破伤风抗毒素(TAT) 工作流程及皮试方法的改进
TAT皮试阳性的影响因素及改进措施
TAT皮试阳性的影响因素及改进措施摘要】目的：分析临床操作中可能产生破伤风抗毒素皮试阳性结果的原因，从而提出切实可行的改善措施。
方法：选择我院急诊科TAT皮试患者2000例进行归纳分析并提出改进措施。
结果：TAT皮试的高阳性率主要与护理因素相关，其次是患者本身因素。
结论：降低TAT皮试高阳性反应着重在于改善临床相关护理措施，考虑特定病人客观因素，正确规范判断TAT皮试结果。
重视加强患者健康宣教。
【关键词】TAT皮试；皮试阳性；影响因素；改进措施TAT是一种用于预防破伤风的免疫马血清类药物，是临床上预防破伤风最常用的首选药物。
TAT是动物血清，对人体而言是一种异体蛋白质，很容易发生变态反应，一旦发生过敏性休克，可迅速死亡，相当危险[１]。
因此，准确判断 TAT 皮试结果至关重要。
在实际临床工作中由于多种因素影响致皮试结果判断阳性率增高，影响正常治疗和增加护士工作量。
现在对破伤风抗毒素皮试结果高阳性率原因进行分析。
临床资料选择2015年1月1日至12月31日期间需注射TAT预防破伤风感染患者2000例进行观察，其中男性患者1025例，女性患者825 例，儿童150例，年龄在3至79岁。
经过详细询问病史，所有患者均无皮试药物过敏史。
阳性患者需脱敏注射总计46人。
2.分析原因2.1 护理因素2.1.1皮试液配置浓度不精确。
(1)传统方法配制的破伤风抗毒素皮试液浓度远远高于标准要求，导致假阳性率过高。
TAT试验液配制：要求每毫升皮试液含TAT150IU，传统TAT过敏试验液配制方法是每支1ML含TAT1500IU，取0.1ML （含15IU）。
而临床上所用的江西生物制品研究所生产的TAT，安瓿上没有注明剂量，只注明浓度为1500IU，实际抽吸为O.7ML。
如果按传统的配制方法，最后配制的皮试液0.1ML 所含浓度为34IU，大大高出标准要求15IU。
浓度过高，容易产生假阳性反应，影响皮试结果。
（2）破伤风抗毒素注射液为表面活性物质的高分子化合物溶液。
破伤风抗毒素皮试结果判断及注射方法的改进
破伤风抗毒素皮试结果判断及注射方法的改进（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】破伤风抗毒素结果判断改进方法注射破伤风抗毒素（TAT）是预防和治疗破伤风重要措施。
由于TAT是一种异体蛋白，易发生过敏反应，在注射前应做皮试，阳性者需作脱敏注射，按护理学基础判断标准［1］，TAT皮试阳性率甚高，脱敏注射全程所需要的时间较长，增加患者的痛苦和负担，影响工作效率，为此我们探讨TAT皮试结果判断和脱敏注射的改进方法，经过三年多的临床试验观察，仅有2例轻微过敏反应，与传统方法进行对照比较，阳性率低，注射次数少，缩短总注射时间，减轻了护士工作量和降低材料的消耗，现报告如下。
资料与方法1.一般资料将自2000年1月至2003年12月在我院门诊和急诊接受TAT注射治疗的932例外伤患者作为传统组，按护理学基础［1］的方法进行皮试结果判断和注射。
2004年1月至2007年12月的987例接受TAT治疗的门诊外伤患者为改进组，应用改进后的新方法判断和注射，其中无药物过敏史患者912例，有药物过敏史患者75例。
2.皮试液的配制方法采用兰州生物制品研究所生产的，TAT 制剂为1500 IU/0.6 ml，将原液加生理盐水至1 ml，使1 ml生理盐水中含1500 IU的TAT，再抽0.1 ml加生理盐水0.9 ml，使1 ml里含TAT150 IU，最后取0.1 ml（含TAT15 IU）作皮试。
