健康家庭申报表1
家庭成员健康状况排查登记表
附件3
填写说明：
1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象指：是否与被诊断新冠肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区或疫点（指所在小区、村、社区被诊断有新冠肺炎确诊病例）人员有密切接触；
3.外出情况填写：每天具体区县位置。
4.请务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因瞒报、漏报、谎报和误报导致信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此带来的全部法律责任。
5.成员关系填写：指与参会或会议工作人员的关系，如父子、夫妻、表兄妹等。
- 1 -。
表家庭健康档案记录表
表1 家庭健康档案记录表家庭健康档案FANMILY HEALTH RECORD家庭基本资料建档医生：建档护士：建档日期：户主姓名：家庭档案号：（可用住宅电话）所在辖区：市（县）区街道社居委居住住址：联系电话：一、家庭成员资料二、家庭功能评估一、家庭类型评估：（核心家庭：主干家庭单亲家庭重组家庭）二、家庭周期评估：三、家庭功能评估：表1 家庭功能评估问卷——Family APGARAPGAR家庭功能评估项目说明：A---适应(adaptation) 指家庭在发生问题或面临困难的时候，家庭成员对于内在或外在资源的运用情形。
P--- 共处(partnership )指家庭成员对权力与责任的分配情形。
G---成长(growth) 指家庭成员互相支持而趋于身心成熟与自我实现的情形。
A---情感affection) 指家庭成员彼此之间互相关爱的情形。
R---解决(resolve) 指家庭成员对于彼此共享各种资源的满意情形。
表16-22 家庭主要问题目录家庭是否有下列问题？1—8如果有则把相应的序号填入上表“问题”栏，并填其他各项；如果有9则一一列出： 1．药物过敏 2．遗传问题 3．家里有酗酒者 4．有新婚者 5．夫妻不和 6．亲子冲突 7．离婚 8．丧偶 9．其他附：表16-20 家系图常用符号及图例●流产 双卵双胞胎 单卵双胞胎 婚姻不和 分居 离婚同居但未婚 领养 虚线内人居住在一起 已婚男人与其他女人同居59 76 55 6949 47 45 20 18完整的家系图（三代人）表2 个人健康档案记录表档案号：□□/□□/□□/□□□/□□□□/□□身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□个人健康档案PERSONAL HEALTH RECORD建档日期：建档医生：建档护士：姓名：性别：出生日期：年月日出生地：职业：民族：学历：婚姻状况：费用类型：自费医保（医保帐号：）合作统筹公费大病统筹其他工作单位：邮编：电话：手机：现住址：邮编：电话：手机：药物过敏史：特殊职业史：经期（天）生育史：孕产月经史：（初潮 ------------ 绝经）血型：型, Rh因子周期（天）身高cm 体重kg BMI（体重指数）=体重/身高m2 （正常：18～24）血压BP= mmHg 腰围cm 臀围cm 腰臀比=腰围/臀围= （正常：男性〈0.90 女性〈0.85）既往史：曾患疾病高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形确诊时间□□□□□□□□□□确诊医院□□□□□□□□□□主要治疗饮食运动心理理疗药物及不良反应家族史：高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形父亲□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□配偶□□□□□□□□□□子女□□□□□□□□□□生活习惯（记录日期：年月日）吸烟：□无□已戒□□年起□支/天戒断时间□□年饮酒：□无□已戒□□年起种类：□酒 