最新整理安全工程师辅导资料《案例》：飞机一等飞行事故
通航领域安全生产事故案例
通航领域安全生产事故案例2018年4月，中国某城市发生了一起严重的通航领域安全生产事故。
当天，一架私人飞机在起飞后不久突然失控，最终坠毁在一处居民区附近，造成飞机机上人员全部罹难，并导致地面3人死亡，多人受伤。
据事故调查报告，这架飞机是一架中型私人飞机，机龄较新，由一名经验丰富的飞行员操控。
起初，飞机按照计划进行了滑行，检查了飞机各项系统和指示灯的工作情况，并确保飞机可以正常起飞。
然而，在起飞的过程中，飞机突然出现了飞行姿态失控的情况，飞行员失去对飞机的控制能力，最终导致了坠机事故。
经过调查，事故的原因主要有三个方面。
首先，飞机的动力系统存在故障。
调查人员发现，飞机的引擎出现了突然失效的情况，导致飞机在起飞过程中丧失了动力，加速度急剧减小，飞机失去了平衡。
其次，飞行员在遇到突发状况时没有正确应对。
根据飞行员的回忆和事故发生时的录像，飞行员在飞机发生动力故障后，没有及时采取相应的措施来保持飞机的平衡，也没有及时通知塔台请求紧急援助。
最后，飞行员的紧急反应能力有待提高。
由于事发突然，飞行员的反应时间有限，但他没有迅速采取紧急措施来应对失控的飞机，导致了事故的发生。
该事故引起了广泛的关注和反思。
通航领域安全生产事故在一定程度上反映出了通航领域安全管理的不足。
首先，在飞机维护和保养方面，应加强对飞机相关部件和系统的检查和测试，确保其正常工作；同时，在飞机起飞前，飞行员应进行更为严格和全面的检查，并提高其对飞机故障应对的技能和应变能力。
其次，通航领域应制定更加严格的安全操作规程和准则，确保飞行员能够熟悉并遵守这些规程，增加应对突发情况的能力。
同时，通航机构应加强对飞行员的培训和考核，提高他们的应急处理能力和反应速度。
最后，通航领域安全生产事故的调查和处理应更加透明和公正。
对于每起事故，应成立独立的调查组，并依法依规进行调查和处理，及时公布调查结果，并从中吸取教训，以避免类似事故再次发生。
通过对这起通航领域安全生产事故的案例分析，我们不仅可以看到事故的原因和影响，更要引起我们对通航领域安全生产的高度重视。
航空公司各种安全风险防范案例汇编
中班班级常规管理的措施和办法班级常规管理是保证中班教育教学顺利进行的重要环节。
合理的措施和办法能够帮助教师有效管理班级，提高学生的纪律意识和遵守规则的能力。
本文将就中班班级常规管理的措施和办法展开论述。
一、规定班级规则中班学生正处于启蒙期，对事物的认知和行为规范的理解能力正在形成。
因此，制定一套明确的班级规则十分必要。
班级规则应当简洁明了，符合中班学生的认知水平和年龄特点。
教师可以与学生一起商讨并确定班级规则，让学生主体参与其中，提高他们遵守规则的主动性。
二、设立日常管理规范中班学生需要在一定的规范和约束下进行日常学习和生活，教师应当为他们制定一套日常管理规范。
例如，进教室前整理自己的物品，上课时保持安静，不打闹等。
同时，教师应当及时给予学生正反馈，鼓励他们积极遵守规范，树立正确的行为习惯。
三、实行奖励机制中班学生对奖励有着极大的渴望，教师可以通过设立奖励机制来引导学生遵守规则并树立良好的行为习惯。
奖励可以采取物质奖励和非物质奖励相结合的方式，如小红花、表扬信、口头表扬等。
奖励既能激发学生的积极性，又能塑造他们良好的学习和生活习惯。
四、建立家园联系中班学生的家庭教育对于班级常规管理起着重要的作用，教师应当与家长建立良好的沟通渠道，共同关注学生的行为表现和习惯养成。
教师可以定期与家长进行交流会，反馈学生的情况和进展，并邀请家长参与班级的管理工作，形成家校合作的良好氛围。
五、开展班级活动中班学生活泼好动，他们需要通过各种形式的活动来发泄精力。
