直肠癌肿瘤分期与手术方式
直肠癌肿瘤分期与手术方式-2022年学习材料
基于危险度分级的直肠癌-治疗原则-中期组：-构成：-I超低位的cT2;cT3MRF-除非cT3a/b,中上 ；-N1-2,EMVI+-I局限性cT4aN0-治疗选择：-I术前RT5×5Gy或CRT,然后TME-I如 行CRT并达CCR,可“观察等待”，高危者手术-Risk group-TN substage-Therap utic options-Intermediate-cT2 very low,cT3mrf--Preop T 5 x 5 Gyor CRT-bad-unless cT3aband-followed by TME. f CRT-mid-or high rectum,-and cCR,wait-and-see,in-N1,EMVI+,limited-high risk patients for-cT4aNO-surgery）
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基于危险度分级的直肠癌-治疗原则-早期组：-构成：-IcT1-2;cT3a/b中上段N0上段可cN1-IM F-,无EMVI壁外静脉浸润-治疗选择：-I单纯TME,如果有不良预后因素CRM+,N2,加术后CRT或C -I经评估可术前CRT,如果达CCR,采取“观察等待”，保全器官功-能-Risk group-TN sub tage-Therapeutic options-Early good-CT1-2;cT3a bif mi dle-Surgery TMEalone.If poor-or high,NO or cN1 if-pro nostic signs crm+,-high,mrf-,no EMVI-N2add postop CRT or-CTa.CR'T with evaluation,-if cCR,wait-and-see,orga -preservation
直肠癌术前腔内超声分期与术后TNM分期比较-最新文档资料
直肠癌术前腔内超声分期与术后TNM分期比较直肠癌约占大肠癌的60％-75％，是常见的消化系统恶性肿瘤，近年来呈逐年上升的趋势。
直肠癌患者最初的检查诊断为临床提供术前肿瘤分期的重要信息，直肠癌的临床分期指导临床首次治疗决策的选择，包括手术的方式、切除范围（根治或姑息）以及是否推荐患者接受术前放、化疗。
1、资料与方法1.1 材料2008年1 1 月至2009年3月住院接受治疗的直肠癌患者46例（男27例，女19例），年龄40－65（平均57.9）岁，全部病例做纤维结肠镜活检经病理证实，术前均未行放疗和化疗。
仪器采用SIEMENS公司SEQU0IA51彩色超声诊断仪，选择经直肠腔内探头。
1.2 方法1.2.1 TRUS 检查全部患者均于当日检查前行肠道准备，检查时取左侧卧位，下肢髋及膝均曲屈，或右髋及右膝曲屈，而左下肢微曲，使肛门暴露，将探头外涂少量耦合剂，然后套上乳胶套，其外在涂上润滑剂，嘱患者深呼吸，将探头缓慢插入肛门；观察肿瘤的位置、肠壁层次、对周围组织及脏器的浸润情况探头频率为8MHz淋巴结观察距肛门15cm以内直肠肠周淋巴结肿大情况，记录每例肠周淋巴结数目及大小，探头频率为7MHz对距离较远的区域则采用5.5MHz的频率扫查。
46例TRUS S示的淋巴结均位于肿瘤周围或病变以上肠周。
TRUS对直肠癌分期标准及对肿瘤浸润周径分级：1期(UTl):病变深度仅限于黏膜或黏膜下层；2期(UT2):病变深入肠壁肌层；3期(UT3):病变深入浆膜层或肠壁外膜(直肠下段)达周围脂肪组织；4期(UT4):病变侵入邻近器管。
1.2.2 病理学检查46例均行全系膜直肠癌切除，病变下缘距肛门5 —10cm全部标本经用10％中性福尔马林溶液固定，常规石蜡包埋，切片厚5um行HE染色，光镜下观察，按IARC出版的WH0200年《消化系统肿瘤病理学和遗传学标》中结肠和直肠肿瘤诊断标准，行肿瘤组织学分类和直肠肿瘤的TNM分类、分期。
直肠癌切除手术、化疗和放射治疗4个临床路径
直肠癌低位前切除手术临床路径（2012年版）一、直肠癌低位前切除手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20），行直肠癌低位前切除手术（ICD-9-CM-3：48.62或48.63）。
2.可R0切除的高中位直肠癌（Ⅰ期及部分Ⅱ、III期患者）。
（二）诊断依据。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》等。
1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。
2.体格检查：（1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；（3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。
肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。
观察是否有指套血染。
3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA 和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。
4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。
（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。
可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。
（2）术前应当明确肿瘤分期。
行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。
5.鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。
（1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等；（2）腹腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。
（三）治疗方案的选择。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NCCN 《结肠癌临床实践指南中国版（2011年）》等。
直肠癌病理类型和分级分期
直肠癌病理类型和分级分期直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其病理类型和分级对于临床诊断和治疗具有重要意义。
病理类型是指直肠癌组织的形态特征和组织学结构，而分级则是评估直肠癌的恶性程度和预后的重要指标。
了解直肠癌的病理类型和分级可以帮助医生确定最佳的治疗方案，并预测患者的生存期和复发率。
本文将介绍直肠癌的常见病理类型和分级方法，以提高对该疾病的认识和理解。
直肠癌的病理类型在对直肠癌进行分类时，根据不同分类标准可以划分不同的病理类型。
直肠癌最常见的是上皮性恶性肿瘤，依据癌细胞的形态及组织学特点分类，可以分为腺癌、腺鳞癌以及未分化癌等类型；具体如下：1.腺癌腺癌是直肠癌中最常见的类型，约占直肠癌的70%至80%。
它的癌细胞形态与正常直肠腺体相似，具有形成腺泡的能力。
腺癌可以分为多个亚型，其中包括乳头状腺癌、管状腺癌和粘液腺癌等。
乳头状腺癌的癌细胞形成较大的乳头状结构，管状腺癌的癌细胞形成细长的管状结构，而粘液腺癌则表现出丰富的粘液分泌。
这些亚型在组织形态上有所区别，但都属于腺癌范畴。
腺癌的治疗方法与其他类型的直肠癌相似，包括手术切除、放疗和化疗等。
2.腺鳞癌腺鳞癌是直肠癌中的一种混合型癌，它同时具有腺癌和鳞状细胞癌的特点。
在组织学上，可以观察到腺鳞癌中癌细胞既能形成腺管结构，又能形成鳞状角化结构。
腺鳞癌的形成机制尚不明确，可能与基因突变和环境因素有关。
腺鳞癌的恶性程度较高，具有侵袭性和转移性的特点。
由于腺鳞癌同时具有腺癌和鳞状细胞癌的特征，其生长模式和转移途径可能与单纯的腺癌或鳞状细胞癌有所不同。
腺鳞癌的预后一般较差，患者的复发率较高，而生存期较短。
由于腺鳞癌具有较高的恶性程度，常常需要较为积极的治疗方案，如手术切除、放化疗等。
临床上常常将腺鳞癌归类为高危组别，以便进行更加精准的治疗和监测。
3.未分化癌未分化癌是一种高度恶性的肿瘤，其癌细胞无法被明确归为腺癌或鳞状细胞癌。
这种类型的癌细胞具有高度的异型性和细胞增殖活性，表现出与正常细胞明显不同的形态和结构特征。
直肠癌手术治疗方案
一、概述直肠癌是指发生在直肠的恶性肿瘤，是常见的消化系统恶性肿瘤之一。
近年来，随着生活方式和饮食习惯的改变，直肠癌的发病率呈逐年上升趋势。
直肠癌的治疗方法主要包括手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗等。
手术治疗是直肠癌治疗的首选方法，其目的是切除肿瘤，达到根治的目的。
本方案将详细介绍直肠癌的手术治疗方案。
二、术前评估1. 详细病史采集：了解患者的年龄、性别、职业、生活习惯、家族史等基本信息。
2. 体格检查：进行全面体格检查，注意有无转移灶。
3. 实验室检查：包括血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、肿瘤标志物等。
4. 影像学检查：包括胸部X光、腹部CT、MRI、超声等，以了解肿瘤大小、位置、浸润范围、淋巴结转移情况等。
5. 肠镜检查：观察肿瘤形态、大小、部位、浸润深度等。
6. 肿瘤分期：根据肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移情况等，按照国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期系统进行分期。