ml/周或□两/周戒断时间锻炼：锻炼时间□不锻炼□〈3次/周□3以上次/周持续时间□〈20分钟/次□20～40分钟/次□1小时以上锻炼种类□有氧（慢跑、气功、太极等）□无氧（速跑、篮球、排球等）饮食习惯：□普通□摄盐（偏咸适中偏淡）□嗜甜□喜热□常吃油炸食品睡眠障碍：□睡眠时间（小时/天）□无□入睡困难□早醒□梦游其他生活习惯：暂时性问题目录辅助检查记录会诊记录家庭病床记录高血压随访监测记录表糖尿病随访监测记录表儿童保健记录个人档案号身份证号姓名性别出生日期建卡日期：年月日保健号常住地址户口所在地址联系电话父亲姓名年龄工作单位职业母亲姓名年龄工作单位职业出生史：第胎，第产，孕周，新生儿评分单（双、多）胎，出生体重克，满月体重克，出生地点产时情况：顺产，胎吸、产钳、臀位助产、臀牵引、剖腹产、其他，产时窒息：有、否，足月产、早产、过期产四个月内母乳喂养：足、1/2 、1/3、无过去病史：家族史：高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形父亲□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□其他一、新生儿访视记录二、计划免疫记录三、健康检查记录四、小儿动作发育五、缺点矫治及异常情况处理妇女保健记录个人档案号身份证姓名年龄建卡日期：年月日一、一般情况（临时户口居住年）1．月经史初潮岁经期天/周期天绝经岁痛经（有无）经量（多中少）白带（多、中、少、无）2．婚姻结婚日期年月婚前检查（已做、未做）近亲结婚（是、否）丈夫姓名丈夫工作单位3．生育史怀孕共胎，其中足月产胎，早产胎，流产胎，存活胎4．疾病史心脏病肝病肾病肺结核贫血糖尿病甲亢高血压畸形生殖器官手术其他5．家族史无异常先天性疾病畸形高血压多胎其他6．异常孕产史无自然流产≥2次人工流产≥2次葡萄胎死胎死产产前产后出血早产妊高征畸形手术产其他7．避孕措施（上环、服药、工具、结扎、其他）上环时间；结扎时间。
健康家庭申报表主要事迹
健康家庭申报表主要事迹健康家庭申报表主要事迹（精选18篇）无论是在学校还是在社会中，要用到事迹的情况还是蛮多的，从先进对象的形成和内涵上来分，事迹可分为在一个较长时间内形成的先进事迹的材料和在一时因突发事件而产生的先进事迹的材料。
什么样的事迹才是规范的呢？下面是店铺整理的健康家庭申报表主要事迹，希望能够帮助到大家。
健康家庭申报表主要事迹篇1户主小陈，家住襄山区欧洲镇小洲村二组，全家6口人。
这是一个祖孙三代同堂的大家庭。
小陈夫妇上有父母，下有儿女。
在这个家庭里，大家互敬互爱，和睦平等，母慈子孝；夫妻遇到事情主动商量配合，互相关心扶助，理解沟通，一家人和睦相处、其乐融融。
这称得上是农村最美的家庭。
世间万物因和谐而美丽，因和谐而温馨。
社会是这样，家庭也是这样。
他们家没有什么轰轰烈烈的事迹，他们是万家灯火中最平凡不过的那一盏，但他们全家人用自己的勤劳、朴实和宽容努力创造自己的生活，守护着最真实的幸福。
他们的事迹也是平凡的。
一、家庭和睦，尊老爱幼小陈夫妇家庭多年来夫妻和睦，尊老爱幼，团结邻里，乐于助人，是村里有口皆碑的模范家庭。
生活当中，每当发生摩擦时，他们都能设身处地地换位思考，从而较好地解决了问题。
小陈长年从事厨师工作，方圆左右，十里八乡红白喜事都请他帮忙，他的厨师生意做得红红火火。