教师可以定期组织班级活动，如户外游戏、手工制作、团队合作等。
通过活动的开展，教师不仅能增强班级凝聚力，还能培养学生的纪律意识和团队合作能力。
六、注意个别化管理中班学生的个体差异较大，教师在管理班级时应当注意个别化管理。
对于某些行为习惯不良或难以遵守规则的学生，教师应当及时与学生进行沟通，并制定相应的个别管理措施。
个别管理要注重因材施教，针对每个学生的特点和需求，制定差异化的管理方案。
经典飞机失事案例总结与启示
经典飞机失事案例总结与启示飞机失事是一种不幸事件，但通过总结经典的飞机失事案例可以得出一些宝贵的启示，从而提高飞行安全性。
本文将总结几起具有代表性的经典飞机失事案例，并从中得出一些对于航空安全的启示。
1. 波音737MAX系列失事案例波音737MAX系列飞机在2018年至2019年期间发生了两起重大的空难事故，也导致了346人丧生。
这两起事故的原因主要是飞行控制系统MCAS的故障以及飞行员训练不足。
从这一案例中我们可以得出以下启示：- 制造商应该对新型飞机的设计和系统进行充分测试，确保其安全性。
- 飞机制造商和航空公司应该提供充足的飞行员培训和教育，以适应新型飞机的技术特点。
2. 法国阿尔卑斯航空公司AF447空难2009年，法国阿尔卑斯航空公司的一架空中客车A330飞机在一次巴西飞巴黎的航班中坠毁，机上228人全部遇难。
事故调查表明，导致此次空难的原因是由于飞机的空速传感器故障，以及机组人员对于失速警告的反应不当。
对于这一案例，我们可以得出以下启示： - 飞机的传感器和仪表应该经过严格的测试和维护，以确保其准确性和可靠性。
- 飞机机组人员应该接受训练，学会正确应对各种紧急情况，特别是针对飞机系统故障的处理措施。
3. 韩亚航空公司悲剧性事故2013年，一架从韩国首尔飞往美国旧金山的韩亚航空公司波音777飞机在着陆过程中坠毁，导致两名机组人员死亡。
调查结果表明，此次空难是由于机组人员操作错误以及对于自动驾驶系统的依赖程度过高所致。
这一案例提醒我们以下几点：- 飞机操作人员应该接受全面的训练，熟悉飞机的各项操作并具备手动驾驶的能力。
- 对于自动驾驶系统的使用应该有适当的限制和监控，避免机组人员过度依赖。
通过以上经典飞机失事案例的总结，我们可以得出以下几点启示：- 飞机制造商应该充分测试和验证新型飞机的设计和系统，确保其安全性和稳定性。
- 航空公司应该提供全面的飞行员培训和教育，以确保飞行员熟悉并适应新型飞机的技术特点。
飞机事故情况报告
一、事故基本信息1. 事故时间：2024年5月21日2. 事故地点：泰国曼谷机场3. 事故机型：新加坡航空SQ321客机4. 事故原因：飞机在飞行途中遭遇气流对流活动，导致机身震动，飞机高度和空速出现异常变化。
二、事故经过1. 飞行途中，新加坡航空SQ321客机在飞越缅甸南部时，遭遇气流对流活动，机身出现轻微震动。
2. 在没有收到指令的情况下，飞机上升到约11388米的高度，空速不受控地增加。
3. 飞机遇到对流活动的11秒内，机师按下了安全带警示灯。
4. 警示灯亮起后，重力急剧变化，飞机在4.6秒内突然下降54米，导致未系好安全带的乘客被向上抛起，随后又摔落下来。
5. 事故发生后17分钟，机师决定在泰国曼谷机场降落，飞机最终顺利降落。
6. 事故造成1人死亡，数十人受伤。
三、事故调查及处理1. 事故发生后，新加坡交通安全调查局、美国国家运输安全委员会、联邦航空管理局和波音公司代表组成的调查小组，对事故进行了初步调查。
2. 调查小组分析了驾驶舱语音记录器和飞行数据记录仪的资料，整理了事故发生的经过。
3. 新加坡交通部发布了首份中期报告，报告显示，飞机急速下降很可能是导致机组人员和乘客受伤的原因。