三、手术治疗方案1. 手术方式（1）直肠癌根治术：适用于肿瘤局限于直肠壁内，无远处转移的患者。
（2）直肠癌扩大根治术：适用于肿瘤侵犯直肠周围组织，淋巴结转移的患者。
（3）直肠癌前切除术（Dixon手术）：适用于肿瘤下缘距离肛门边缘5cm以上的患者。
（4）直肠癌后切除术（Miles手术）：适用于肿瘤下缘距离肛门边缘5cm以下的患者。
2. 手术步骤（1）术前准备：术前进行肠道准备，包括禁食、灌肠、抗生素预防感染等。
（2）麻醉：采用全身麻醉。
（3）切口：根据手术方式选择合适的切口。
（4）肿瘤切除：沿肿瘤边缘正常组织切除肿瘤，注意保护肛门括约肌和神经。
（5）淋巴结清扫：根据肿瘤分期和淋巴结转移情况，进行淋巴结清扫。
（6）吻合：将切下的直肠与乙状结肠进行吻合，重建肠道。
（7）引流：放置引流管，防止术后出血和感染。
（8）缝合：缝合切口，覆盖无菌敷料。
3. 术后处理（1）密切观察生命体征，注意血压、心率、呼吸、体温等指标。
（2）监测伤口愈合情况，注意有无感染、出血等并发症。
新的结直肠癌TNM分期
新的结直肠癌TNM分期结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，严重威胁着人们的健康。
对于结直肠癌的准确分期，对于治疗方案的选择、预后的评估以及患者的管理都具有至关重要的意义。
近年来，结直肠癌的 TNM 分期系统不断更新和完善，为临床工作提供了更精准的指导。
TNM 分期系统中的“T”代表原发肿瘤的情况。
原发肿瘤的大小、侵犯深度以及与周围组织的关系是评估“T”分期的重要依据。
在新的分期系统中，对于原发肿瘤的评估更加细致和精确。
比如说，T1 期表示肿瘤侵犯黏膜下层；T2 期意味着肿瘤侵犯固有肌层；T3 期则是肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或者侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；而 T4 期又分为 T4a 和 T4b，T4a 是肿瘤穿透脏层腹膜，T4b 是肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构。
“N”代表区域淋巴结转移情况。
淋巴结转移的数量和位置对于判断病情的严重程度十分关键。
新的分期系统对淋巴结转移的评估也有了新的变化。
N0 表示无区域淋巴结转移；N1 期分为 N1a、N1b 和 N1c，N1a 是指有 1 枚区域淋巴结转移，N1b 是指有 2 3 枚区域淋巴结转移，N1c 则是指肿瘤种植在浆膜下层、肠系膜或无腹膜覆盖的结直肠旁组织，且无区域淋巴结转移；N2 期同样分为 N2a 和 N2b，N2a 是指有 4 6 枚区域淋巴结转移，N2b 是指有 7 枚及更多区域淋巴结转移。
“M”代表远处转移。
M0 表示无远处转移，M1 表示有远处转移。
而M1 又可以进一步细分，M1a 是指远处转移局限于单个器官或部位（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结），M1b 是指远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移。
新的结直肠癌 TNM 分期系统的更新，主要是基于大量的临床研究和实践经验。
其目的是为了更准确地反映肿瘤的生物学行为和患者的预后，从而为治疗决策提供更可靠的依据。
在临床实践中，新的分期系统具有重要的意义。
首先，它有助于医生为患者制定更个性化的治疗方案。
直肠癌肿瘤分期与手术方式
术前RT（5×5Gy）或CRT，然后TME 如果行CRT并达cCR，可“观察等待”，高危者手术
基于危险度分级的直肠癌
晚期组：
治疗原则
– 构成：
Ct3 MRF +; cT4a/b, 侧方LN +
– 治疗选择：
术前CRT，然后手术（TME，必要时扩大切除） 老年人或因伴发病不能耐受CRT者，术前5×5 RT，然后延迟手术
– 治疗选择：
单纯TME，如果有不良预后因素(CRM+,N2)，加术后CRT或CT 经评估可术前CRT，如果达cCR，采取“观察等待”，保全器官功 能
基于危险度分级的直肠癌
中期组：
治疗原则
– 构成：
超低位的cT2; cT3 MRF-(除非cT3a/b,中上段); N1-2，EMVI + 局限性cT4aN0
直肠肿瘤TEM外科治疗
TEM: Transanal Endoscopic Microsurgery
视野更宽阔，操作更简 单 可处理的距离更远
– 可达距肛缘25cm，一般15cm
可全层切除、缝合
直肠肿瘤的TEM治疗
TEM特点
– 视野清晰，操作精细。 – 创伤小，术后恢复较快，住院时间短。 – 相对安全，并发症发生率较少。 – 保留括约肌功能。 – 技术容易掌握，学习曲线较短。
结直肠癌腹腔镜外科进展
腹腔镜手术的优势