3.皮试结果判断传统组：按护理学基础［1］的方法皮试20分钟后观察结果。
阴性：局部无红肿；阳性：局部反应为红肿、硬结＞1.5 cm，红晕超过 4 cm，有时出现伪足、痒感，全身过敏反应、血清病型反应和青霉素过敏反应相同。
改进组：皮试30分钟后观察结果。
阴性：硬结≤2 cm，红晕＜4 cm，伪足＜2个，局部无痒感及全身反应；阳性：皮丘＞2 cm，红晕≥4 cm，伪足≤3个，稍有痒感；强阳性：皮丘＞2 cm，红晕≥4 cm，伪足＞3个，局部瘙痒明显或有全身症状。
破伤风抗毒素的临床应用及方法改进分析
破伤风抗毒素的临床应用及方法改进分析目的探讨破伤风抗毒素的临床应用及改进方法。
方法选取我院2013年1月至2013年12月收治的350例急诊创伤患者为研究对象，抽签将其分为两组，对照组采取传统治疗方法，观察组采取改进治疗方法，对两组治疗效果进行比较。
结果观察组皮试阴性率为99.43%，无不良反应；对照组皮试阴性率为70.86%，过敏发生率为2.86%，两组比较差异有统计学意义，P＜0.05。
结论采取有效措施提高破伤风抗毒素皮试阴性率，缩短治疗时间至关重要。
标签：破伤风；抗毒素；临床应用；改进破伤风作为临床上一种常见急性特异性感染疾病，主要由破伤风杆菌入侵人体引起，主要表现为苦笑面容、脖子僵直等，具有较高病死率等特点[1]。
目前临床上预防或治疗破伤风的药物主要为破伤风抗毒素，它具有抗原性、易引发过敏、治疗效果佳等特点[2]。
为此提高破伤风抗毒素临床应用合理性、安全性及有效性至关重要。
本研究对我院收治的急诊创伤患者给予破伤风抗毒素治疗，效果较好。
报告如下。
1 资料与方法1.1 临床资料选取我院2013年1月至2013年12月收治的350例急诊创伤患者为研究对象，男性200例，女性150例，年龄在15至52岁之间，平均年龄25.7±4.7岁。
其中头外伤80例，手外伤120例，脚外伤20例，颜面部外伤90例，其他40例。
抽签将350例患者分为对照组和观察组，各175例，两组患者在年龄、性别等基本信息上差异无统计学意义，P＞0.05，有可比性。
1.2 治疗方法对照组：该组患者先进行皮试，方法为皮丘法，用一次性注射器（1毫升）抽取破伤风抗毒素（兰州生物制品研究所生产，国药准字S1*******，规格：0.75毫升/支，含破伤风抗毒素1500U）0.1毫升，融入0.9毫升的生理盐水中，混合均匀后为1毫升。
选取患者前臂内侧下1/3处行皮内注射，剂量为0.1毫升，20分钟后对皮试结果进行仔细观察。
若皮试结果为阴性，则把剩余的破伤风抗毒素一次性全部注射，观察患者反应，耗时半小时，总耗时50分钟。
破伤风抗毒素皮试和注射方法的改进
破伤风抗毒素皮试和注射方法的改进破伤风抗毒素（TAT）是一种免疫马血清，是用破伤风类毒素多次给马注射，待其产生大量抗毒素后，分离血清，再浓缩纯化制成，具有抗原性，外伤患者特别是污染伤口，常规注射TA T是预防发生破伤风的一种有效措施，TA T对人体是异种蛋白，注射后易引起过敏反应，故注射前须做过敏试验（皮试），确定个体对该药物的反应，以防止发生过敏反应及休克。
临床上，按传统的皮试方法，皮试阳性率高，而阳性者一支TAT需分4次小量脱敏注射，病人痛苦多、消耗时间长，很不利于急诊救治工作。
我科于1998年4月至2005年4月期间，不分男女老少，应用改进的新方法，即“原药液划横皮试、稀释后肌内注射”与传统的皮试、注射方法进行对比分析。
改进的新方法注射TAT安全、可靠、节时省力，能减轻病人痛苦、效果良好。
