燃气安全检查登记表

单位
法人
（个人）
地址电话
检查时间年月日是否取证是□否□
检查类型天然气□液化气□加气站□锅炉□灶台□
检查项目标准检查情况检查项目标准检查情况检查项目标准检查情况
安全制度健全上墙工作及照明用电进管固定防爆灯具
启动时使用灶台使用
抽油烟设备
责任书签订并认真履行报警装置显示正常灶台点火专用
应急措施落实到位管线涂漆不拽物不漏气接
开关阀门专用口不松
安全专人管理灶台省注册登记证私接不准
消防通道畅通灶台与燃气钢管连接接口不松，
盗用不准胶管使用 1 年半换新
消防设备配置齐全通风自然通风燃气取暖器禁止使用配电装置绝缘箱式防火间距有隔板距 2 米
处理情况：
结论：
检查人（签字）：负责人（签字）：
检查被查单位
企业（盖章）
（个人）
单位盖章
年月日
注： 1、类型、取证打“√”2、此表一式三份，一份企业存档、一份交燃气办、一份交被查单位（个人）。

单位
法人
（个人）
地址电话
检查时间年月日是否取证是□否□
检查类型天然气□液化气□加气站□锅炉□灶台□
检查项目标准检查情况检查项目标准检查情况检查项目标准检查情况安全制度健全土墙配电装置绝缘箱式自然通风
责任书签订并认真履行工作及照明用电进管固定防爆灯具锅炉房不准住人
应急预案建立健全报警装置显示正常不准堆放杂物卫生清洁
安全专人管理管线涂漆不拽物不漏
年度检修检修报告气、接口不松
操作人员持证上岗锅炉房位置符合要求各类仪表指示正常
消防通道畅通警示标志醒目
运行时启动锅炉运行
强制通风
消防设备配置齐全门及窗户向外开
国标正常运循环系统
行
烟道烟筒直立畅通、不
锅炉使用逐日登记漏烟
处理情况：
结论：
检查人（签字）：负责人（签字）：
检查被查单位
企业（盖章）
（个人）
单位盖章
年月日
注： 1、类型、取证打“√”2、此表一式三份，一份企业存档、一份交燃气办、一份交被查单位（个人）。