1.术后患者疼痛明显减轻 2.术后切口愈合时间短 3.腹壁切口小且美观 4.术后胃肠功能恢复快 5.术后恢复正常活动时间短 6.术后肠梗阻，肠粘连发生率低 7.有利于提高免疫力，减轻应激反应 8.手术视野清晰开阔，不易损伤周围组织
Lacy AM, GarciaVa ldecasas JC, De lgado S, et a.l Laparoscopic assisted colectomy vs open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer: a random ized trial [ J]. Lancet, 2002, 359( 9325): 2224- 2249
结直肠癌四期治疗方案
摘要：结直肠癌四期，也称为晚期结直肠癌，是指癌细胞已经扩散到身体其他部位的结直肠癌。
由于病情的严重性，治疗策略需要综合多种方法，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等。
本文将详细介绍结直肠癌四期的治疗方案，旨在为患者和家属提供参考。
一、概述结直肠癌四期治疗的目标是控制病情进展，减轻症状，提高生活质量，延长生存期。
治疗方案应根据患者的具体情况、肿瘤的生物学特性以及患者的整体状况进行个体化制定。
二、治疗方案1. 手术治疗（1）原发肿瘤切除：对于局部可切除的结直肠癌四期患者，手术切除原发肿瘤是首选治疗方法。
手术方式包括开腹手术和腹腔镜手术。
（2）区域性淋巴结清扫：如果肿瘤侵犯邻近淋巴结，手术中可能需要进行区域性淋巴结清扫。
（3）肝转移灶切除：对于肝转移灶数量有限且位于肝脏表面、周围无重要血管侵犯的患者，可行肝转移灶切除。
2. 化疗化疗是结直肠癌四期治疗的重要手段，旨在抑制肿瘤细胞的生长和扩散。
化疗方案包括：（1）FOLFOX方案：5-氟尿嘧啶（5-FU）、亚叶酸钙（FA）和奥沙利铂（Ox）组成的联合化疗方案。
（2）FOLFIRI方案：5-FU、亚叶酸钙和伊立替康（I）组成的联合化疗方案。
（3）CAPOX方案：5-FU、奥沙利铂和卡培他滨（CaP）组成的联合化疗方案。
（4）FOLFIRI+贝伐珠单抗（Bev）方案：FOLFIRI方案联合贝伐珠单抗治疗。
3. 放疗放疗主要用于控制局部肿瘤和缓解症状。
放疗方式包括：（1）外照射放疗：针对局部肿瘤进行放疗。
（2）近距离放疗：通过插入放射源直接作用于肿瘤。
（3）立体定向放射治疗：利用计算机技术对肿瘤进行精确照射。
4. 靶向治疗靶向治疗针对肿瘤细胞特异性分子靶点，抑制肿瘤生长和扩散。
常用靶向药物包括：（1）贝伐珠单抗（Bev）：抑制血管内皮生长因子（VEGF）信号通路。
（2）西妥昔单抗（Cet）：针对表皮生长因子受体（EGFR）。
（3）帕尼单抗（Pan）：针对VEGF受体2。
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腹腔镜手术的疗效及安全性
Cancer recurrence or death from any cause (DFS)
Overall mortality (OS)
HR (95% CI)
P value
HR (95% CI)
P value
Procedure
Open vs Laparoscopic 0.93(0.74-1.15) 0.49 colectomy
直肠癌肿瘤分期与手术方式
中山大学肿瘤防治中心 范文华
直肠癌诊治指南要点概述
T1的亚分期
带蒂息肉癌变：
Haggitt’s分类法：0-4级
1：浸润息肉头部 2：浸润息肉颈部 3：浸润息肉蒂部 4：浸润基底
扁平T1病灶
SM 1:浸润粘膜下层上1/3 SM 2:浸润粘膜下层中1/3 SM 3:浸润粘膜下层下1/3
Laparoscopic colectomy
Difference
3 years
76.2(72.6-79.8)
74.2(70.4-78.0) 2.0(-3.2 to 7.2)
5 years
67.9(63.6-72.2)
66.5(62.2-70.7) 1.4(-4.6 to 7.5)
Overall Survival
Lacy AM, GarciaVa ldecasas JC, De lgado S, et a.l Laparoscopic assisted colectomy vs open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer: a random ized trial [ J]. Lancet, 2002, 359( 9325): 2224- 2249
3 years
84.2(81.1-87.3)
81.8(78.4-85.1) 2.4(-2.1 to 7.0)
5 years
74.2(70.1-78.2)
73.8(69.7-77.9) 0.4(-5.3 to 6.1)
Data given are percentages (95% CI )
Table 4: Survival at 3 and 5 years according to procedure.
