VIP会员健康问卷调查问卷
自测：私教会员健康调查表
颈椎骨刺（骨质增生）□、肩部关节炎□、姿势不良□、垂肩□、驼背□
背痛□、背部区域的关节炎□、强制性脊柱炎□、腰椎间盘突出□、
坐骨神经痛□、跟骨刺□、扁平足□、脚踝□
肌肉：
中风（卒中）□、痛风□、冠状动脉硬化□、痔疮□、腘旁腱肌肉损伤□、腿部痉挛□、腰部风湿□、静脉曲张□
个人
病例
头部：
记忆衰退□、听力下降□、头痛□、脱发□、喉部不适□、甲状腺亢进□、甲状腺低下□、扁桃体炎□、近视□、老花□、散光□（附：度数＿＿＿）
呼吸道：
哮喘□、呼吸不畅□、支气管炎□、肺气肿□、肺结核□、咳嗽□、感冒□
内脏：
心脏病□、心悸□、肺炎□、胸膜炎□、糖尿病□、胰腺□、消化不良□、胃气胀□、胃炎□、胃酸过多□、胃溃疡□、阑尾炎□、十二指肠溃疡□、泌尿功能失调□、肾脏毛病□、结石沉积□、腹痛□、便秘□、腹泻□
3食欲不振常会有食欲异常亢进的情况胃痛或胃胀气容易腹鸣或下痢身上容易淤青经期延长肌肉衰退畏寒突然站立会感到眩晕4有过敏性皮肤炎皮肤炎等疾病容易哮喘喉咙和支气管较弱经常感冒背上汗毛很多容易便秘容易浮肿5容易疲劳体力不容易恢复畏寒手脚无力手脚容易发热容易浮肿泌尿不畅午后体温偏高耳鸣或中耳炎很难做到腹式呼吸部部位其其他症状
脸颊：
脸颊赤红发热□颧骨部位有皱纹□脸颊上有痘子□脸颊毛孔粗大□脸颊苍白□（脸色：泛红□发白□发青□发黑□发黄□）
牙齿：
容易蛀牙□牙齿呈现灰色□牙龈红肿□牙龈容易出血□牙龈炎□
头发：
发质变细□少年秃□少年白□容易脱发□头皮松软缺乏弹性□
皮屑过多□头发卷曲□分叉或断裂过多□
指甲：
指甲有纵向裂痕□横向裂痕□指甲容易断裂□
匙状指甲□杵状指甲□云母指甲□白色半月形消失□
健身瑜伽馆会员健康调查问卷
健身瑜伽馆会员健康调查问卷尊敬的会员，为了更好地了解您的健康状况，我们诚邀您参与本次健康调查问卷。
您的回答将帮助我们为您提供更好的健康服务。
请您根据个人情况如实填写以下问题。
您的信息将被严格保密，只用于统计分析和为您提供个性化的健康建议。
---个人信息1. 姓名:2. 性别:3. 年龄:4. 身高（厘米）:5. 体重（公斤）:6. 联系电话:7. 电子邮箱:---健康状况1. 您是否患有任何慢性疾病？如果有，请列出：2. 您是否有过任何手术？如果有，请提供相关信息：3. 请描述您的身体健康状况（例如：优秀，良好，一般，较差）：4. 您是否定期接受健康体检？如果是，请告知最近一次的体检结果：---健身惯1. 您是否在我们的健身瑜伽馆参加课程？如果是，请选择以下课程类型：- [ ] 瑜伽- [ ] 强身训练- [ ] 有氧运动- [ ] 其他，请注明：2. 请告知您参加健身瑜伽课程的频率（例如：每周一次，每周三次等）：3. 您是否还通过其他方式进行个人运动（例如：健身房，户外运动等）？如果是，请提供相关信息：---饮食惯1. 您的日常饮食惯是：- [ ] 均衡饮食- [ ] 植物性饮食（素食）- [ ] 低碳水化合物饮食- [ ] 其他，请注明：2. 您每天的水果和蔬菜摄入量是否达到建议的数量（每天五份）？- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否有特殊的饮食要求或限制（例如：过敏，减肥等）？如果是，请提供相关信息：---健康目标1. 您的健康目标是什么？2. 您希望我们的健身瑜伽馆在哪些方面为您提供更多的支持和服务？---感谢您抽出时间填写本问卷。
您的反馈对我们非常重要。
如有任何疑问或需要进一步咨询，请随时与我们联系。
谢谢！健身瑜伽馆。
个性化服务调查问卷模板
尊敬的顾客：您好！为了更好地了解您的需求，提升我们的服务质量，我们特开展本次个性化服务调查。
您的宝贵意见将有助于我们不断改进和优化服务，为您提供更加贴心的体验。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于内部分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的城市：________________________4. 您所在的行业：________________________二、服务满意度5. 您对我们提供的服务总体满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意6. 您认为我们服务中最让您满意的地方是？（）服务态度（）服务效率（）专业知识（）个性化定制（）其他________________________7. 您认为我们服务中最需要改进的地方是？（）服务态度（）服务效率（）专业知识（）个性化定制（）其他________________________三、个性化服务需求8. 您是否希望获得个性化服务？（）是（）否9. 如果是，请您列举以下哪些服务您认为最有帮助？（）定制化解决方案（）专属顾问服务（）一对一沟通（）VIP通道（）其他________________________10. 您希望我们在以下哪些方面为您提供个性化服务？（）产品推荐（）售后服务（）活动参与（）会员权益（）其他________________________11. 您希望我们如何了解您的个性化需求？（）在线问卷（）电话咨询（）面对面交流（）其他________________________四、其他建议12. 您对我们有哪些其他建议或意见？______________________________________________________________13. 您认为我们如何才能更好地满足您的个性化需求？______________________________________________________________感谢您参与本次调查！您的意见对我们至关重要，我们将认真分析并努力改进。