4. 事故发生后，新加坡航空公司和泰国曼谷机场方面均表示，将对事故进行调查，并采取措施防止类似事件再次发生。
四、事故影响及应对措施1. 事故造成1人死亡，数十人受伤，给机组人员和乘客带来了极大的痛苦和损失。
2. 事故发生后，新加坡航空公司和泰国曼谷机场方面表示，将加强对飞机和机场的安全管理，提高应对突发事件的应急能力。
3. 事故引起了国内外广泛关注，对航空业的安全形势产生了影响。
五、总结新加坡航空SQ321客机事故是一起严重的航空事故，给航空业敲响了警钟。
事故发生后，各方应认真总结经验教训，加强安全管理，提高应对突发事件的应急能力，以确保航空安全。
航空工程中的安全问题案例分析 2023
航空工程中的安全问题案例分析 2023航空工程中的安全问题案例分析2023航空工程作为一种工程学科，旨在设计、建造、维护和改进飞机及飞行器。
在这一领域中，安全问题是至关重要的，因为一旦发生事故，就可能造成人员伤亡和财产损失。
本文将通过分析一些航空工程中的实际案例，探讨其中出现的安全问题，并提出相应的解决方案。
案例一：飞机结构损坏事件2018年，一架民航客机在飞行途中突然出现结构损坏，导致部分机身失去稳定性，机组人员不得不紧急迫降。
事后调查发现，该客机在维护和检验过程中存在疏忽，导致结构零部件疲劳破坏。
此外，设计和制造过程中也存在一些缺陷。
在这种情况下，我们可以采取以下解决方案。
首先，加强对飞机结构的监测和维护，定期检查并更换疲劳损坏的零部件。
其次，改进设计和制造流程，增强结构的可靠性和耐久性。
最后，加强对机组人员的培训，提高其对飞机结构安全的认识和意识。
案例二：飞行器系统故障事件2021年，一架无人机在执行任务时发生系统故障，导致失控并坠毁，造成重大损失。
经过调查，发现该无人机的软件程序存在缺陷，导致系统崩溃。
为了防止类似事件再次发生，我们可以采取以下解决方案。
首先，对飞行器的软件系统进行全面的测试和验证，确保其稳定可靠。
其次，加强对软件开发团队的培训，提高他们的技术水平和软件质量意识。
最后，建立完善的故障报告和反馈机制，及时发现和解决系统故障问题。
案例三：飞行员操纵失误事件2019年，一架客机在起飞过程中发生失速，飞行员在紧急情况下做出了错误的操作，导致事故发生。
事后调查发现，该飞行员对飞机的操纵特性和应急操作流程了解不足，缺乏应对突发情况的能力。
为了提高飞行员的操作技能和应对能力，我们可以采取以下解决方案。
首先，加强对飞行员的培训，提高其飞机系统和操作流程的熟练程度。
其次，建立模拟器训练平台，使飞行员能够在虚拟环境下进行各种应急情况的模拟训练。
最后，建立完善的飞行员评估和监测机制，定期检查其技术水平和能力。
典型事故应急救援案例
典型事故应急救援案例航空事故是一类严重的公共安全事件，涉及到大量的人员伤亡和财产损失。
在航空事故发生时，及时而有效的应急救援是非常关键的。
以下是一个典型的航空事故应急救援案例。
案例背景：国际航班在起飞后不久遭遇引擎故障，飞机失去了控制，并在附近地区坠毁。
这架飞机上共有350名乘客和机组人员。
当地航空局立即接收到有关飞机失事的报告，并启动了应急救援行动。
第一步：紧急通知和调度航空局在收到飞机失事的报告后，立即将消息通知给机场、急救中心、警察局等相关部门，并进行调度。
机场立即关闭其他航班，确保救援飞机可以无阻碍地降落。
第二步：组织人员和资源航空局紧急调度相关人员和资源前往现场。
调度中心成立了一个应急救援指挥小组，负责协调和指导各个救援组织的工作。
同时，医疗人员、消防人员和警察等相关部门也被紧急调度到现场。
第三步：救援现场救援人员迅速赶到现场，他们首先确保自己的安全，然后展开救援行动。