妻子刘爱民既是小陈事业的好帮手，又是家庭主妇，把家庭照顾的细致入微。
长期以来，她全力支持丈夫的事业，只要丈夫有红白喜事活，她都积极配合，甘当配手，从不叫一声苦，喊一声累，更没有一句抱怨的话。
一个具有优良的家风的家庭，家庭成员不自私、不狭隘、不懒散不怠惰，互谅互让，互敬互爱，积极进取。
积聚正能量，释放正能量。
夫妇两人对上伺奉老人。
父母年近七旬，身体多病，不能干重活。
小陈夫妇对二老体贴入微，经常嘘寒问暖，从不在父母面前说一句狠话脏话，有病及时医治，有好吃的让着二老先吃。
特别是妻子刘爱民对公婆比对自己的亲爹娘还好，为二老洗衣做饭，端茶倒水样样都抢着干，是远近闻名的好媳妇。
朝阳区中小学幼儿园学生健康信息申报表
朝阳区中小学幼儿园学生健康信息申报表
1、您的姓名：
2、您的性别：
男女
3、年龄：
4、家庭地址：
5、联系电话：
6、申报人仍在疫情防控重点地区或高风险地区（含境内外）
是否
7、申报人近14天有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施
是否
8、申报人近14天内从湖北省返深，未持有湖北省健康绿码或健康证明，未完成规定隔离期限。
是否
9、申报人近14天内接触过疫情高风险人员或确诊人员。
是否
10、申报人正在实施集中或居家隔离医学观察。
是否
11、申报人有发热、干咳、气促等呼吸道症状。
是否
12、申报人为新冠肺炎病例、疑是病例或无症状感染者，正接受治疗或医学观察。
是否
13、申报人共同生活的家庭成员近14天内到过疫情防控重点地区（含境内外），或有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。
是否
14、申报人共同生活的家庭成员有发热、干咳、气促等症状，且未排除新冠肺炎。
是否
15、申报人承诺：以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺！申报人：
16、申报人监护人：
17、填报日期：。
学校学生家庭健康状况排查表
学校学生家庭健康状况排查表背景在保障学生健康成长的过程中，了解学生家庭的健康状况是至关重要的。
本文档为学校收集学生家庭健康状况信息的排查表。
目的通过排查学生家庭健康状况，了解他们所处的生活环境和家庭状况，为学校提供更好的教育和关怀。
家庭基本信息- 家庭编号：- 学生姓名：- 家庭住址：- 联系家庭成员健康状况健康状况调查请回答以下问题，填写相应的信息。
1. 父亲健康状况- 健康情况：- 是否有慢性疾病：- 是否有遗传性疾病：- 是否有过手术：- 其他注意事项：2. 母亲健康状况- 健康情况：- 是否有慢性疾病：- 是否有遗传性疾病：- 是否有过手术：- 其他注意事项：3. 学生自身健康状况- 健康情况：- 是否有慢性疾病：- 是否有过手术：- 过敏史：- 其他注意事项：4. 兄弟姐妹健康状况（如有）- 健康情况：- 是否有慢性疾病：- 是否有遗传性疾病：- 是否有过手术：- 其他注意事项：家庭生活环境调查内容1. 家庭住址类型：2. 家庭居住环境：3. 家庭经济条件：4. 家庭饮食惯：5. 家庭成员经常性接触的环境危害因素：6. 家庭是否有宠物：结论与建议根据以上排查结果，对学生家庭的健康状况有全面了解后，学校可以制定相应的健康教育计划，提供针对性的健康指导和教育，同时针对特殊情况给予必要的关怀和帮助。
备注请家长如实填写以上信息，并确保信息的准确性。
学校将妥善保管好所有收集到的信息，做到保密，并根据法律法规要求进行合规处理。
以上为学校学生家庭健康状况排查表，感谢合作！。
江苏省健康家庭推荐表
户主姓名
XX
性别
女
年龄
40
文化
程度
本科
家庭住址
XXXXXXXX
联系
电话
XXXXX
