手术安全核查表
手术安全核查表
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否 □
手术用物清点正确：
是□否 □
手术标本确认：
是□否 □
皮肤是否完整：
是□否 □
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其它□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其它：
手术医师签名：麻醉医师签名
手术护士签名：
XXXXXXX医院
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术 者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是 □ 否 □
手术方式确认：是 □ 否 □
手术部位与标识正确：
是 □ 否 □
手术知情同意：是 □ 否 □
麻醉知情同意：是 □ 否 □
麻醉方式确认：是 □ 否 □
麻醉设备安全检查完成：
是 □ 否 □
皮肤是否完整：是 □ 否 □
术野皮肤准备正确：
是 □ 否 □
静脉通道建立完成：
是 □ 否 □
患者是否有过敏史：
是 □ 否 □
抗菌药物皮试结果：
有 □ 无 □
术前备血： 有 □ 无 □
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其它：
患者姓名、性别、年龄正确：
是 □否□
手术方式确认：是□否 □
手术部位与标识正确：
是 □否 □
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术安全核查表
科别患者姓名性别年龄
病历号麻醉方式手术方式
术者
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意;
是□否□
麻醉知情同意：
是□否□
麻醉方式同意：
是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
术野皮肤准备正确：
其他□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□Leabharlann 其他□手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其他□
是否需要相关影像资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血核查:
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签字：麻醉医师签字：手术室护士签字：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□、
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：
有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
手术安全核查制度督查记录表
手术安全核查制度督查记录表
理手术床位、器械、药品等，确保手术室
环境整洁卫生，减少手术感染的风险。
2.核对手腕带
麻醉医生、手术室护士和手术医生
共同核对患者的身份信息和手术相关
信息，如手术方式、部位、麻醉安全检
查等。
确保患者身份正确，手术无误。
3.手术结束前的核查
在手术结束前，三方共同核对患者身
份信息、手术方式、手术部位和手术物
品准备情况等，确保手术过程中没有出
现任何差错，保障患者的安全。
4.存在问题整改和追踪评价
针对发现的问题，相关科室需制定整
改措施并加以落实，确保手术安全核查
制度的有效实施。
主管部门应对实施情
况进行监管，并对整改成效进行评价。
5.签名和日期记录
每次督查需要记录督查人员的签名和
日期，确保督查过程的真实性和有效性。
在实际操作中，应加强对手术安全核查制度的宣传和培训，提高医务人员的意识和技能水平，确保手术安全。
手术安全核查表-通用版
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醒办法：脚术办法：
术者：脚术日期：
麻醒真施前
脚术启初前
患者离启脚术室前
患者姓名、性别、年龄精确：
是□ 可□
脚术办法确认：是□ 可□
脚术部位取标记精确：
是□ 可□
脚术知情共意：是□可□
麻醒知情共意： 是□ 可□
麻醒办法确认：是□ 可□
麻醒设备仄安查看完毕：
是□ 可□
脚术用物浑面精确： 是□ 可□
脚术标原确认： 是□ 可□
皮肤是可完备： 是□ 可□
百般管路：
核心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤心引流 □
胃管 □
尿管 □
其余 □
患者来背：
回复室 □
病房 □
ICU 病房 □
慢诊 □
离院 □
其余：
脚术医师签字： 麻醒 可□
皮肤是可完备：是□ 可□
术家皮肤准备精确：
是□ 可□
静脉通讲修坐完毕：
是□ 可□
患者是可有过敏史：
是□ 可□
抗菌药物皮试截止：
有□ 无□
术前备血：有□ 无□
假体□/体内植进物□/影像教资料□
其余：
患者姓名、性别、年龄精确：是□ 可□
脚术办法确认：是□ 可□
脚术部位取标记确认：
是□ 可□
脚术、麻醒危害预警：
脚术医师报告：
预计脚术时间 □
预计得血量 □
脚术闭注面 □
其余 □
麻醒医师报告：
麻醒闭注面 □
其余 □
脚术护士报告：
东西灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
手术安全核查表
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：年月日
麻醉实施前, 手术始前, 患者离开手术室前
患者姓名、姓名、年龄正确：患者姓名、姓名、年龄正确：者姓名、姓名、年龄正确：
是□否□是□否□是□否□
手术方法确认：是□否□手术方法确认：是□否□手术方法确认：是□否□
手术部位与标示正确：手术部位与标示正确：手术部位与标示正确：是□否□是□否□是□否□手术用物清点正确：是□否□手术知情同意：是□否□手术、麻醉风险预警：手机标本确认：是□否□
麻醉知情同意：是□否□手术医师陈述皮肤是否完整：是□否□
麻醉方式确认：是□否□预计手术时间：各种管路：
麻醉设备安全检查完成：预计失血量：中心静脉通路