救援人员划定了现场的安全区域，确保没有人员闯入并增加伤亡。
然后，他们开始对倖存者进行救援行动。
医疗人员给伤者提供急救，并决定谁需要紧急送往医院。
第四步：伤者转运和治疗为了更好地给伤员提供医疗救助，医疗队伍在现场搭建了临时医疗站点。
伤员在得到初始治疗后，根据医疗队伍的评估，被分为不同的伤情等级。
最严重的伤员被送往当地医院，而轻伤员则在现场得到进一步的诊疗。
第五步：航空调查和事故原因分析航空局同时启动了对事故原因的调查和分析工作。
他们派出专门的调查小组，对飞机残骸进行调查和记录，还要对幸存者进行讯问。
这些信息将成为后期事故原因分析的重要依据。
第六步：后续处理和安抚工作一旦救援行动结束，航空局会与相关部门一起进行事故后续处理。
他们会向家属提供安抚和支持，为死者家属提供丧葬服务等。
此外，航空局还会与航空公司合作，对事故的安全问题进行深入研究，以防止类似事故再次发生。
这是一个典型的航空事故应急救援案例。
在这个案例中，航空局领导并协调了各个救援组织的工作，并确保了伤者得到及时和有效的救援。
航空安全事故案例研究(5篇)
航空安全事故案例研究（5篇）案例一：XXXX年XX月XX日XX航空公司航班XXXX事故概述本次事故发生于XXXX年XX月XX日，涉及到XX航空公司的一架航班XXXX。
该航班由XX城市飞往XX城市，搭载了XX名乘客和XX名机组人员。
事故发生时，飞机处于爬升阶段。
事故经过根据初步调查结果，事故发生前，飞机遭遇了严重的机械故障。
具体来说，飞机的XX系统出现了问题，导致飞机失去了控制。
在尝试进行紧急降落的过程中，飞机不幸坠毁在XX地区。
事故原因目前，事故的具体原因仍在调查中。
然而，据初步推测，事故可能是由于以下几个因素导致的：1. 机械故障：飞机的XX系统出现了问题，可能导致飞机失去了控制。
2. 人为因素：驾驶员在处理紧急情况时可能存在失误。
3. 维护问题：飞机在事故前可能没有得到充分的维护和检查。
事故后果本次事故导致了XX名乘客和XX名机组人员不幸遇难。
此外，事故还给当地环境和居民带来了严重的影响。
案例二：XXXX年XX月XX日XX航空公司航班XXXX事故概述本次事故发生于XXXX年XX月XX日，涉及到XX航空公司的一架航班XXXX。
该航班由XX城市飞往XX城市，搭载了XX名乘客和XX名机组人员。
事故发生时，飞机处于降落阶段。
事故经过根据初步调查结果，事故发生前，飞机遭遇了严重的天气状况。
具体来说，飞机在降落过程中遭遇了强烈的风暴，导致飞机失去控制。
在试图重新控制飞机的过程中，飞机不幸坠毁在XX地区。
事故原因目前，事故的具体原因仍在调查中。
然而，据初步推测，事故可能是由于以下几个因素导致的：1. 天气状况：强烈的风暴导致飞机失去控制。
2. 人为因素：驾驶员在处理紧急情况时可能存在失误。
3. 航空公司的培训和管理问题：驾驶员可能没有接受充分的恶劣天气应对培训。
事故后果本次事故导致了XX名乘客和XX名机组人员不幸遇难。
此外，事故还给当地环境和居民带来了严重的影响。
案例三：XXXX年XX月XX日XX航空公司航班XXXX事故概述本次事故发生于XXXX年XX月XX日，涉及到XX航空公司的一架航班XXXX。
注册安全工程师《安全生产事故案例分析》复习资料：事故的分类
注册安全工程师《安全生产事故案例分析》复习资料：事故的分类为了对事故进行调查和处理，必须对事故进行归纳分类，至于如何分类，由于研究的目的不同，角度不同，分类的方法也就不同。
主要有以下分类方法：一、依照造成事故的责任不同，分为责任事故和非责任事故两大类责任事故，指由于人们违背自然规律、违反法令、法规、条例、规程等不良行为造成的事故。
