连续性血液净化原理与模式-刘学政

Diffusion弥散
弥散清除率


清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物 质浓度差有关 对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果 好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小 分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次， 同样的膜对小分子溶质阻力小
对流


在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的 一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中 的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中
CVVH 模式图
稀释方式
前稀释
后稀释
前后稀释
置换液补充途径

前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度， 不易发生凝血，但是滤过效率低，臵换液使用 量大
SCUF 缓慢连续性超滤
CVVHD 连续性静脉静脉血液透析
CVVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过
Convection对流
弥散与对流的比较


透析对小分子溶质清除好于滤过 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质 清除已接近透析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式
吸附


溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭 及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆臵换 •双重滤过 •血液吸附
大 分 子
中 分 子 小 分 子
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆臵换 •双重滤过 •血液吸附
连续性血液净化 (Continuous Blood Purification) 基本原理与模式
天津中医药大学急症部ICU 刘学政
困惑



血流动力学不稳定 酸碱失衡 电解质紊乱 感染、高热 营养 水肿 高血糖 脏器功能衰竭 ……
对策
肾科在做什么？
Evolution of Renal Replacement Therapy
腹膜透析
CRRT ++ +++ +++ + +++ +++ + + ++
－ ++ ++ － ＋＋ － ＋ ＋ ＋＋＋
＋ ＋ ＋ － ＋ ＋ ＋＋ － +
CBP的应用



严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯 依靠病因疗法仍存在很高死亡率 致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已 死亡 应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造 条件，争取时间
肝素泵
超滤液
起源及发展史
1977 1983
Continuous arteriovenous hemofiltration Continuous venovenous hemofiltration
CAVH CVVH
Arteriovenous slow continuous ultrafiltra- AVSCUF tion venovenous slow continuous ultrafiltration VVSCUF
CRRT在ICU的适应症
CBP的并发症
技术性并发症



血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失
临床并发症



出血 血栓 感染 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失
Prisma


临床症状
Hale Waihona Puke 体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水 恶心、呕吐 神经、精神症状
三、酸碱和电解质紊乱



代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 高或低钠血症 高或低钾血症 其他
四、非肾脏疾病



SIRS、ARDS、MODS 急性坏死性胰腺炎 挤压综合征 心肺旁路 药物或毒物中毒、肝性脑病 降温、复温
Adsorption 吸附
全血吸附
活性炭 阳离子交换树脂 多粘菌素 胆红素、药物 钾离子 内毒素、细胞因子
聚乙烯亚胺包被大孔珠 低分子量毒素 聚丙烯酰胺多孔珠 脂蛋白
血浆吸附
阳离子交换树脂 免疫吸附 微粒解毒系统 钾 细胞因子、TNF 脂蛋白
吸附的清除率

对某些溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有 关
连续性血浆滤过吸附CPFA
血浆置换
ARF肾脏替代方式的选择
CBP临床实施



建立血管通路 血泵应用 血液滤过器 臵换液 抗凝 液体平衡的管理
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆臵换 •双重滤过 •血液吸附
大 分 子
中 分 子 小 分 子
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
Kramer, 1977 First CRRT (CAVH)
1994 Automated CRRT
CRRT or SLEDD?
Abel, 1913
Kolff, 1945
Teschan, 1950s
Since 1960s Daily dialysis? First dialysis First dialysis Daily dialysis in of animal in human Korean war Chronic, intermittent hemodialysis (IHD) ( 24hrs q.w. 10-16hrs b.i.w. 4-6hrs t.i.w. )
二、清除溶质

急性肾衰 伴有心血管功能障碍 伴有脑水肿 伴有高分解代谢 有合并症 需要静脉营养
急性肾衰透析指征

实验室检查



血钾>6.5mmol/L BUN>80mg/dl或Cr>8mg/dl HCO3-<13mmol/L 高分解代谢状态 无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上 少尿2天以上，并伴有
超薄聚砜膜
≦50 000 Dalton
CBP临床实施



建立血管通路 血泵应用 血液滤过器 臵换液 抗凝 液体平衡的管理
血液净化的模式
CVVH 连续性静脉静脉血液滤过
血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水 分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然 后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称 臵换液），从而达到排出体内废物和过多水分 的目的。
CBP可能提供的临床疗效



无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症 无尿，仍能给予药物及营养 稳定血流动力学 消除各类水肿 控制高热及高代谢 不断清除致病性物质
CBP的适应症
一、容量负荷过多



维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并 充血性心力衰竭、急性肺水肿 少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药 物治疗 慢性水肿，如腹水、肾性水肿
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆臵换 •双重滤过 •血液吸附
大 分 子
中 分 子 小 分 子
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆臵换 •双重滤过 •血液吸附
1984 1986
Continuous arteriovenous hemodialysis Continuous venovenous hemodialysis
CAVHD CVVHD
起源及发展史
1986 1995 1997
Continuous arteriovenous hemodiafiltration CAVHDF Continuous venovenous hemodiafiltration Continuous high flux dialysis High volume hemofiltration Continuous pladmafiltration adsorption
大 分 子
中 分 子 小 分 子
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆臵换 •双重滤过 •血液吸附
大 分 子
中 分 子 小 分 子
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
血液净化溶质清除原理


弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption
弥散


经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在 限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度， 最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialysis）中
起源及发展史
1960 Scribner 等提出 CRRT 概念 1977 Kramer 等首次应用连续性血液滤过 （CAVH）治疗一例对利尿剂抵抗 的水肿患者 至此，肾脏替代治疗开始由间歇 转为持续，由透析转为超滤，强化了调 整水盐代谢的功能