、位置，确定通道数。

⑥在超声动态监测下将导丝经肾盏、肾盂送入输尿管。

由于超声不能清晰显示扩张管，在引导线上测量皮肤至穿刺目标的距离，为操作者提供准确深度，避免穿刺所致肾穿孔的发生。

且扩张管应与导丝方向完全一致，在插管的同时可轻微抽插导丝，如果有阻力则表明有成角的现象，此时应及时调整，防止损伤肾盏。

随着微创泌尿外科诊疗技术的发展，mpcnl凸显出结石清除率高、创伤小、手术风险低等优越性。

应用越来越广，超声引导建立最佳通道在mpcnl中发挥了重要作用。

参考文献
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