非责任事故，指不可抗拒自然因素或目前科学无法预测的原因造成的事故。
二、依照事故造成的后果不同，分为伤亡事故和非伤亡事故造成人身伤害的事故称为伤亡事故。
只造成生产中断、设备损坏或财产损失的事故称为非伤亡事故。
三、依事故监督管理的行业不同，分为企业职工伤亡事故(工矿商贸企业伤亡事故)、火灾事故、道路交通事故、水上交通事故、铁路交通事故、民航飞行事故、农业机械事故、渔业船舶事故、煤矿事故、非煤矿山事故、危险化学品事故、特种设备事故、建筑施工事故、冶金机械事故、烟花爆竹、民用爆破器材爆炸事故等等。
安全生产监督管理部门直接监管的是工矿商贸企业的安全生产，综合协调消防、道路交通、水上交通、铁路交通、民航飞行、农业机械和渔业船舶的安全生产。
每个行业对事故都有详细的分类。
四、企业职工伤亡事故(工矿商贸企业事故)分类《企业职工伤亡事故分类》对企业职工伤亡事故，也就是现在所说的工矿商贸企业伤亡事故的分类，作出了具体的规定，主要有以下几种分类方法。
1.按事故类别分。
(1)物体打击。
(2)车辆伤害。
(3)机械伤害。
(4)起重伤害。
(5)触电。
(6)淹溺。
(7)灼烫。
(8)火灾。
(9)高处坠落。
(10)坍塌。
(11)冒顶片帮。
(12)透水。
(13)放炮。
(14)火药爆炸。
(15)瓦斯爆炸。
(16)锅炉爆炸。
(17)容器爆炸。
(18)其他爆炸。
(19)中毒和窒息。
(20)其他伤害。
2.按伤害程度分。
(1)轻伤。
(2)重伤。
(3)死亡。
五、按事故所属行业分类。
民航案例考点
案例名称：波音737 MAX事故背景波音737 MAX是美国波音公司于2017年推出的一款新型窄体喷气客机。
该机型采用了新的发动机和自动驾驶系统，旨在提高燃油效率和飞行性能。
然而，在其投入运营后不久，发生了两起导致机上人员遇难的事故，分别是印度尼西亚狮航JT610航班和埃塞俄比亚航空ET302航班。
过程事故一：印度尼西亚狮航JT610航班2018年10月29日，印度尼西亚狮子航空公司的一架波音737 MAX 8型客机从雅加达起飞后不久坠毁在爪哇海中，机上189人全部遇难。
调查报告显示，该次事故与飞行控制系统MCAS（Maneuvering Characteristics Augmentation System）有关。
MCAS是一种用于防止失速的自动驾驶系统，但在该次事故中由于传感器故障导致MCAS错误地对飞机进行俯冲姿态调整，并且无法被飞行员有效地控制。
事故二：埃塞俄比亚航空ET302航班2019年3月10日，埃塞俄比亚航空公司的一架波音737 MAX 8型客机从亚的斯亚贝巴起飞后不久坠毁在埃塞俄比亚南部的田野中，机上157人全部遇难。
调查报告显示，该次事故同样与MCAS有关。
飞行员在起飞后不久发现飞机出现异常姿态，并试图通过手动控制来纠正。
然而，由于MCAS系统错误地对飞机进行俯冲姿态调整，并且无法被飞行员有效地控制，最终导致了事故。
结果波音公司的回应波音公司面临了巨大的舆论压力和监管审查。
公司首先发布了一份声明，表示对事故中遇难者家属表示慰问，并承诺全力配合调查工作。
随后，波音公司发布了针对737 MAX系列客机的软件更新，旨在修复MCAS系统存在的问题并增强飞行员对该系统的控制能力。
此外，波音公司还加强了对737 MAX系列客机的培训要求，并与各航空公司进行了沟通和合作。
航空公司的反应由于两起事故的发生，多个国家的航空公司纷纷停飞了波音737 MAX系列客机。
这导致了航空公司的运营受到了严重影响，不仅造成了航班取消和改期，还给航空公司带来了巨额经济损失。
民航案例事故
民航案例事故民航案例事故是指在民用航空运输过程中发生的意外事件，这些事件可能导致人员伤亡、飞机损坏以及其他严重后果。
