病理科科室质量与安全管理小组工作记录本(样表)
病理科科室质量与安全管理自核查记录表
是□/否□
发
不能如期签发病理学诊断报告书时，告知临床医师 或患方，并告知原因
是□/否□
例,责任人：
例,责任人： 例,责任人： 例,责任人： 例,责任人：
制度知晓情 况
病理报告规 范及合格率
病理报告制 度
常规病例诊 断及时率 制度知晓情
况
病理诊断补 充更改迟发
规范
询问一名诊断人员及一名技术人员是否掌握术中快
是□/否□
未向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病
理学报告书。
是□/否□
信息系统 病理诊断报告在5个工作日内未发出例数
例
补
现场
询问病理诊断医师是否掌握病理诊断报告补充、更 改或迟发的管理制度与程序
是□/否□
充
发现原则性问题对病理报告作出更改后是否立即通
更 改
知临床医师。
是□/否□
迟 核查登记本 补充或更改的病理报告有记录。
织块数
是□/否□
组织块大小、厚度合适
是□/否□
抽查10份病 取材部位准确、典型，数量达标 例 记录详实、完整，无漏项，无错别字
是□/否□ 是□/否□
询问一名病理诊断医师是否知晓规范病理诊断的相
关制度与流程
是□/否□
现场 诊断前核对申请单和切片相符
是□/否□
诊断前阅读申请单上所有填写的内容。
诊 断
对于申请单不清楚的内容及时联系送检医师。
张
份，申请医师：
份，申请医师： 份，申请医师： 份，申请医师： 份，申请医师： 份，申请医师： 份，申请医师：
制
归档率 份
日质控 借阅片管理
申请单填写 合格率
标本接收知 晓情况
科室质量与安全管理小组工作记录本
科室质量与安全管理小组工作记录本目录第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责第三部分：科室医疗质量与安全管理制度第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录第七部分：科室围手术期预防感染第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成•1、病案质量管理组：组长：周朝阳•成员：朱芸、习丽、汪世花•2、医院感染管理组：组长：周朝阳•成员：董中明、杨国彪、尹桂花、李宝玲•3、临床路径管理组：组长：周朝阳•成员：汪世花、董中明、赵国祥•4、药品（检查）管理组：组长：周朝阳•成员：习丽、朱芸•5、三基三严培训考核管理组：组长：周朝阳•成员：谭玮玮、朱芸•6、医疗安全(不良事件)管理组：组长：李起伟•成员：周朝阳、习丽第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。
2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
3、严格做好临床、护理质控工作。
认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。
对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。
第三部分：科室医疗质量与安全管理制度（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
医疗质量控制记录本(病理)
医疗质量与安全管理持续改进记录本科室：病理科年度：2013 年医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全控制计划、实施方案及医疗质量与安全控制指标。
5、科室根据医院的医疗质量与安全控制重点内容制订各科室每月医疗质量与安全控制重点内容。
6、日常科室医疗质量与安全控制记录本要求一月至少自查2-3次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。
7、每月底对科室医疗质量与安全控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量与安全控制总结，科主任签字后交医务科审查。
8、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结。
9. 每月15日之前，科室将上月整改措施和医疗质量安全工作总结交医务科备案。
10. 《科室医疗质量与安全工作总结》中预留的空格由各科室根据各专业质量与安全管理监测目标进行增补。
医疗质量与安全考核督查表(临床科室)医疗质量考核督查表(病理科)科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工医疗质量与安全控制小组成员名单：组长：冯江成员：奉泽锦韩亮具体职责分工：冯江：本科质量与安全管理持续改进责任人、保证科室的各项质量与安全管理和技术操作常规在本科贯彻、执行。
严防医疗差错事故发生。
奉泽锦：具体参加并协助组长抓好科室全面病理质量与安全管理工作，着重担任重要病理诊断方面的质量安全并且指导下级医师的病理诊断工作，避免医疗差错事故。
韩亮：具体参加并协助组长抓好科室病理技术方面的质量与安全管理工作，并且指导下级技师的技能操作，避免医疗差错事故。
科主任签字：年月日________年度科室医疗质量与安全控制计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录医务科医疗质量与安全检查情况1.2.4.1 P9 A1，A2 缺缩短等候时间的规定和措施2.6.1.1 P57 B1，B2，A 缺课件以及督查情况2.6.2.1 P58 B，A 缺科主任督查情况3.5.1.1 P82 A 未设置特殊试剂存放区域3.6.1.1 P83 B 缺科主任督查情况3.9.2.1 P91 B 激励措施及执行情况4.1.1.3 P97 B3，A 持续改进措施及成效4.2.1.1 P100 B1，B2,A 医疗质量考核记录，落实结果4.2.4.1 P105 B，A1 医疗风险防范流程检查，反馈4.2.4.3 P107 C2 科室内培训教育相关内容4.17.1.1 P276 C4 无外包服务4.17.1.2 P277 C2 无淋浴设备4.17.1.3 P278 C1 设备缺项4.17.2.2 P280 B1 无人才培训计划4.17.6.7 P307 C 无特染人员授权4.17.6.8 P309 C 无免疫组化人员授权4.17.6.11 P314 C 无室间质控检查人员签字：年月日科室根据医院医疗质量与安全检查情况制定整改措施1、科主任、副主任应加强对检查标准全面理解和掌握、并主持科室人员培训学习。