是□否□手术关注点：动脉通路□
皮肤是否完整：是□否□其它：气管插管□
术前皮肤准备正确：麻醉医师陈述：伤口引流□
是□否□麻醉关注点：心率、血压胃管□
静脉通道建立完成 SPO2等各项指标尿管□
是□否□手术护士陈述：其他□
患者是否有过敏史物品灭菌合格：是□否□患者去向：
是□否□仪器设备：是□否□恢复室□
抗菌药物皮试结果：术前术中特殊用药情况：是□否□病房□
是□否□其他□ ICV病房□
术前备血：是□否□是否需要相关影像资料：是□否□急诊□
假体□/体内植入物□/影像学资料□/ 其他□离院□
其他：其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术室护士签名：。
手术安全核查表
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
பைடு நூலகம்中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：
填表说明：
1、基本信息由临床医师填写；
2、各阶段的主持人，负责主持核查并实时完成打勾（可指定其他在场人员打勾）；
预计手术时□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：是□否□
常州金林骨科医院
手术安全核查表
患者姓名性别年龄病区床号
手术安全核查表-卫生部 最新版本
手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其它□手术护士陈述：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料：是□否□其他：患者去向：恢复室□病房□ICU 病房□急诊□离院□其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]。
手术安全核查检查表
科别：
住院号：
检查项目
□表格的完整性
□麻醉实施前核对 □手术开始前核对 □患者离开手术室前核对
姓名： 检查内容 医生填写正确 医生填写完整 麻醉师填写正确 麻醉师填写完整 护士填写正确 护士填写完整 一次填写完 麻醉师核对 手术医生核对 手术室护士核对 签名执行情况 麻醉师参与 手术医生参与 手术室护士参与 签名执行情况 护士启动核对 麻醉师参与 手术医生参与 手术室护士参与 签名执行情况
手术名称： 执行情况
责任人
检查者：
日期： 年 月 日
注1.本表主要检查麻醉医师的执行情况 2.未执行到位用×表示,执行到位用√表示
Hale Waihona Puke
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手术安全核查表
表单编码版本号
科室床号姓名性别年龄 ID号
手术日期初步诊断麻醉方式
拟行手术名称手术部位标识者签名
一、麻醉前核查（麻醉师主持）：
人员陈述内容执行操作确认(√) 标准
麻醉医师所有人准备执行麻醉前安全核查好的
护士持核查表、麻醉师持病
历、停止所有活动
巡回护士所有人仪器、设备安全核查好的
共同确认仪器、设备、物品
等
仪器设备
齐备完好
巡回护士麻醉医师手术医师请核实患者姓名、ID号、陈述患者姓名
ID号、口头确认
持核查表、持病历查看手术
知情同意书核对腕带
正确的患者
巡回护士麻醉医师手术医师请确认麻醉方式
陈述麻醉方式
共同查看麻醉知情同意书正确麻醉方式
巡回护士麻醉医师是否存在气道困难/误吸风
所需设备/辅助人员到位
查看设备/辅助人员安全防范
巡回护士麻醉医师手术医师
请确认手术及麻醉关注点
陈述手术关注点、陈述麻醉关注点
安全防范
巡回护士手术医师麻醉医师请核实手术名称及部位标识、口头确定手术名
称及标记位置、口头确认
三方共同查看手术部位标识
□左□右
□中□无
正确手术、正确
手术部位
巡回护士
手术医师
请核实手术名称及部位标识、口头确定正确手术体位
巡回护士麻醉医师请问是否有过敏史
陈述过敏清单
共同查看病历既往史□无□有安全防范
巡回护士
麻醉医师
检查静脉通道口头确认查看静脉通路通畅
巡回护士麻醉医师手术医师请确定术前抗生素、陈述完整的抗生素名称和
时间口头确认
术前30分给予抗生素、查看
皮试结果及抗生素医嘱
□是□否安全防范
巡回护士
手术医师
请问是否需要体内植入物陈述所需植入物共同查看植入物□是□否安全防范人员麻醉医师手术医师手术医师时间
签字年月日时分
二、手术前查看Time-out（手术医师主持）：
人员陈述内容将要执行确认(√) 标准
麻醉医师所有人准备执行麻醉前安全核查好的
护士持核查表、麻醉师持病
历、停止所有活动
所有人好的停止所有的活动和音乐
巡回护士麻醉医师手术医师请核实患者姓名、ID号、陈述患者姓名及ID
号、口头确认
查看或扫描患者腕带
查看手术知情同意书
确定正确的患
者
巡回护士手术医师麻醉医师确定手术名称以及预计手术时间、陈述手术名
称、手术时间 h 、口头确认
审核手术知情同意书
确定正确的手
术
巡回护士手术医师麻醉医师请核实手术部位标识、口头确定手术标记位
置、口头确认
三方共同查看手术部位
□左□右
□中□无
确定正确的手
术部位
巡回护士
麻醉医师手术医师请确定影像学资料、口头确认、口头确定
读出患者姓名、ID号、查看
知情同意书并确认、确认影
像学资料与手术部位一致
确定正确的影
像/结果
巡回护士
手术医师
请确认植入物、陈述所需植入物共同核查植入物□是□否合适的植入物
巡回护士手术医师请查看手术物品灭菌特殊用药：□无□有查看物品灭菌时间
无菌物品合格
用药齐备
人员术者麻醉医师巡回护士时间
签字年月日时分
备注：术者可于手术后补签（不允许代签）
三、离开手术室前查看（巡回护士主持）：术后手术名称：
人员陈述内容将要执行确认(√) 标准
巡回护士所有人请确认管路、口头确认检查各种管路
管路通畅
位置正确
巡回护士所有人请确认手术标本、口头确认
查看手术标本、查看病
理申请单
标本份数
申请单份数
巡回护士
所有人
查看皮肤完整性、口头确认查看皮肤完整性□是□否
巡回护士所有人确认医疗设备有无故障、口头确认查看医疗设备
□有故障
□无故障
巡回护士麻醉医师手术医师请确认患者去向
□恢复室□病房□ICU □留观室□离院
选择合适的治
疗场所共同确认
人员麻醉医师手术医师手术医师时间
签字年月日时分
手术间其他人员备案：
查看人员术者第一助手巡回护士麻醉医师姓名（正楷书写）
签字
进入手术间室他人员备案：
科室（单位）
姓名（正楷书写）。