民航案例事故通常由多种因素引起，包括人为错误、技术故障、恶劣天气等。
下面将通过几个具体的案例来分析民航案例事故的原因和教训。
一、美国空军运输机坠毁。
2018年5月2日，一架美国空军C-130J运输机在美国乔治亚州坠毁，造成9人死亡。
事故调查发现，飞机在执行空投训练任务时，机组人员未能正确评估飞行条件和飞机性能，导致飞机在低空时失速坠毁。
这起事故的教训在于机组人员应该严格遵守飞行规程，正确评估飞行环境，确保飞行安全。
二、马来西亚航空MH370失踪。
2014年3月8日，马来西亚航空MH370航班在飞往北京途中失踪，机上239人全部遇难。
经过长时间的搜索，飞机残骸最终在印度洋被发现。
调查显示，飞机可能是因为机械故障或人为干扰而失事。
这起事故引起了全球对飞行器定位和通信系统的关注，也提醒了航空公司加强对机组人员的背景调查和安全培训。
三、中国东方航空MU5735坠毁。
2020年5月22日，中国东方航空MU5735航班在执行重庆至南京的航班任务时坠毁，机上共有132人。
事故调查发现，飞机在降落过程中受到了强烈的气流干扰，导致飞机失速坠毁。
这起事故提醒了航空公司和机组人员在执行降落任务时要密切关注气象情况，采取有效的飞行措施，确保飞机安全降落。
以上几个案例充分说明了民航案例事故的严重性和复杂性。
民航事故往往不是单一原因导致，而是多种因素综合作用的结果。
为了减少民航事故的发生，航空公司和机组人员需要严格执行飞行规程，加强飞行安全意识，定期接受安全培训和考核，确保飞行任务的安全顺利完成。
在飞行器技术方面，应该不断提升飞行器的自动化水平，改进飞行控制系统，提高飞行器的抗干扰能力，确保飞行器在各种复杂环境下的安全飞行。
同时，也需要加强对飞行器的维护和检修工作，确保飞机的飞行状态良好、性能稳定。
总之，民航事故的发生给我们敲响了警钟，航空公司、机组人员、飞行器制造商和相关管理部门都需要共同努力，加强飞行安全管理，不断提升飞行安全水平，确保民航运输的安全可靠。
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安全工程师辅导资料《案例》：飞机一等飞行事故
某年某月某日，中国某航空公司T Y l54M B—2610号飞机执行甲―乙飞行任务。
起飞后飞机发生飘摆，无法控制，约10m i n飞机空中解体坠毁，导致机毁人亡的一等飞行事故。
一、事故经过调查情况
1．事故经过
事故当日，该航空公司某机组驾驶T Y l54M B—2610号飞机执行甲—乙的航班任务。
飞机于北京时间08：13
由甲机场起飞，离地24s后，机组报告飞机飘摆，保
护不住，飞机“唿唿”地响。
飞行员用额定马力保持400 k m／h的速度上升。
08：16：24，机组报告飞机以20о的坡度来回飘摆；08： 16：58，机组报告飞机飘摆坡度达到30о；08：17：06机组报告2名飞行员都保持不
住飞机。
机组采取了短时接通自动驾驶仪等方法进行处理，未能奏效。
08：22：27，飞机速度降至373 k m／h，迎角20°，出现失速警告。
之后左坡度为66.8°。
此时速度达到747k m／h，出现超速警告。
在这一过程中，飞行高度由4717 m下降到2884 m，飞机航向由280°左转到110°，飞机垂直过载达 2.7g，侧向过载达 l.4
g.08：22：42，高度为2884m时，飞机开始解体。
最终飞机坠落在某县内，距甲机场140°方位，49k m处。
机上旅客146名（13名外籍旅客），14名机组人员全部遇难。
此次航班机组成员均持有民航总局颁发的该机型驾
驶执照及体检合格证明，航班出勤前按规定进行了体检，未发现任何异常现象。
