5年他汀历程的回顾与启示

<100 (2.6 mmol/L) 100 <130 130 (3.4 mmol/L) Simvastatin Placebo better better
30 25
辛伐他汀40mg 安慰剂
26%
%主要血管事件
20
15
10 5 0
60 80 100 120 22%
所有患者
RRR24％ P=0.0001
Circulation. 2006; 114:281-288.; N Engl J Med 2005;352:20-8
急性冠脉综合征
A-Z,PROVE-IT,A Tale of Two trials
应何时开始用药：尽早 有无临床效益：有
什么时候开始获得临床益处：4-6个月后
合理的LDL-C目标值：<70mg/dL(?) hs-CRP的价值:<2mg/L(?) 早期PCI的作用: 与强化降脂有协同作用 安全性: 良好
Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.
HPS启示
广泛高危人群的获益
不仅是冠心病患者, 还有中风, 外周血管疾病和糖尿病患 者, 无论其基线血脂水平如何, 都可以从治疗中获益.
更低LDL-C治疗目标值需要继续探索 (从125mg/dL 到77mg/dL)
Years
1138 1149 638 637
Medical therapy
*Unadjusted
PCI + medical therapy
Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356.
稳定性冠心病
HPS研究
高危患者可能存在更低的LDL-C目标
基线*
LDL-C (mg/dl)
糖尿病
糖尿病患者冠心病一级预防临床试验
试验 糖尿病例 数,* 研究总 例数 2,838 2,410 9,795 6,605 降脂药物, mg/d 阿托伐他汀 10 阿托伐他汀 10 非诺贝特 200 洛伐他汀 20–40 ‡ 与安慰剂相比，事件 发生率的变化 % –37 (p=0.001) – 4 (NS) – 19 (p=0.004) CARDS † 2,838 ASPEN† 1,905 FIELD† AFCAPS 7,664 155
研究总例 数
4,444 4,444 4,159 9,014 1,677 13,386 1,255 2,410 2,351 418 9795
降脂药物 mg/d 辛伐他汀 20–40 辛伐他汀 20–40 普伐他汀 40 普伐他汀 40 氟氯伐他汀 80 辛伐他汀 40 阿托伐他汀 20 阿托伐他汀 10 吉非罗齐 1,200 非诺贝特 200 非诺贝特 200
高剂量 vs. 低剂量他汀
关于急性冠脉综合症的两项研究
– PROVE-IT: 阿托伐他汀 80 mg vs. 普伐他汀 40 mg
LDL 62 mg/dl vs. 95 mg/dl 复合终点事件,HR 0.84 (0.74, 0.95), ARR 3.9% 主要源于血管再通发生率的差异 (ARR 2.5%)
– A to Z: 辛伐他汀 80 mg vs. 辛伐他汀 20 mg
LDL 63 mg/dl vs. 77 mg/dl 首要终点无差异: HR 0.89 (0.76,1.04)
急性冠脉综合征
A-Z和PROVE IT对比分析后的结论
(A tale of two trials) 支持ACS患者早期强化他汀降脂治疗; 辛伐他汀与阿托伐他汀对ACS效益相仿; 支持ACS早期强化他汀与PCI并用
更合适的高危治疗策略
起始治疗标准从冠脉事件风险评估到主要血管事件风险 评估
Lancet 2002;360:7-22.