病理科质量管理记录册
南召县人民医院病理科医疗质量管理记录册科室 _____病理科____科主任 _____张子仪____年度 ______2018_____科室管理记录册目录1、科室人员基本情况2、管理小组名单3、科室质量管理目标4、科室安全管理目标5、科研、教学、新业务管理目标6、科室工作管理质量计划6、1-12月份医疗质量自查评分记录、医疗质量与安全总体评价及改进7、科研及新技术项目开展情况记录8、科室工作质量目标完成情况统计9、科室“三基”培训课程表10、科室“三基”培训季度总结11、科室季度医疗安全教育记录12、论文（杂志及会议）登记13、年终管理工作总结科室人员基本情况科室质量与安全管理小组名单科室质量小组管理职责：1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划2、负责制定科室质量与安全管理目标3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实科室质量管理目标科室安全管理目标科研、教学、新业务管理目标2018年科室质量管理工作计划一月份病理科医疗质量自查评分记录一月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：二月份病理科医疗质量自查评分记录二月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：三月份病理科医疗质量自查评分记录三月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：四月份病理科医疗质量自查评分记录四月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：五月份病理科医疗质量自查评分记录五月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：六月份病理科医疗质量自查评分记录六月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：七月份病理科医疗质量自查评分记录七月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：八月份病理科医疗质量自查评分记录八月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：九月份病理科医疗质量自查评分记录九月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：十月份病理科医疗质量自查评分记录。
科室质量与安全管理活动记录本模板
科室质量与安全管理活动记录本科室：___________年度：___________科室质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。
二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。
三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。
四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。
五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。
六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。
七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：各质量控制组成员及工作职责一、医疗质量管理组1、人员构成组长：成员：2、工作职责1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。
2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。
3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。
4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。
科室质量与安全管理小组工作记录本
医疗质量与安全管理科室：时间：科室质量与安全管理小组工作记录本目录第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责第三部分：科室医疗质量与安全管理制度第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划第五部分：科室质量与安全管理小组活动记录第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成1、病案质量管理组：组长：成员：2、医院感染管理组组长：成员：3、临床路径管理组组长：成员：4、药品管理组组长：成员：5、三基三严培训考核管理组组长：成员：6、医疗安全事件管理组组长：成员：第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。
2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开一次会议，内容要体现全面、全过程的质量管理。
遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、医务科所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进意见，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
3、严格做好临床、护理质控工作。
认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。
对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。
对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