老年人或因伴发病不能耐受CRT者，术前5×5 RT，然后延迟手术
直肠肿瘤TEM外科治疗
TEM: Transanal Endoscopic Microsurgery
视野更宽阔，操作更简 单
可处理的距离更远
可达距肛缘25cm，一般15cm
可全层切除、缝合
直肠肿瘤的TEM治疗
治疗选择：
局部切除（TEM） 如果存在预后不良因素，则根治性切除(TME)(或CRT,可能的话）
SM>=2, 低分化，脉管浸润+
NCCN 2013:T1直肠癌局部切除后的 高危因素
增加sm3为高危因素，局切后推荐根治性
挽救手术
基于危险度分级的直肠癌
早期组：
治疗原则
构成：
cT1-2;cT3a/b(中上段)N0(上段可cN1)
COLOR研究
Buunen M, Veldkamp R, et al. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol. 2009 Jan;10(1):44-52. Epub 2008 Dec 13
0.95(0.74-1.22) 0.70
Stage
Ⅱ vs Ⅰ
1.29(.093-1.79) 0.13
1.13(0.77-1.65) 0.53
Ⅲ vs Ⅰ
2.64(1.92-3.63) ＜0.001 2.60(1.82-3.71) ＜0.001
Sex
Women vs men
0t’s分类法 SM分级
直肠癌诊治指南要点概述
直肠癌的局部危险度分组
极早期 早期（好） 中期（差） 晚期（极差）
EMVI（壁外静脉浸润) MRF： mesorectal fascia (直肠系膜筋膜)
基于危险度分级的直肠癌
极早期组：
治疗原则
构成：cT1 SM1(-2?)N0
MRF-，无EMVI（壁外静脉浸润）
治疗选择：
单纯TME，如果有不良预后因素(CRM+,N2)，加术后CRT或CT
经评估可术前CRT，如果达cCR，采取“观察等待”，保全器官功
能
基于危险度分级的直肠癌
中期组：
治疗原则
构成：
超低位的cT2; cT3 MRF-(除非cT3a/b,中上段);
TEM特点
视野清晰，操作精细。 创伤小，术后恢复较快，住院时间短。 相对安全，并发症发生率较少。 保留括约肌功能。 技术容易掌握，学习曲线较短。
结直肠癌腹腔镜外科进展
腹腔镜手术的优势
1.术后患者疼痛明显减轻 2.术后切口愈合时间短 3.腹壁切口小且美观 4.术后胃肠功能恢复快 5.术后恢复正常活动时间短 6.术后肠梗阻，肠粘连发生率低 7.有利于提高免疫力，减轻应激反应 8.手术视野清晰开阔，不易损伤周围组织
0.67(0.52-0.86) 0.002
Age
Per 10-year increase
1.42(1.27-1.59) ＜0.001 1.80(1.57-2.06) ＜0.001
腹腔镜手术的缺点
腹腔镜缺乏触觉，仅凭医生视觉判断； 二维成像影响观察判断； 器械不如人手灵活； 学习曲线。
腹腔镜手术的疗效及安全性
远期疗效，5年生 存率及无复发生存 率与开腹手术相同
近期效果，腹腔 镜手术和开腹手
术无差别
腹腔镜手术的疗效及安全性
Open colectomy Disease-free survival
N1-2，EMVI +
局限性cT4aN0
治疗选择：
术前RT（5×5Gy）或CRT，然后TME
如果行CRT并达cCR，可“观察等待”，高危者手术
基于危险度分级的直肠癌
晚期组：
治疗原则
构成：
Ct3 MRF +; cT4a/b, 侧方LN +
治疗选择：
术前CRT，然后手术（TME，必要时扩大切除）