工作单位
XXXXX
职务
家庭成员情况
姓名
性别
文化程度
XXXX
男
本科
XXXX
男
高中在读
XXXX
女
幼儿园在读
对照健康家庭评分标准自评情况
扣分
扣分点
第1条
第2条
第3条
第4条
第5条
计分
健康活动开展情况
家庭成员关系融洽，讲清洁、爱卫生，一向关注健康，热爱公益活动，本人及家人经常积极参加政府、单位或民间团体组织的各类相关活动，并积极引导周边的人参加。
辖市（区）妇联、爱卫办
审核意见
镇江市妇联、爱卫办
审核意见
健康家庭申报表
8.自觉保护环境，遵守社会公德。
四、健康知识和技能（10分）
5
1.注重学习健康知识，多读健康书籍，不断更新健康知识， 不断调整自己的生活形为。
5
2.注重家庭成员健康技能的学习和培养
泸州市健康家庭申报表
户主
姓名
龙云芳
性别
男
民族
汉
年龄
66
职业
务农文化ຫໍສະໝຸດ 程度小学家庭结构（人）
6
联系电话
工作单位
大渡口镇银地村六社
2
2.健康管理员熟悉每个家庭成员的健康体检结果和危险因素。
二、健康服务（20分）
5
1.家庭成员定期参加体检（农村居民参加全民预防保健体检），并建立成员健康档案，将体检结果反馈至所在地社区卫生服务中心/乡镇卫生院
5
2.家庭成员能自觉参与优生优育计划和服务。
5
3.鼓励吸烟的家庭成员戒烟。
5
4.为儿童创造良好的教育环境。
职务
农民
家庭详细
住址
泸州市纳溪区大渡口镇银地村六社
邮编
646329
主
要
事
迹
（500字）
我夫妻俩恩爱和睦，互相理解、尊重、关心、支持。生活上能同舟共济，共同承担家务劳动，商量生活事情，沟通感情。因此，我俩因生活琐事从未吵架。我夫妻俩不管多忙，也抽时间教育孩子。我们全家统一教育思想，不能娇纵、溺爱孩子，既教孩子学知识，又教他学做人，要创造一个温馨、和谐、宁静的家庭育人环境，让孩子能健康地成长。我夫妻俩以身作则，言传身教，潜移默化地感染他；在日常生活中给机会让他孝敬长辈；发现他对人有不敬的行为及时教育、引导，使他学会辨明是非，改正缺点，现在儿子已是银地村有名的村医。我们六口之家中，我们都热爱学习，积极进取，努力提高自身的修养，待人热情有礼。热爱党，热爱祖国，热爱社会主义，积极维护社会公德，诚实守信，严格遵纪守法，没有参与黄、赌、毒等违法活动，模范执行计划生育政策，依法行使和履行公民的权利和义务。我们与邻近住户能团结友爱、守望相助，关系非常融洽。我们的家庭生活方式文明科学，能够勤俭持家，科学理财，合理消费。注重环保，能自觉净化、绿化、美化生活环境。由于我们平时崇尚文明、严于律己、宽于待人、互相尊重、关爱，讲责任讲义务，培养良好的家风，因此，形成一个温馨、快乐、和谐、奉献社会的幸福家庭。
健康家庭评分表 (1)
5
实地查看并现场询问，家庭成员酗酒扣1分，吸烟扣2分，未劝说吸烟人员戒烟扣2分。
6.家庭成员定期参加健康教育培训，主动学习健康知识，树立健康理念。
5
查阅资料、实地查看并询问，家庭成员未定期参加健康教育培训扣3分，未学习健康知识扣2分。
7.家庭成员经常参与户外健身活动，坚持健身≥3次/周。
5
实地查看并询问，未一周开展一次大扫除扣3分，从未参加公共环境和楼道卫生清洁活动扣2分。
2.家庭膳食合理，多果蔬、低脂、低盐、低糖，每天至少一顿低油少盐健康营养餐。冰箱内食品生熟分开，砧板理扣3分。冰箱内食品未生熟分开扣1分，砧板菜刀未生熟分开扣1分。
6
实地查看，家庭无一套健康支持工具扣4分，无两种以上的健康宣传资料或书籍扣2分。
五、建设效果（5分）
家庭成员基本健康知识知晓率≥90%，健康生活方式和行为形成率≥80%。
5
现场快速调查，基本健康知识知晓率不达标扣3分，生活方式和健康行为形成率不达标扣2分。
三、健康生活（40）