2.飞机航前维修情况
根据记录，事故发生前两日，飞机航前更换B H一701—2C微动开关，更换ПK A_31减震交换平台（安装架）；事故发生前两日，飞机航后为了排故，又一次更换ПK A 安装架。
该工作是由一名工段长带领2名无操作证的人员进行的。
更换后进行地面通电检查显示正常。
检查结束后，整机放行单未按程序签字。
航前，机组反映A B C Y俯仰通道有一次接不通，但仪表员进行地面通电检查正常。
工作单记录完整、有效。
3.通信、导航和气象情况
根据甲机场气象台当天的气象报告，当时的气象实况为：风向70°，风速3m／s，能见度1500m，3个60m 碎雨云；5个150m碎雨云，8个 300 m碎雨云，天气现
象为小雨，轻雾。
气象条件符合飞行标准。
经事故调查组确认，当日通信、导航设备正常，值班管制员口令清楚，措施符合规定。
4．残骸和现场勘察情况
事故现场位于某县内两河交汇处。
周围未见高大建筑。
根据该省测绘大队测定的结果，飞机主要残骸分布在河两岸，长2 000m，宽l 000 m的范围之内。
经对飞机残骸的检查发现，驾驶舱中央操纵台指示偏航37 k m，正驾驶高度表指990m，襟翼指位表左指0，右指15；马赫数表0.56；磁航向 82°；空速表570k m／h；随机工程师仪表板的高度表980m；速度表562k m／h.
检查前设备舱残骸时发现，ПK A—31安装架后面的倾斜阻尼插头（Щ7）和航向阻尼插头（Щ8）相互错插。
经公安刑侦技术人员对飞机残骸的勘察及化验分析，未发现弹击、爆炸等异常现象。
另经法医对160具尸体的检验证明，死者多为脑颅崩裂、躯体多发性骨折，反映出死者所受外力巨大，受力面广，具有高坠及冲撞损伤的特点，未发现人为加害所致损伤。
5．飞行记录器记录情况
飞行数据和舱音记录器完好。
调查组先后在某、某航空公司译码站和独联体国家间航空委员会（M A K）对飞行数据记录器和舱音记录器进行了译码，几次译码的结果基本一致。
其记录情况略。
6.机上地面静态故障模拟试验情况
为了验证Щ7和Щ8错插后可能产生的直接后果，以及事故发生前两日航后排故进行通电检查的真实性，调查组按照外方制造厂专家提供的方案进行了地面故障模拟试验。
试验结果表明，Щ7和Щ8错插后，在杆操纵状态（事故中的飞行操纵状态）下，转动驾驶盘，副翼和方向舵有联动的不正常现象，而且用外方提供的方案（即维修人员当日使用的通电检查方案），不能在驾驶舱内的故障搜索台和仪表板指示器上检查出错插的故障。
由此说明，事故发生前两天，日维修人员所用的通电检查方法是真实的，但这种方法不能检查出所存在的故障。
7．飞行模拟试验情况
为了进一步查清飘摆的原因，事故调查组先后两次外方航空委员会和该飞机设计局就事故的译码数据及飞机设计中的一些问题进行了讨论，并在外方某飞行试飞基
地，由中外双方的飞行人员一起对T Y l54飞机关断阻尼器后的操稳特性进行了飞行试验。
飞行试验结果表明，关断P A—56舵机后飞机的俯仰、横侧操纵性及震荡衰
减能力变差，但具有一定飞行经验的中等技术水平的飞行员，通过空中此科目的带飞训练，可以掌握关断P A —56舵机后操纵飞机的特点和要领，实现进近和着陆。
二、事故原因分析
经对各项数据的分析以及地面和飞行模拟试验结果
表明，由于щ7和щ8插头错插而导致事故的原因和过
程是：
（1）事故发生的前两日，飞机飞行后，在更换ПK A —31安装架时，地面维护人员将倾斜阻尼插头（Щ7）和航向阻尼插头（Щ8）相互错插，由于错插后地面通
电试验检查不出故障（事故发生前两日维修后未检查出，当日起飞前检查不出），从而导致事故当日带着错插故障起飞。
正常的阻尼功能是，倾斜阻尼陀螺感受到的倾斜角速度信号应传送给副翼舵机，航向阻尼陀螺受到的偏航信号应传送给方面舵舵机。
