发热

发热持续一定时间后，随着激活物被 控制或消失，内生致热源及增多的介质 被清除或降解，调定点恢复到正常水平， 体温也被相应的调控下降至正常。
图一
非致热源发热
1、体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出 血等； 2、产热过多的疾病：甲状腺功能亢进症等； 3、散热减少的疾病：广泛性皮肤病等。
病因和分类
⒈感染性发热
波状热、回归热
5.波状热（undulant fever) ：体温逐渐上 升到39℃以上，持续 数天后又骤然下降至 正常水平，持续数天 后又逐渐升高，如此 反复多次。常见于布 鲁氏菌病、恶性肿瘤 等。（图七） 6、回归热（recurrent fever)：又称再发热， 体温急骤上升至39℃ 或以上，持续数天后 又骤然下降至正常水 平。高热期与无热期 各持续若干天，周期 性的互相交替。见于 回归热、霍奇金病、 鼠咬热等。（图八）
调定点（Set point)学说
此学说认为，体温的调节类似于恒温 器的调节，POAH（视前区下丘脑前部） 中有个调定点，即规定数值。如果体温 偏离这个规定数值，则由反馈系统（皮 肤及深部温度感受器）将偏离信息输送 到控制系统，然后经过对受控系统的调 整来维持体温的恒定。通常认为，POAH 中的温度神经元可能在体温调节中起着 调定点的作用。
发病机制
体温调节中枢的高 可分为： 级部分是视前区-下 ⒈致热源性发热 丘脑前部（POAH）， 次级部分是延脑、桥 脑、中脑和脊髓等。 ⒉非致热源性发热 体温调节中枢 产热——————散热
致热源性发热
1、外源性致热源:即发热激活物。 2、内源性致热源：又称白细胞致热源。如白介 素-1、肿瘤坏死因子、干扰素、白介素-6等。 （致病微生物及其产物、内毒素、外毒素、 致炎物、炎性激活物、抗原抗体复合物、淋巴 因子、类固醇）等发热激活物作用于机体，激 活产生内生致热源细胞，产生和释放内源性致 热源（EP）；然后，内源性致热源可能以不同 的 组合或先后作用下丘脑体温调节中枢，引起 体温调定点的上移；调定点上移，使体温偏离
①骤升型：体温在几小时内达39-40 ℃或以 上，常伴有寒战，如疟疾、药物热、输 液反应等； ②缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰， 多不伴有寒战，如伤寒、结核等。 热代谢特点：此期因体温调定点上移， 中心温度低于调定点的水平。产热＞散 热，体温上升。
高热期（稽留期）
体温上升达高峰后保持一定的时间， 持续时间的长短不一。 热代谢特点：中心体温与上升的调定 点水平相适应，产热与散热在较高水平 上保持相对的平衡。
非感染性发热
1.无菌性坏死物质的吸收： 2.抗原抗体的反应； 3.内分泌代谢障碍； 4.皮肤散热减少； 5.体温调节功能失常； 6.自主神经功能紊乱。
无菌性坏死物质的吸收
①机械性、物理或化学性损害； ②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、 肺、脾等内脏梗死或肢体坏死； ③组织坏死与细胞破坏。
体温调节功能失常
问诊要点
1、起病时的情况； 2、有无伴随症状，如畏寒、盗汗等； 3、包括多系统询问； 4、患病以来的一般情况； 5、诊治经过（药物、剂量、疗效）； 6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、 流产史、服药史、职业特点等。
临床表现
⒈发热的分度 ⒉发热的临床经过 ⒊几种特异性度发热：38.1~39℃； 高热：39.1~41℃； 超高热：41℃以上； 注： 39.1℃以上发热为急诊！
发热的临床经过（图二）
⑴体温上升期； ⑵高热期（稽留期）； ⑶体温下降期（出汗期）。
体温上升期
体温下降期
①骤降 (crisis)：是指体温在数小时内迅速下降至 正常，也可低于正常，伴有大汗淋漓，如疟疾、 输液反应等，体液丢失，注意血压，需补液。 ②渐降(lysis)：指体温在数天内逐渐降至正常， 如伤寒、结核等。 热代谢特点：上升的体温调定点回降到正常 水平，调定点的体温低于中心体温，散热＞产 热，故体温下降，直至与回降的调定点相适应。
⒉非感染性发热
感染性发热
各种急、慢性传染病和急、慢性全身与局 灶性感染。是各种病原微生物侵入机体在引起 相应的疾病的同时引起发热，是由于病原微生 物的代谢产物或毒素直接引起。 这里提到一个概念——二重感染，目前由 于广谱抗生素、抗肿瘤药物、糖皮质激素等的 广泛应用，引起二重感染（机会感染）以至发 热不退，或退热后又在发热。所以我们在临床 工作中对患者的病史要十分的熟悉，要经常作 到能举一反三，而使用药物时也要十分的谨慎。
双峰热、双相热
7、双峰热：体温在24 小时内有两次高热波 峰，形成双峰。如黑 热病、大肠杆菌败血 症等。 8、双相热：第一次热 程持续数天，然后经 过一至数天的解热， 又突然发生第二次的 热程，持续数天而完 全解热。见于某些病 毒感染，如脊髓灰质 炎、登革热、麻疹、 病毒性肝炎等。
图三
图四
图五
①物理性：如中暑； ②化学性：如安定中毒； ③机械性：脑出血、脑震荡等。