现总结如下：2.1.1传统组皮试方法（皮丘法）用1ml的一次性注射器，抽取1500u/支、0.6ml的TAT药液0.1ml，再抽吸注射用水0.9ml 稀释至1ml，即皮内试验液。
在前臂腕横纹上3横指正中处与腕横纹平行进针做皮内注射，注射皮丘内剂量为0.1ml，20min后观察皮试结果。
2.1.2改进组皮试方法（划痕法）用5ml的一次性注射器，抽取1500u/支、0.6ml的TAT0.1ml，在前臂腕横纹上3横指正中处与腕横纹平行方向用左手拇指、食指绷紧皮肤，右手拿注射器用7号针头垂直于皮肤划“=”型两痕，两痕长约0.3～0.5cm，深度约划破皮肤为止，将注射器内的TAT药液在“=”上滴一滴（一滴相当于0.07ml），嘱病人药液不能流落，20min后观察结果。
[医学教育网搜集整理]2.1.3皮试结果判断标准统一按教课书观察标准判断结果。
阴性：皮内者局部无红肿。
划痕者无皮丘出现，周围无红晕，无伪足，全身无反应，若有皮丘出现，局部无红肿。
阳性：皮内者局部皮丘红、肿、硬结大于1.5cm，红晕超过4cm，有时可出现伪足、痒感，全身反应一般同青霉素的血清病型过敏反应。
破伤风抗毒素皮试的研究进展
全国中等卫生学校教材《基础护理学》第3版[8]对TAT皮内注射的剂量要求为0.1 mL (含15 IU)。
张亚琴[9]研究认为，TAT 最佳皮试剂量及浓度为7.5 U(0.1 mL)，此时不会发生漏诊(假阴性率为0)，误诊率(假阳性率0.55%)比传统15 U为低，故建议临床应用TAT 皮试剂量为7.5 U，浓度为75 U/ mL。
黄秀华等[10]认为，皮试液中TAT含量与TAT过敏试验结果的阳性反应没有直接的关系，不是引起皮试阳性反应的直接因素，而与药品质量有关系。
3 皮试部位的选择传统的皮试部位为前臂内侧，神经末梢分布较多，进针与皮纹方向垂直，使皮纹产生机械断裂损伤，加上药液逆流阻力，易产生撕裂样疼痛，引起假阳性反应。
腕横纹上3横指正中为尺神经和桡神经末梢分布最少部位，注射时采用与皮纹平行进针法，机械损伤性小，注射药时无阻力，病人多数感觉微痛或无痛，从而可以有效地防止假阳性的发生[11]。
有研究报道，因疾病不能在常用部位做皮试的病人，分别选取左右锁骨中点与胸骨连线三角区域、下肢小腿内侧、下肢大腿内侧、上肢上臂内侧等部位按常规做皮试，在皮试结果的判定上是无差异的[12]。
4 TAT皮试判断标准教科书规定，20 min后观察皮试结果。
阴性：局部皮丘无变化，全身无反应;阳性：局部皮肤红肿硬结，直径>1.5 cm，红晕超过4.0 cm，有时出现伪足、痒感，或有其他过敏症状[8]。
有人对360例皮试病人采取的阴性判断标准是局部皮丘红肿，硬结不大于1.5 cm，红晕直径不超过4.0 cm，无自觉症状与全身变态反应，给予注射TAT，严密追踪随访，结果无一例出现变态反应[13]。
黎清等[14]提出，皮试30 min 后观察结果，阴性：硬结≤2 cm，红晕<4 cm，伪足<2个，局部无痒感及全身反应;阳性：皮丘>2 cm，红晕≥4 cm，伪足≤3个，稍有痒感;强阳性：皮丘>2 cm，红晕≥4 cm，伪足>3个，局部瘙痒明显或有全身症状。
TAT皮试法
TAT皮试法TAT即破伤风抗毒素，是一种特异性抗体，能中和患者体液中的破伤风毒素。
常在救治破伤风患者时应用，有利于控制病情进展；并常用于有潜在破伤风危险的外伤伤员，作为被动免疫的预防注射。
概括为TAT皮试法的目的即：1.在救治破伤风患者时应用，有利于控制病情进展。
2.常用于有潜在破伤风危险的外伤伤员，作为被动免疫的预防注射。