会员满意度调查问卷
会员满意度调查问卷
尊敬的会员朋友：
您好！感谢您一直以来对我们的支持与关心。
我们将于
2013年月日至月日开展会员满意度问卷调查。
希望您在百忙之余给予我们客观的评价和真实的感受，以便我们为您提供更优质服务。
请您在认为合适的“□”内打“√”。
我们将对本次调查的资料保密。
真诚感谢您的配合和参与！
1.您认为最近举办的活动怎么样
□满意□一般□不满意
2.您认为我们协会如何
□不错□一般□不行
3.您是否参加了协会的活动
□是□否
4.您没有参加活动您认为最大的原因是什么
□活动不够好，不想去。
□有事没时间去
□其他
5.您对我们协会有什么看法：。
会员健康调查问卷模板
尊敬的会员朋友：您好！为了更好地了解您的健康状况和需求，提升我们的服务质量，我们特开展此次会员健康调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作、优化服务具有重要意义。
请您在百忙之中抽出几分钟时间，填写以下问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 职业：（）学生（）公务员（）企业员工（）事业单位员工（）自由职业者（）其他4. 婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶二、健康状况5. 您是否有以下疾病或症状？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）高血脂（）颈椎病（）腰椎病（）失眠（）其他（请说明：_________）6. 您的身高和体重分别是多少？（请填写具体数值）身高：_______cm 体重：_______kg7. 您的BMI指数是多少？（BMI指数=体重（kg）/身高（m）²）8. 您每周进行体育锻炼的频率是？（）每天（）每周3-5次（）每周1-2次（）很少（）从不9. 您的运动方式主要包括？（）跑步（）游泳（）健身（）瑜伽（）其他（请说明：_________）10. 您是否吸烟？（）是（）否11. 您是否饮酒？（）是（）否12. 您的睡眠状况如何？（）非常好（）比较好（）一般（）较差（）很差三、健康需求13. 您希望通过哪些方式了解健康知识？（）健康讲座（）健康咨询（）健康宣传册（）网络平台（）其他（请说明：_________）14. 您对以下健康服务有哪些需求？（可多选）（）定期体检（）健康讲座（）健康咨询（）健康食谱（）运动指导（）其他（请说明：_________）15. 您认为以下哪些因素对您的健康影响较大？（可多选）（）工作压力（）生活作息（）饮食习惯（）环境因素（）遗传因素（）其他（请说明：_________）16. 您对以下健康产品或服务是否感兴趣？（可多选）（）保健食品（）健康食品（）运动器材（）健康管理（）其他（请说明：_________）四、意见和建议17. 您对我们提供的健康服务还有什么其他意见和建议？感谢您参与本次调查，祝您身体健康，生活愉快！[问卷填写说明]1. 请根据您的实际情况填写问卷。
会员服务调查问卷(模板)
会员服务调查问卷(模板)
调查目的
本调查问卷旨在了解会员对于我们提供的服务的满意度和改进建议，以便我们能够更好地满足会员的需求和提升服务质量。
个人信息
请您在回答问题前提供一些基本信息：
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 手机号码：
5. 会员类型：
- 普通会员
- 高级会员
- VIP会员
会员服务满意度调查
请使用以下等级评价您对以下各个方面的满意度（1表示非常不满意，5表示非常满意）：
1. 会员注册与入会流程：
2. 会员权益和优惠项目：
3. 会员活动和活动安排：
4. 会员服务人员的专业水平和态度：
5. 会员权益的实际执行情况：
6. 其他会员服务相关方面：
会员服务改进建议
请提供您对我们会员服务的改进意见和建议：
1. 您认为我们目前的会员服务中最需要改进的方面是什么？
2. 您对于改进提出的建议是什么？
问题反馈
请在下方提供您的联系方式，以便我们能够与您取得联系并解决您遇到的问题：
1. 姓名：
2. 手机号码：
3. 电子邮件：
非常感谢您抽出宝贵的时间参与我们的会员服务调查，您的意见对于我们改进和提升服务质量非常重要。
谢谢！。
会员满意度调查表-范本模板
会员满意度调查表-范本模板调查目的本调查旨在了解会员对我们提供的服务的满意度，以便我们能够更好地改进和优化我们的服务，提升会员的满意度和忠诚度。
调查方式本次调查采用问卷形式进行，包括一系列关于服务的满意度相关问题。
请会员根据实际情况选择最符合自己观点的选项。