自主神经功能紊乱
①原发性低热： ②感染后低热； ③夏季低热； ④生理性低热。 功能性低热的临床特 点：体温较正常人升高 约0.3-0.5℃，一般不超 过38 ℃。热型有相对的 规律，日间相差不大， 晨间午前往往较下午晚
上高，体力活动后体 温可不升或有时下降。 有多汗、怕冷、心悸、 失眠等神经功能紊乱 症状。 其诊断必须依靠 较长时间的动态观察， 排除各种器质性疾病 而确定。
稽留热、弛张热
1、稽留热(continus 2、弛张热(remittent fever)：体温恒定地 fever)：又称败血症 持续在39~40℃以上， 热型，体温常在39℃ 达数天或数周，24小 以上，但波动幅度大， 24小时内波动范围超 时内体温波动范围不 超过1℃。见于伤寒、 过2℃，但都在正常 大叶性肺炎等。（图 水平以上。见于败血 三） 症、各种化脓性感染 等。（图四）
6、肝脾肿大 应考虑造血 7、出血 发热伴皮肤粘膜 器官疾病（是胚胎时期 出血可见于重症感染及 的造血器官）、急性与 某些急性传染性疾病， 慢性传染病（有网状内 如流行性出血热、病毒 皮系统成分，是机体的 性肝炎、斑疹伤寒、败 免疫机构）、结缔组织 血症等。也可见于某些 病、急性溶血（是红细 血液病，如急性白血病 （贫血、出血、发热等。 胞破坏及其分解产物处 理的场所）等情况。风 8、关节肿痛 常见于败血 湿热较特别，如果不伴 症、猩红热、痛风、结 有失代偿性风湿性心瓣 缔组织病等。 膜病，肝脾一般不肿大。
败血症
是一种严重的全身性感染。在机体抵抗力 减弱或致病菌毒性过强的情况下，致病菌通过 外因作用（如轻微的损伤、器械操作、暴力作 用），经由皮肤、粘膜或体内的病灶进入血流 而布及全身，产生一系列的全身性脓毒血症症 状。一般都有原发感染病灶的存在和全身感染 的表现。若原因不明的急性高热，伴有恶寒或 寒战、出汗、全身中毒症状较重，血象中性粒 细胞增多，血中无寄生虫发现，也无特殊症状 和体征提示为传染病时，应考虑败血症。
血液病
急性白血病、恶性淋巴 瘤、恶性网状细胞病
变态反应与结缔组织病 风湿热、急性或亚急性 系统性红斑狼疮 恶性肿瘤 深部器官瘤与肉瘤
热型及临床意义
热型：将所测体温数值按时间记录在体温单 上并连成曲线，该曲线常呈不同形态，称热型 (Fever type)。临床上常见的热型包括稽留热、 弛张热、间歇热、不规则热、波状热、回归热 以及双峰热和双相热，其各自均有各自的特点 和临床意义。 影响热型的因素包括：抗生素、解热药、肾 上腺皮质激素的应用以及个体差异等。所以我 们强调仅在未经治疗的典型病例，方可能有典 型的热型。
发热
一、概述 二、发病机制 三、病因与分类 四、临床表现 五、热型及临床意义 六、伴随症状 七、问诊要点
概述
㈠发热的定义
㈡正常体温、生理和病理变异
发热的定义
通常说机体在致热原（pyrogen) 作用下或 各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体 温升高超过正常范围（0.5 ℃），称为发热 （Fever ）。而后来，我们认为这个概念并不 精确，根据体温的“调定点” （Set point)学 说，发热是致热源作用使体温调节中枢的调定 点上移而引起的调节性的体温升高，并不是体 温调节障碍所致，换句话说，致热源引起体温 调节中枢的内控性反应，把体温调节到符合体 温调定点的较高新水平。多数病理性的体温升 高属于这种情况。
正常体温 生理和病理变异
2、体温升高： 1、正常体温： 腋测法（36-37 ℃ ）； ⑴生理性体温升高：剧烈 运动、月经前期等； 口测法（36.3-37.2 ℃）； ⑵病理性体温升高： 肛测法（36.5-37.7 ℃）。 ①发热（调节性体温升高， 与体温调定点上移相适 应，调定点上移）； ②过热（被动性体温升高， 超过体温调定点的水平， 调定点本身不变）。
3、结膜充血 常见于麻 疹、流行性出血热、 斑疹伤寒、钩端螺旋 体病等。 4、单纯疱疹 多见于急 性发热性疾病，如大 叶性肺炎、间日疟、 流行性脑膜炎等。
5、淋巴结肿大 局限性 的淋巴结肿痛提示局 部急性炎症病变，如 颌下淋巴结肿痛，常 提示口腔与咽部感染。 全身性淋巴结肿大是 泛发性淋巴组织病变 或全身性感染的病征。
但少数的病理性体温升高是非调节性的体温 升高，是调定点并未发生移动，而是由于体温 调节障碍（体温调节中枢损伤）或散热障碍 （皮肤鱼鳞病和中暑等）及产热器官功能异常 甲状腺功能亢进）等，体温调节中枢不能将体 温控制在与调定点相适应的水平上，是被动性 的体温升高，称为过热（hyperthermia)。 发热不是独立的疾病，而是一种病理过程。 发热常出现于许多疾病的早期，先被病人察觉， 因此我们把发热看作是疾病的信号和重要的临 床表现。
间歇热、不规则热
3、间歇热（intermittent 4、不规则热（irregular fever）：体温骤升达 fever)：发热的体温 高峰后持续数小时， 曲线无一定规律，见 又迅速降至正常水平， 于结核、风湿热、渗 无热期可持续1天至 出性胸膜炎等。（图 六） 数天，高热期与无热 期反复交替出现。见 于疟疾、急性肾盂肾 炎等。（图五）