（一）TAT过敏试验（1）TAT皮试液配置用1ml注射器吸取TAT药液（1500/ml)0.1ml，加生理盐水稀释至1ml（内含TAT150U)，即可供皮试用。
（一支破伤风有1500U，临床要先稀释至1ml再抽0.1ml，再稀释至1ml做皮试用）（2）方法取上述皮试液0.1ml（内含TAT15U)做皮内注射，20分钟后判断结果。
（3）皮试结果判断标准：阴性：局部无红肿，全身无异常反应。
阳性：皮丘红肿，硬结直径大于1.5cm，红晕范围直径超过4cm，有时出现伪足或有痒感，全身过敏性反应与青霉素过敏性反应类似，以血清病型反应多见。
如皮试结果为阴性，可把所需剂量（1500U)一次肌内注射。
如为阳性，需做脱敏试验。
（二）TAT脱敏注射法脱敏注射法即把所需的TAT剂量分次少量注入体内。
TAT皮试结果为阳性，而患者确实需要应用TAT时应采用脱敏注射，预先按抢救过敏性休克的需要备好急救物品。
破伤风脱敏注射法次数TAT（ml）加入0.9%氯化钠溶液注射途径1 2 3 4 0.10.20.30.40.90.80.7稀释至1ml肌内注射肌内注射肌内注射肌内注射按上表，每隔20分钟肌内注射一次，直至完成总剂量（TAT1500U）。
①在脱敏注射过程中，应密确观察患者反应。
如发现患者有面色苍白、发绀、荨麻疹及头晕、心跳等不适，或过敏性休克时，应立即停止注射并配合医生抢救。
②如过敏反应轻微，可待症状消退后，酌情将剂量减少、注射次数增加，在密切观察患者的情况下，使脱敏注射顺利完成。
（①，②两点为我总结的改项操作的注意事项）我将书本与临床结合，加上自己的总结，仅供参考！。
破伤风抗毒素皮试方法及工作流程的改进
破伤风抗毒素皮试方法及工作流程的改进【摘要】目的：探讨破伤风抗毒素（TAT）皮试方法及工作流程的改进。
方法：对门诊2 190例因外伤进行破伤风抗毒素皮试的病人随机分改进组和对照组，对照组按教科书规定进行皮试；改进组皮试溶媒用生理盐水，改进皮试注射方法。
结果：改进组皮试阳性率为25.98%，对照组皮试阳性率为41.09%，组间差异有显著性（P1.5 cm，红晕>4 cm，有时可出现伪足，主诉痒感，或全身过敏反应。
1.3.2 舒适度判断指标：无效为病人感觉撕裂样疼痛；有效为病人感觉有轻微疼痛；显效为病人感觉无痛。
1.3.3 不良反应的判定指标：按教科书规定[3]的不良反应标准判定，不良反应包括过敏性休克、血清病型反应、各器官或组织的过敏反应。
1.4 统计方法：两组率的比较采用四格表的卡方检验，舒适度的比较采用Mann-Whitney检验，结果使用spss11.0运算，P<0.05 为有统计学意义。
2 结果2.1 两组皮试结果比较：改进组阴性832例，阳性292例（25.98)；对照组阴性628例，阳性438例（41.09)。
2.2 两组病人舒适度比较：改进组无效74例，有效223例，显效827例；对照组无效820例，有效156例，显效90例。
2.3 两组病人注射后过敏反应发生情况比较：改进组无过敏1 109例，过敏15例；对照组无过敏1 049例，过敏17例。
3 讨论3.1 破伤风抗毒素低温保存：破伤风抗毒素为无色或淡黄色血清制品，含少量防腐剂，久置可析出少量能摇散的沉淀。
传统方法是TAT从药房取出后在室温下放置，易受温度的影响，假阳性率的增加。
破伤风抗毒素在2~8 ℃避光干燥处冰箱保存，在室温下放置不能超过3小时。
3.2 皮试前注意：（1）做TAT皮试前详细询问病人既往过敏史，受伤时间，是否空腹等。
凡本人及其直系亲属有支气管哮喘、枯草热、湿疹或血管神经性水肿等病史，或对某种物质过敏，或本人过去曾注射马血清制剂者，均需特别提防过敏反应的发生。