调查内容1. 您对我们的服务整体满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意2. 您对我们的服务质量满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意3. 您对我们的响应速度满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意4. 您对我们的售后服务满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意5. 您对我们的价格合理性满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 您对我们的沟通与协调能力满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您对我们的产品/服务品质满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对我们的员工服务态度满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您对我们的问题解决能力满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意10. 您对我们的会员福利满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意结果汇总与分析我们将会对收集到的数据进行统计和分析，并将结果汇总反馈给各位会员。
通过这次调查，我们将更深入地了解会员的需求，以便我们能够做出适宜的改进和优化，提升服务质量。
提示感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查，请如实回答问题，并提供您宝贵的意见和建议。
如果您还有其他问题或需求，请随时联系我们，我们将为您提供更好的服务。
联系信息- 公司名称：- 联系- 电子邮件：- 官方网站：。
SERVQUAL 调查
这份问卷目的是为了收集您对各银行提供的VIP服务的看法，从五个服务质量维度来度来能够顾客期望和感受，问卷采用7分制从1—7这7个分数供您选择。
1代表完全不同意，7表示完全同意1 您的性别？A 男B 女2 您的年龄？3 您的学历？4 您所用的VIP卡是哪一家银行什么类型的卡？_____________第一部分：SERVQUAL 调查问卷之顾客期望有形性（有形性包括实际设施，设备以及服务人员的列表等）1、银行应当有基本设备，用具，消防系统、安保系统、金库等现代化的服务设施；□1 □2 □3 □4 □5 □6 □72、银行的服务设施应当具有吸引力；□1 □2 □3 □4 □5 □6 □73、银行员工应当有整洁的服装和外套；□1 □2 □3 □4 □5 □6 □74、银行的设施应当与他们所提供的服务相匹配，如邀约活动（美食之旅、红酒品鉴、文化之旅、理财讲座），增值服务（运动健身、教育、生活服务、医疗健康、休闲娱乐、餐饮美食），贵宾及嘉宾机场登机、海外留学咨询服务、境外旅游咨询服务、车友服务□1 □2 □3 □4 □5 □6 □7可靠性（可靠性是指可靠的，准确地履行服务承诺的能力）5、银行向顾客承诺的事情应当及时完成，如沙龙体验、5577代订业务（机票、酒店）、生日祝福短信、理财讲座；□1 □2 □3 □4 □5 □6 □76、客户遇到困难时，如需要法律援助、汽车救援时，银行应当表现出关心并帮助；□1 □2 □3 □4 □5 □6 □77、银行应当是可靠的，可信赖的,如内异地发生理财卡丢失、被盗等意外情况时银行应当及时响应；□1 □2 □3 □4 □5 □6 □78、银行应当准时地提供所承诺的服务，如一对一理财服务,有专属理财产品, 及时传递最新的证券、外汇、期货等方面的金融信息与市场资□1 □2 □3 □4 □5 □6 □7；9、银行应当正确记录相关的记录。
□1 □2 □3 □4 □5 □6 □7响应性（响应性指帮助顾客并迅速的提高服务水平的意愿）10 客户不希望银行告诉顾客提供服务的准时时间，如预约挂号服务、全程导诊服务、专家健康咨询服务；□1 □2 □3 □4 □5 □6 □711、客户期望银行提供给及时地服务是不现实的，如当客户需要车辆困境救援，异地道路引领服务，急事出租车报销等服务时；□1 □2 □3 □4 □5 □6 □712、银行的员工并不需要总是愿意帮助客户，如网银缴纳水费，24小时随时可购电、缴纳电话费；□1 □2 □3 □4 □5 □6 □713、如果银行员工因为太忙一直与无法向客户立即提供服务，满足顾客的需求也没关系。
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VIP 会员运动前健康问卷调查
说明：通过问卷充分了解您的基本体制状况，我们将为您提供健身，营养及生活方式建议，以提高您的健康水平，为了您的健康，请如实填写，您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。
一．个人基本信息
VIP 姓名性别年龄电话职业
紧急联络人姓名电话关系
二．病史/病症（请说明并打对号做标记）
1.您有或者有过心脏病发作，心脏类手术，心脏搭桥，心脏瓣膜疾病，心力衰竭，心脏移植等其它心脏类疾病吗？
2.您的血压过高或者过低？
3.您体内有金属类绝育环？（仅限女性会员）
4.您曾经有过车祸手术或者其它手术吗？
5.您身体有过疼痛或者受伤吗（膝盖，背部，肩部，腿部，脚踝等）
6.您有哮喘或其他肺部疾病吗？
7.您有正在服用的处方药或其它药物吗？
8.您怀孕了或者正在备孕？（仅限女性会员）
