终末病历质量检查记录表
第三季度终末病历质量检查结果总结
第三季度终末病历质量检查结果总结第三季度终末病历质量检查结果总结第三季度终末病历质量检查结果总结在病案室终末病历中随机抽内、外、妇各5份，进行仔细核查。
现在的病历较以前有很大的转变，大的错误越来越少；由于是电子病历，其优点较明显；提高了总体质量。
但是，病历中仍旧有以下的问题消失，让人圆满：一、首页缺项入院病情、身份证号等没有选择或填写；二、诊疗方案中，诊疗层次表达欠明确；三、没有术前病程记录；四、术后治疗方案中没有说明病情变化的程度，几天的病程记录中始终叮嘱病人“下床活动”。
五、术后病人的白细胞11.5X10g/L，能出院吗？六、术者的姓名前后不一；七、术后护理交接记录填写不完善，缺手术室护士签名；八、手术方案中有“收入手术护理”字样；九、病历纸不规范。
盼望各科仔细整改以上内容，力求记录好资料，自我爱护，增加医疗平安意识；改善服务态度；做好“三满足”。
医务科201*．8．扩展阅读：201*年度第三季度医疗质量总结201*年第三季度医疗质量总结一、医疗质量部分：1、病历质量状况201*年第三季度质控室抽查终末住院病历142份，通过抽查病历，甲级病历103份，乙级病历39份，甲级率为72.5%，丙级病历1份。
第三季度病历书写排名状况，分别是儿科、妇产科、内科、骨科、外科。
2、全院病历书写普遍存在共性的问题：⑴个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院状况与出院小结中的治疗结果不相符、抢救次数填写错误、过敏药物漏填、患者身份证号漏填或者与诞生日期不相符、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。
⑵主诉书写不规范，骨科、外科较为明显，现病史相关阴性鉴别症状描写不全，手术科室医师书写体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科状况描写不全都。
尤其是在危重患者的病历书写，如昏迷患者，前后消失不全都书写常见，臆断病历较多（昏迷患者的语颤、腹部触诊、听力、嗅觉、感觉系统等查体），确诊诊断、补充诊断不准时。
⑶首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分，鉴别诊断不规范（如“病史明确”、“诊断明确”等术语明显增多。
住院病历书写质量检查表
12、疑难危重病例24小时内无科主任或上级医师查房记录扣20分／例（与危重病例管理相同的不重复扣）；
13、该修正诊断或补充诊断的而不作的扣10分／例，对于原诊断的修正，补充诊断的确立，均应有病程记录说明，无者扣5分／项；
6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；
8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）
9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
10、缺辅助检查结果的分析和处理意见扣10分／项；对正常的辅助检查报告结果要简单记录，无则扣5分。
2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需转到其他科时，首先应热情接病人，初步了解病情，进行必要的体格检查或辅助检查，联系相关科室会诊，凡未做到以上工作而推诿病人的扣50分／次，由此引发医疗纠份、医疗事故按医院有关规定处理。
2、对于转科治疗病例，首诊科室必须完成“首次病程记录”及“转出记录”病历文件书写，实施抢救的须写“抢救记录”，入院12小时后转科的尚须完成“入院记录”书写，未做到的各扣20分／例。
终末
质量
检查
100
1-2项查上个月总出院病历，3-5项随机抽查上个月出院病历10份／科
1、病历按时(每月10日前)归档，1份不按时归档扣20分。自规定时限的第2天起，每推迟1天加扣5分／份。
2、未行一级质控评定扣10分／份.例；
3、出现丙级病历1份该项不得分。出现乙级病历1份扣20分／份（按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版“终末病历质量评分表”评定）。
终末病历质量评分标准说明和格式
终末病历质量评分标准说明和格式评分标准说明一、此表用于病历终末质量评分：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法.最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值40分,在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。
4、总分值为100分,≥90分为甲级病历；＞70分又＜90分为乙级病历;＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。
二、各项说明:单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目,也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一,仅限于对行业内部的管理。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页) 系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容,应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。
第三条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。
第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。
第五条由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。
第六条入院记录未在24小时内完成。
入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。
第七条无主诉第八条无现病史无体格检查第十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成,超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。
第十一条患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。
患者入院48小时内须有主治医师（或主治医师以上的医师）首次查房记录。
终末病历质控表
附件二:
医院本院科别：七病区住院病历质量评价用表病案号：1319349
副主任医师：主治医师：住院医师：
续表
续表
续表
★评价结果计分说明：
一、《住院病历质量评价用表》适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
二、终末病历评价总分100分，“a”级≥90分，“b”级80-89分，“c”级70-79分，“d”级≤69分。
三、运行病历总分85分（扣首页5分、出院小结10分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
四、表中所列单项否决项共计21项，直接扣10分。
五、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决项扣分不计在内）。
六、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。
病历质量控制表(评分表)
住院病历质量质量控制标准
科别： 姓名： 住院号： 病历书写者：考核人：入院诊断：
、家族史齐全。
以上疗等
记录应当由手术者书写，特殊情况下症及风险、患者签名,医师签名等
、材手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医
说明
适用范围:适用于对医疗机构的病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。
操作程序
1、医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。
2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级
3、用于病历的终末质量时:
(1)首先用单项否定法进行筛选(单项否决共计14条,评分表上以*号注明,单列附后);病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历:存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历:存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
(2)经筛选病历按照评分标准进行质量评分。
(3)对每一书写项目内扣分采取累加的记分方法,最高不超过本书写项目的标准分值。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准（试行）1说明一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准，第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。
二、对环节病历质量进行评价时，按评价标准查找病历中存在的缺陷，但不评定病历等级。
可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价，例如：抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天的病历。
三、对终末病历质量进行评价时：（一）总分为800分，单项否决项目（评分表上“*”号注明）直接评为乙级病历或丙级病历，乙级病历每项减80分，丙级病历每项扣240分，扣完为止。
（二）其他项目按照评分标准进行评分。
（三）对每一项目扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
如病案首页部分，标准分值为80分，在病案首页部分内的扣分累计最高可达80分。
（四）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加24～40分。
（五）病历等级根据所得分数划分确定:≥720分为甲级病历；＜720分、≥560分为乙级病历；＜560分为丙级病历。
2住院病历质量检查评分标准（共计800分）一、病案首页二、入院记录12三、病程记录345四、出院（死亡）记录五、辅助检查6六、知情同意书7七、医嘱单八、护理文书8九、书写基本要求9十、合理用药10十一、合理检查十二、病案管理（注：本部分只作为医院整体病历质量评分时的扣分项）11。
病历质量评分标准及病案质控评分表
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
病历质量评价标准
全国三级综合医院病历质量
评比活动
病历质量评价标准
卫生部医政司
二00九年十月
病历质量评价标准
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病例质量评价。
2、终末病历总评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76分-90分，级病历<=75
分。
3、运行病历总分85分，甲级病历>77分，乙级病历65分-77分，丙级病历<=65分。
4、表中所列否决项共计12项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值
（单否扣分不计入内）。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。