破伤风抗毒素注射流程的改良方案
破伤风抗毒素注射流程的改良方案摘要：目的改进破伤风抗毒素（TAT）注射流程中的弊端，提高注射率。
方法对我院1000例破伤风注射患者从皮试液的配制，皮试量，阴性注射及脱敏注射这几个方面的改进。
结果改良组阳性率比传统组低20%，注射率提高25%。
差异有统计学意义（P<0.05）。
结论使用改良方案组降低皮试的阳性率，提高了患者注射率及安全性，节约患者时间及经济支出，患者满意度提高。
关键词：破伤风抗毒素；皮试液；脱敏注射；注射率TAT是门诊外伤后常规注射药物，它是预防破伤风感染最方便快捷，最经济有效的药物。
破伤风致死率高！而临床中TAT皮试阳性率高，脱敏注射过程既繁琐又耗时，同时增加病患痛苦，破伤风免疫球蛋白造价高，如今医患为了自保这些因素导致TAT注射率低。
这给病患感染破伤风留下隐患，让每一个外伤病患尽量注射TAT。
这些年我查阅资料结合临床实践经验，摸索出一套TAT注射改良方案。
1资料与方法1.1一般资料选取我院2011年1月－2015年12月1000例门诊使用TAT病患为研究对象。
随机分为两组，同事使用传统流程注射550例为传统组，男300例，女250例，年龄5－75岁，我使用改良方案注射450例为改良组，男250例，女200例，年龄3－70岁.1.2方法1.2.1皮试液的配制传统组按教材抽TAT原液0.1ml加生理盐水稀释至1 ml ［1］.由于各厂制剂不同（0.5－1 ml），1 ml注射器无效腔量的影响，这种方法皮试液浓度〉150IU/ ml。
改良组用5 ml注射器抽TAT原液加生理盐水至1 ml，再用1 ml注射器抽生理盐水0.9 ml加抽稀释后的TAT原液0.1 ml，最终皮试液浓度＝150IU/ ml。
1.2.2皮内注射两组选取注射部位相同，皮试液量传统组0.05－0.1 ml，改良组0.05 ml［2］.1.2.3皮试判断两组方法一致，20分钟观察结果。
阴性：皮丘不增大，红晕＜1cm，无硬结无自觉症状。
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★注射部位的改进
＊TAT使用中的几点注意
★TAT低温保存，室温下放置不能超过3小时。 ★皮试前评估充分,备齐抢救药品、器械。 ★早期注射TAT效果更佳，但这并不意味着创伤晚期就没有注射 TAT的必要了。相反污染程度严重的创伤，即使超过通常潜伏期，仍 需注射，甚至还应适当加大剂量，所以我们不论伤员受伤时间是否大 于24小时，均需注射TAT。 ★为防止医患纠纷,皮试结果应在门诊病历上加盖皮试章，注明药 物名称、生产批号、皮丘直径、红晕直径、其他表现、皮试结果、执 行者签名，若皮试阳性，给予TAT脱敏注射，应签定同意书。同时向 病人详细交代，以免发生异常情况时无书面证据说明。
阳性病人脱敏注射法：
次数 1 2 3 抗毒血清 0.1ml 0.2ml 0.3ml 生理盐水 0.9ml 0.8ml 0.7ml 注射法 肌肉注射 肌肉注射 肌肉注射
4
余量
稀释至1ml
肌肉注射
★忽视注射器死腔及气泡的问题
1ml注射器5号针头死腔为0.07ml，抽TAT 至注射器刻度0.1ml时，实际剂量为0.17ml， 所配得的皮试液浓度肯定高于标准浓度。而且如 果先抽吸TAT时因死腔内有空气存在与TAT混合 产生泡沫，排气时部分TAT随泡沫排除，造成浪 费，也会影响皮试效果。
★新版护理教材皮试液配制要求
以每毫升皮试液含破伤风抗毒素1500IU为 标准具体配制方法：取每毫升含破伤风抗毒素 1500IU的药液0.1ml，加生理盐水至1ml即得。