9.您有过锻炼或者做体力劳动时胸部不适或者头部眩晕甚至疼痛的经历吗？
10.您有过原因不明的头晕，眩晕或呼吸停止吗？
11.您有过被医生告知不能运动的经历吗？
12. 以上中与没提及的其它的病史或者病症吗？
三．运动情况调查
13.您平时锻炼运动吗？ A.每周1 次B.每周1-3 次 C.每天运动 D. 从不运动
14.您每次锻炼的时间？ A.30 分钟B. 1 个小时 C.15 分钟 D.1 小时以上
15. 您每次锻炼的场所？ A.家 B. 公园/广场 C. 健身房 D. 体育馆 E.其他场所
16.您平时做什么运动？ A.散步 B.快走 C.体操/跳舞 D.器械训练 E.跑步F.其它
17.您锻炼的动机是?A.减肥B.健身/健美C.增强体力 D.改善体质E.延年益寿F.其它
18.您从不运动的原因是？ A.没有时间 B.讨厌运动/懒 C.缺乏指导者 D.没有场所
19. 您想改善的身体部位 A.瘦腹部B.瘦腿部 C.瘦手臂D.增大胸肌 E.全身
20. 您觉得科学的健身频率是？ A. 每天运动 B. 每周1 次 C.每周3 次 D.看心情
21. 您相对喜欢的运动？ A. 激烈的有氧 B.瑜伽等拉伸类 C.器械/力量锻炼 D.其它
22. 您认为自己的身体健康吗？ A. 非常健康 B.一般 C.不健康 D.严重亚健康四．躯体感官（自我评分制，分数越高表明身体越好，分低则反之）
1. 自察体力状态0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. 自察易疲劳程度01 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3.晨起有无疲惫感01 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4.头痛，背痛，神经痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5.腿疼，关节痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6.容易感冒发烧0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7.自觉免疫力低下0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8.身体平衡力/协调性0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9．睡眠情况0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10.排便情况0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
五．心理状态评估(自我评分制，分数越高表明心理状态越好，分低则反之）
23.适应能力0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
24.记忆力0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
25.精力集中或者注意力0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
26.反应能力0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
27.容易烦躁0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
28.容易忧郁或抑郁0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
29.压力情况0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8．经常感情用事0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9.经常压抑自己0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10.知道如何排解压力0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
六．生活习惯调查
11.您经常失眠吗 A. 从不 B. 偶尔 C. 经常 D.每天难以入睡
12.您经常晚睡吗 A. 从不 B. 偶尔 C. 经常 D.每天晚睡
13.您吸烟吗 A. 从不 B. 偶尔 C. 经常 D.大量吸烟
14.您喝酒吗 A. 从不 B. 偶尔 C. 经常 D.大量饮酒
15.您经常在外面吃饭吗 A. 从不 B. 偶尔 C. 经常 D.几乎每天
16.您有宵夜习惯吗 A. 从不 B. 偶尔 C. 经常 D.几乎每天
17.您喜欢吃什么肉A, 猪肉B, 鸡肉C, 牛羊肉 D. 其它肉类F, 素食主义者
18.您肉类摄取程度 A. 很少B, 一般 C .多 D. 十分好肉 E. 素食主义者
19.您水果吃的多吗 A. 不吃 B. 偶尔吃 C. 经常吃D, 每天大量吃 E. 有规律吃
20.您皮肤或者身体容易过敏吗?A. 从不 B.偶尔 C. 经常 D. 比较敏感 E.非常敏
感。