HPS后的他汀临床研究
2002
2002–2007
特殊患者人群的降脂治疗
稳定冠心病患者的治疗策略
粥样斑块的影像学研究
干预新的血脂治疗靶位
HPS后他汀治疗所关注的特殊人群
急性冠脉综合症 糖尿病合并冠心病 终末期肾病患者 高血压患者 近期中风患者 主动脉瓣狭窄 动态ECG示心肌缺血
与安慰剂相比, 事件 发生率的变化 % –55 (p=.002) –42 (p=.001) –25 (p=.05) –19 (NS) –47 (p=.04) –18 (p=.002) – 8 (NS) – 18 (NS) –32 (p=.004) –23 (NS) + 2 (NS)
* 在4D和VA-HIT研究中包括卒中 † 根据病史 ‡ 根据病史或血糖126 mg/dL ¶ 在糖尿病患者中的前瞻性研究; 其他为亚群分析
从HPS到HPS-THRIVE (5年他汀历程的回顾与启示)
HPS2-THRIVE:研究设计Treating HDL To Reduce Vascular Events Study
MK-0524A 2g (+ 辛伐他汀 40 mg 或 依则麦布/辛伐他汀10/40 mg)
不能耐受MK-0524A 2g的患者: 反向滴定到1g. 非盲活性药物洗脱 MK-0524A MK-0524A * 周 -12 to-16
*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的 时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整
N Engl J Med 2006;355:549-59.
特殊人群降脂治疗小结
HPS之后5年的众多血脂研究进一步肯定了以下这些特殊 人群降脂治疗的获益: 特殊人群 急性冠脉综合征 糖尿病 证据 A-Z, PROVE-IT 4S, HPS 备注 大剂量早期强化 他汀品牌和剂量 选择
§ 1或2型糖尿病 || 血管影像学研究 苯氧酸类药物临床试验表示为红色
中风
近期中风患者：SPARCL研究
阿托伐他汀80mg减少缺血性中风的同时可能增加出血性中风危险
阿托伐他汀
N(%)
安慰剂
N(%)
HR
(95%CI)*
P值
首要终点
主要终点 265 (11.2) 311 (13.1) 0.84(0.71, 0.99) 0.03
高剂量 vs. 低剂量他汀
关于稳定性冠心病的两项研究
TNT: 阿托伐他汀 80 mg vs. 阿托伐他汀 10 mg
LDL 77 mg/dl vs. 101 mg/dl 首要终点HR 0.78 (0.69, 0.89), ARR 2.2% 总死亡 HR= 1.0; 主要减少的事件= 非致命心梗
IDEAL: 阿托伐他汀 80 mg vs. 辛伐他汀 20 mg
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
140
160
Risk ratio and 95% CI
平均LDL-C水平(mg/dl)
*LDL-C <100 mg/dl is the optimal target level set by the National Cholesterol Education Program (NCEP) ATP III. The other two LDL-C ranges were defined prior to randomization and were based on NCEP guidelines. Adapted from MRC/BHF Heart Protection Study Final Results. Presented at the European Atherosclerosis Society. Salzburg, Austria, July 2002 (); Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497.
p<0.0001
24% risk reduction
p<0.0001
0.4
0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Risk ratio and 95% CI
*Patients could be in more than one vascular event category. **Includes coronary and noncoronary revascularizations. 3
LDL 81 mg/dl vs. 104 mg/dl HR 0.89 (0.78, 1.01), 无统计学显著意义. ARR 1.1% 复合终点 HR = 0.87 (0.77, 0.98), ARR 3.6%, 主要源于血管再通减少3.7%
冠心病, 冠心病高危患者( 糖尿病,中风, 高血压, 外周血管疾 病), 低胆固醇高危患者, 老年高危 患者, 女性高危患者. —与HPS研究完全一致
入选患者:
研究假说： 辛伐他汀40mg降低LDL-C40%的基础上, MK0524A1-2g升高HDL-C达20％，进一步减少HPS 主要研究患者群主要血管事件20％
糖尿病
糖尿病患者冠心病二级预防的临床试验
试验 4S Reanalysis CARE LIPID LIPS § HPS § 4D ¶ ASPEN VA-HIT ¶ DAIS ¶ || FIELD ¶
糖尿病病例 数
202† 483‡ 586† 1,077‡ 202† 3,051† 1,255† 505 † 769‡ 418† 2,131
中的他汀临床研究
2002
2002–2007
特殊患者人群的降脂治疗
稳定冠心病患者的治疗策略
粥样斑块的影像学研究
干预新的血脂治疗靶位
稳定性冠心病
COURAGE研究
证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位
1.0