皮内注射0.1ml(含15IU)。
＊几个问题
★皮试液浓度不准确，阳性率高，脱敏注射增加病
人痛苦的问题
长期以来我们都是按照传统教科书方法配置皮试 液，导致皮试液浓度不准确 。 脱敏疗法反复多次注射，增加了病人的痛苦、耗 时，而且也有过敏反应的发生。
破伤风抗毒素(TAT) 工作流程及皮试方法的改进
门诊部
杨红
破伤风多由各种创伤和战伤，锈钉、木刺伤， 和污秽的擦伤等引起，是属于厌氧菌的破伤风杆 菌产生的破伤风外毒素引起的一种急性危重疾病。
近20年，破伤风的患病率有逐年下降的趋势， 这归功于世界大多数国家采取了计划免疫﹙小儿 注射百、白、破混合制剂﹚措施有关，但破伤风 仍极具威胁性，死亡率高达50%，严重者死亡 率在80%以上，预防工作很重要。
＊学习借鉴一
5.12地震期间四川省绵阳市中心医院急诊 科在短时间内收治大量外伤伤员时TAT皮试液的 配置方法：100ml生理盐水一瓶，用10ml注射 器抽取6ml弃去，抽10支TAT加入至94ml的生 理盐水中，配成TAT皮试液100ml(TAT浓度为 150IU/ml)，备用，有效期2h。
＊学习借鉴二
根据人体解剖学的规律， 在腕横纹上三横指正中处为 尺神经皮支和桡神经皮支末 梢分布最稀少的部位，皮肤 感觉不敏感，因此，在此部 位快速进针就会无痛或微痛。 皮试时针头与皮纹平行方向 进针（传统方法是针头与皮 纹垂直进针），皮纹向两侧 推移，所造成的机械损伤小， 无断裂现象，并且药液是顺 流，阻力小，疼痛小，病人 舒适度提高。
★舒适度的问题
我们一般采取在患者前 臂掌侧1／3处针头与腕横纹 皮纹垂直方向5度角进针由于 与皮纹方向垂直进针，针尖是 逆皮肤而进 ，故皮纹产生 机械断裂损伤，加之药液是 逆流，阻力大，易产生断裂 样疼痛而不舒适，而且也有 假阳性。
＊ 两点改进
★皮试液配制流程的改进
抽TAT药液+生理盐水至1ml再常规配制。
★ 破伤风抗毒素说明书上的皮试液配制方法：
用氯化钠注射液将抗毒素稀释 10 倍﹙0.1ml 破伤风抗毒素加0.9ml氯化钠注射液﹚，在前臂掌 侧皮内注射 0.05ml ， 20 分钟后观察皮试结果。 此方法配制，按每支0.5-0.75ml计算，TAT剂量 为每 0.1ml 含 TAT200IU-300IU 不等，注入皮 内0.05ml剂量为10-15IU，低于15IU的要求， 除非遇到剂量是0.5ml的TAT注射液。
只要机体任何部位的开放性损伤，均可能导 致破伤风的发生，都要常规注射破伤风抗毒素 (TAT)，已是门急诊经常性工作。 TAT 是以破伤风类毒素给马注射，使其产生 特异抗体，取其血清精制而成，属异种血清蛋白 制品。过敏反应的发生率 5%-30%，致死率为 1／10万。因此，TAT过敏试验是必须的。
以前我们忽视了TAT的剂量，一直以传统的 配制方法配制皮试液，也没有计算皮试液的浓度， 致使皮试液浓度不准，加大了皮试阳性率。为了 减轻病人的痛苦，保证病人的安全，达到工作精 细化的目的，我们从去年开始改进了皮试配制流 程与方法。
人血破伤风免疫球蛋白（TIG）或破伤风人免 疫球蛋白（HIT）代替破伤风抗毒素，它尤其适 用过敏体质、TAT皮试阳性的患者，比破伤风抗 毒素安全性高，使用方便，不需作皮试的生为1500IU，剂量为 0.5-0.75ml不等。
＊配制方法的几种依据
★ 传统配制方法（我们现在常规配制方法）
取TAT原液（0.5-0.75ml)0.1ml加生理 盐水0.9ml，皮内注射0.1ml，那么皮试液浓度 200IU -300IU，注入皮内的浓度是20IU30IU，明显大于15IU。