但是由于插头错插，结果倾斜阻尼陀螺感受到的倾斜角速度信号传给了方向舵舵机，
而航向阻尼陀螺感受到的偏航角速度信号传给了副翼舵机。
因此在起飞滑跑的后段，飞行员蹬舵保持航向，产生偏航角速度，这一信号传给了副翼舵机，从而产生与偏航角速度对应的副翼偏转，此时由于地面的限制，飞行员并未感到飞机有倾斜。
但飞机离地后，很快形成明显倾斜。
飞行员在为修正姿态而压驾驶盘时，倾斜角速度信号传给了方向舵舵机，主向舵也跟着偏转，使飞机姿态发生异常的变化，飞行员感到无法控制，因而进行反复修正，这又使飞机飘摆不断加大，最后终于造成急剧盘旋下降，表速和侧向过载都超过飞机强度极限，导致飞机解体。
（2）T Y l54M型飞机 I I K A—31安装架和A B C Y系统的设计没有防错插措施，Щ7、Щ8插头相邻，几何尺寸相同，插头的线数相同，仅用色标来表示其差别，容易错插。
在事故调查组访问外方期间，了解到外方也曾多次发生类似的错插现象。
同时A B C Y控制系统的故障搜索系统通过内检和自检程序无法检查出错插故障。
相应的维护规程及快速检查单也不完善。
（3）按飞行手册的规定，排除飘摆故障必须同时关断航向和倾斜阻尼器，从飞行试验结果看关断阻尼器后
飞机仍然是可操纵的，但是从舱音记录器听到飞行员没有按照这一要求去作。
（4）外方模拟机飞行训练大纲，没有对排除飘摆故障进行训练的课目，飞行员在赴外方的实际飞行训练中，也没有接受过按照飞行手册同时关掉航向和倾斜两个通道、排除有关A B C Y系统出现侧向周期性摆动的训练。
这对侧向稳定性差的T Y l54M型飞机飞行员应急处置能
力的培养是一个重大缺陷。
三、事故结论
这一事故的直接原因是地面维修人员在更换A B C Y安装架时，将Щ7、Щ8插头相互错插，导致飞机操纵性异常，使动稳定性变坏，最后失去控制，造成飞机空中解体失事。
四、事故处理结果
（1）对2名地面维修人员依法追究刑事责任。
（2）对航空公司负责飞机适航管理和维修的副总经理给予行政降职处分。
五、整改措施和建议
（1）这次空难事故调查中，查出该航空公司在机务维修工作中有许多漏洞，如未能严格遵守适航管理规定；
当事的飞机维修人员无上岗合格证；有严重违反操作规程的现象、操作与管理有随意性；对T Y l54型飞机机务维修可能影响飞机安全性能的部位，没有执行有关的检验规定等，以致这次因Щ7、Щ8相互错插酿成特大事故。
该航空公司必须开展全面大检查，杜绝类似事件的发生。
民航某管理局要结合这次事故教训，对该航空公司各航修厂进行认真的检查，对维修工作提出相应的要求，保证飞机维修质量，保障飞行安全。
（2）民航总局要进一步强化政府职能和行业归口管理职能，完善规章制度，并狠抓落实。
要加强机务维修的质量保障体系，完善和健全维修的操作规程和检查规定。
同时要加强监督检查力度，强化对各类人员的技术培训和遵纪守法自觉性的教育。
同时应将T Y l54M型飞
机设计上的缺陷及维修工作的相应规定，通报给各有关航空公司，提出具体要求并落实到位。
（3）要对机长进行处置实际问题能力的培训。
要提高机长在特殊和应急情况下，发现问题、统一指挥、正确处理的应变能力。
根据这一事故中暴露出来的T Y l54M 型飞机驾驶人员飞行训练中存在的问题，专门进行应急状态下的特殊训练。
（4）建议某飞机设计局对Щ7和Щ8的插头进行改装，以防今后的错误连接。
同时在飞机技术维护规程和工艺卡片中也作相应的改变，以使地面维护和飞行人员能在飞行前，对杆操纵状态下的A B C Y对飞机的控制进行检查。
（5）鉴于该国的飞机未采用国际通用适航标准，今后在引进该国制造的飞机时，民航总局应进行严格的型号合格审定工作。