第三部分：科室医疗质量与安全管理制度一、医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度的落实。
首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2、加强医疗质量关键环节的管理。
3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
科室质量与安全管理记录本
科室质量与安全管理记录本科室质量与安全管理小组记录本科室:年份:人民医院使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据,必须按时如实填写。
2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写,注意保管,人员变更时及时移交。
3、记录本按年度编制,每年一册,已填写的记录本由科室妥善保存备查。
4、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录,可另加附页目录1、科室质量与安全管理小组名单及职责4、科室质量与安全管理小组检查标准5、科室质量与安全管理小组工作计划6、一季度(1)科室质量与安全管理小组会议记录··7(2)科室质量与安全管理小组自查整改记录··10(3)科室质量与安全管理上级检查反馈记录··13 7、二季度(1)科室质量与安全管理小组会议记录··14(2)科室质量与安全管理小组自查整改记录··17(3)科室质量与安全管理上级检查反馈记录··20 8、三季度(1)科室质量与安全管理小组会议记录··21(2)科室质量与安全管理小组自查整改记录··24(3)科室质量与安全管理上级检查反馈记录··27 9、四季度(1)科室质量与安全管理小组会议记录··28(2)科室质量与安全管理小组自查整改记录··31(3)科室质量与安全管理上级检查反馈记录··34 10、科室质量与安全管理小组年度总结··35科室质量与安全管理小组。
医院科室质量与安全管理小组记录本
医院科室质量与安全管理小组记录本科室: 五官科年份：2021邓州市人民医院使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全治理工作的考核依据，必须按时如实填写。
2、记录本由科室质量与安全治理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。
3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善储存备查。
4、如遇科室质量与安全治理的专门情形需记录，可另加附页名目1. 科室质量与安全治理小组名单及职责 42、科室质量与安全治理小组工作打算 53、一季度〔1〕临床科室医疗质量安全治理月自查表 6 〔2〕科室质量与安全治理小组会议记录14 〔3〕临床科室医疗质量安全治理月自查表15 〔4〕科室质量与安全治理小组会议记录23 〔5〕临床科室医疗质量安全治理月自查表24 〔6〕科室质量与安全治理小组会议记录〔7〕科室质量与安全治理小组自查整改记录〔8〕科室质量与安全治理上级检查反馈记录32 4.二季度〔1〕临床科室医疗质量安全治理月自查表33 〔2〕科室质量与安全治理小组会议记录36 〔3〕临床科室医疗质量安全治理月自查表37 〔4〕科室质量与安全治理小组会议记录45 〔5〕临床科室医疗质量安全治理月自查表46 〔6〕科室质量与安全治理小组会议记录54 〔7〕科室质量与安全治理小组自查整改记录55 〔8〕科室质量与安全治理上级检查反馈记录·63 5.三季度〔1〕临床科室医疗质量安全治理月自查表64〔2〕科室质量与安全治理小组会议记录67 〔3〕临床科室医疗质量安全治理月自查表68 〔4〕科室质量与安全治理小组会议记录76 〔5〕临床科室医疗质量安全治理月自查表·77 〔6〕科室质量与安全治理小组会议记录85 〔7〕科室质量与安全治理小组自查整改记录86 〔8〕科室质量与安全治理上级检查反馈记录94 6.四季度〔1〕临床科室医疗质量安全治理月自查表95 〔2〕科室质量与安全治理小组会议记录98 〔3〕临床科室医疗质量安全治理月自查表107 〔4〕科室质量与安全治理小组会议记录108 〔5〕临床科室医疗质量安全治理月自查表116 〔6〕科室质量与安全治理小组会议记录117 〔7〕科室质量与安全治理小组自查整改记录125 〔8〕科室质量与安全治理上级检查反馈记录126 7.科室质量与安全治理小组年度总结130五官科室质量与安全治理小组成员：组长：〔科主任〕成员：、、〔副主任〕、、〔护士长〕职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全治理规章制度；2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保证医疗质量和安全；3、制定本科室的医疗质量与安全治理制度和措施并监督落实；4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常治理；5、建立风险预警机制，和谐处理医患关系；6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7、研究制定科室单病种质控实施方法，做好单病种质控治理工作；8、研究制定科室临床路径治理实施方法，做好临床路径治理工作；9、定期对本科室的医疗质量与安全治理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批判教育及处理，并做好有关记录。
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标准
完成度
二、疑难病例讨论（1例）
病理号
病理诊断
三室质量与安全管理小组
活动记录
记录内容（包括总结分析上述指标内容、指标监控情况和已取得的成效、主要存在问题及原因分析、整改措施及下一步工作计划等）
科室质量与安全管理小组工作记录本（非手术科室）
科室名称：病理科记录日期：2015年月记录者姓名：科主任签名：
一、医疗质量指标
项目
常规病理诊断符合率（抽查100份病例编号14.19465～14.19565）
术中冰冻与常规石蜡切片诊断符合率
冰冻病理自送检到出具结果时间
临床主要诊断与病理诊断符合率
病理报告单书写合格率