3.家庭成员养成良好的个人卫生习惯。勤洗澡、勤理发、勤剪指甲、勤换衣服、勤晒被褥；每天早晚刷牙，饭后漱口；饭前便后洗手。
5
实地查看并询问，有一名家庭成员未养成良好的个人卫生习惯扣2分,5分扣完为止。
4.家庭成员洗漱用具要做到一人一刷一巾二盆。洗脸、洗脚盆分开。
5
实地查看并询问，洗漱用具未按照要求配备使用扣5分。
4.家庭饮用安全卫生自来水，厕所清洁卫生。
3
实地查看，未使用自来水扣1分，厕所有异味扣2分。
5.垃圾袋装定点投放，逐步实行分类投放。
2
实地查看，垃圾未袋装扣1分，未定点投放扣1分。
个人家庭申报表【模板】
个人家庭申报表【模板】
个人信息
- 姓名：
- 身份证号码：
- 出生日期：
- 性别：
- 联系
- 电子邮箱：
家庭信息
- 家庭成员数量：
- 家庭地址：
- 居住情况：
- 自有房屋
- 租赁房屋
- 其他（请注明）：
家庭财务状况
- 年收入总额：
- 家庭资产总额：
- 家庭负债总额：
- 银行存款总额：
- 投资资产总额：
- 车辆所有权情况：
- 自有车辆
- 租赁车辆
- 无车辆
家庭成员就业情况
- 就业人数：
- 就业单位名称及地址：
- 平均月收入情况：
- 是否享受社会保险：
- 是
- 否
家庭成员教育情况
- 家庭成员受教育情况（从高学历到低学历排列）：- 学历
- 受教育时间段
- 毕业院校/学校名称
家庭成员医疗情况
- 家庭成员医疗保险情况（从高保障到低保障排列）：
- 医疗保险类型
- 是否有参保
- 医保账户余额
家庭成员社会福利情况
- 家庭成员社会福利情况（从高福利到低福利排列）：
- 福利类型
- 是否享受福利
- 每月福利金额
其他申报信息
- 其他需要申报的信息：
以上为个人家庭申报表模板，根据实际情况填写相关信息并如实申报。
健康申报表填写记录
健康申报表填写记录一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系电话：5. 身份证号码：二、健康状况1. 是否有慢性疾病？（如高血压、糖尿病等）2. 近一周内是否出现以下症状？（有则打"√"，否则打"×"）- 发热；- 咳嗽；- 咳痰或痰中带血；- 呼吸困难；- 喉咙痛；- 肌肉或关节疼痛；- 头痛；- 胸闷或胸痛；- 恶心或呕吐；- 腹泻；- 疲劳或乏力；- 失去嗅觉或味觉；- 皮疹或湿疹。
三、接触史1. 是否近期接触过患有传染性疾病的患者？2. 是否近期接触过疫情高风险地区的人员或去过疫情高风险地区？3. 是否近期接触过有新型冠状病毒感染症状的人员？4. 是否在医疗机构、社区卫生服务机构等公共场所工作？四、出行状况1. 是否近期参加过大型聚会或集会活动？2. 是否近期乘坐过公共交通工具？若是，请注明交通工具种类及日期。
五、健康申报请回答以下问题：1. 在填写本表格之前，您是否测量过体温？如果是，请注明体温数值及测温时间。
2. 请描述您的健康状况，是否存在疾病症状或不适？如有，详细说明。
3. 您是否近期感到疲劳或乏力？4. 您是否近期感到呼吸困难或胸闷？5. 您是否感觉有味觉、嗅觉缺失？6. 您是否近期感到咳嗽或咳痰？如是，请注明咳嗽的性质（干咳或有痰）及伴随症状。
7. 您是否近期有过腹泻？如是，请注明腹泻的性质（水样或稀便）及伴随症状。
8. 您是否近期感到头痛、肌肉疼痛或关节疼痛？9. 您是否近期有过胸闷、胸痛的感觉？10. 您是否近期有过恶心、呕吐的情况？11. 您是否近期感到喉咙痛、口干、口渴、口腔溃疡等情况？如是，请注明症状的具体表现。
12. 您是否近期感到心悸、心慌的情况？六、承诺和声明本人郑重声明：所填写的内容真实、准确，如有隐瞒或不实之处，愿承担一切法律后果和责任。
七、填表人签名：日期：。