医院肝硬化诊疗指南及操作规范
《2024年肝硬化诊治指南》范文
《肝硬化诊治指南》篇一一、引言肝硬化是一种常见的慢性肝病，由多种原因引起的肝脏结构和功能异常。
其病程复杂，治疗难度大，因此早期诊断和合理治疗对于改善患者预后具有重要意义。
本指南旨在为临床医生提供肝硬化诊治的规范化操作建议，以提高临床诊疗水平。
二、定义与分类肝硬化是指肝脏结构和功能发生改变的慢性疾病，其特点是肝细胞变性、坏死和再生，导致肝纤维化及正常肝小叶结构的破坏和结节形成。
根据病因，肝硬化可分为病毒性肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化等。
三、诊断（一）诊断流程1. 病史采集：了解患者既往病史、现病史及家族史，尤其关注肝脏疾病及病因的高危因素。
2. 体格检查：注意有无肝病面容、蜘蛛痣、肝掌等表现，判断肝脾大小及质地。
3. 实验室检查：包括肝功能检查、血清学指标检测、凝血功能检测等。
4. 影像学检查：包括超声、CT、MRI等，用于观察肝脏形态、结构和血流情况。
5. 组织学检查：通过肝穿刺活检获取组织样本进行病理学诊断。
（二）诊断标准根据患者临床表现、实验室检查及影像学检查结果，综合分析，明确诊断为肝硬化。
四、治疗（一）一般治疗1. 病因治疗：针对不同病因采取相应治疗措施，如抗病毒、戒酒、调整饮食等。
2. 支持治疗：给予患者营养支持，维持水电解质平衡。
（二）药物治疗1. 保肝药物：使用抗炎、抗氧化、抗纤维化等药物保护肝脏功能。
2. 对症治疗：根据患者症状，采取相应药物治疗，如利尿、降酶、止血等。
（三）手术治疗对于部分严重患者，可考虑手术治疗，如肝移植、经颈静脉肝内门体分流术等。
五、并发症防治（一）上消化道出血及时采取止血措施，如药物治疗、内镜治疗或手术治疗。
（二）腹水限制钠盐摄入，使用利尿剂等药物，必要时进行腹腔穿刺引流。
（三）肝性脑病调整饮食结构，控制蛋白质摄入，使用降氨药物等。
六、预后与康复（一）预后评估根据患者病情、病因及治疗情况，综合评估患者预后。
（二）康复训练指导患者进行适当的康复训练，如运动锻炼、心理调适等，以提高生活质量。
《2024年肝硬化诊治指南》范文
《肝硬化诊治指南》篇一一、引言肝硬化是一种常见的慢性肝病，由多种原因引起肝脏组织的弥漫性纤维化、假小叶形成及肝内结节状增生。
为帮助广大医务工作者和患者正确认识、诊断和治疗肝硬化，特制定本诊治指南。
二、定义与发病机制肝硬化是肝脏的病理生理变化过程，通常由于病毒性肝炎、长期饮酒、药物损伤等多种原因导致肝脏慢性损伤和修复的反复循环。
其主要表现为肝组织结构改变、肝功能减退和门脉高压症。
三、诊断要点（一）临床表现肝硬化患者临床表现多样，可出现乏力、食欲减退、消瘦、面色灰暗、黄疸等。
（二）实验室检查1. 肝功能检查：血清转氨酶、胆红素等水平异常。
2. 病毒学检查：对乙肝、丙肝等病毒性肝炎进行病毒载量检测。
3. 血清学检查：甲胎蛋白（AFP）等肿瘤标志物检测。
（三）影像学检查1. 超声检查：用于评估肝脏大小、形态及有无腹水。
2. 计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）：用于观察肝脏结构和门静脉系统情况。
3. 肝脏弹性检测：评估肝脏纤维化程度。
（四）病理学诊断当其他检查无法确诊时，可考虑进行肝活检以明确诊断和评估病变程度。
四、治疗原则（一）一般治疗1. 去除病因：如戒酒、停止药物损伤等。
2. 休息与营养：保持充足睡眠，摄入高蛋白、低脂饮食。
（二）药物治疗1. 保肝药物：根据病情选择合适的保肝药物，如甘草酸制剂等。
2. 抗病毒治疗：针对病毒性肝炎患者进行抗病毒治疗。
3. 并发症治疗：如腹水、上消化道出血等并发症的治疗。
（三）非药物治疗1. 介入治疗：如经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等，缓解门脉高压症状。
2. 肝移植：对于肝硬化晚期或肝功能衰竭患者，考虑进行肝移植手术。
五、注意事项及随访计划（一）注意事项1. 遵循医嘱，定期服药并注意药物副作用的观察和处理。
2. 注意休息与饮食调整，保持良好心态和生活习惯。
3. 定期复查，包括肝功能、影像学等检查。
（二）随访计划1. 对于病情稳定的患者，建议每3-6个月进行一次复查。
积聚(肝硬化)诊疗方案
肝聚（肝硬化）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第七版（田德禄主编，人民卫生出版社，2002年）。
积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病症。
2.西医诊断标准：参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000年）及中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝硬化代偿期的部分（2005年）。
（1）临床诊断肝硬化代偿期：指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A 级。
虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。
血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素（TB）≤35ummol/L，凝血酶原活动度（PTA）多大于60%。
血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ-GT可轻度升高。
可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。
①.根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，脾进行性增大，并伴有门脉高压症。
静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，脾大，伴有门脉高压症，血清蛋白水平低。
2.肝硬化影像学诊断：B超检查可见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门脉和脾静脉内径增宽，肝静脉变细、扭曲、粗细不均。
（2）病原学诊断乙肝肝硬化：有一下任何一项阳性者，可诊断：1）血清HBsAg阳性；2）血清HBVDNA阳性；3）血清抗-HBcIgM阳性；4）肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。
丙肝肝硬化：血清抗-HVC阳性，或血清和/或肝内HCVRNA阳性者可诊断。
其他肝硬化：包括酒精性、血吸虫性、肝吸虫性、自身免疫性及代谢性肝硬化等。
肝硬化诊治指南2019(下)
肝肾综合征-非急性肾损伤（HRS-NAKI）
HRS-AKI和HRS-NAKI可能存在重叠现象
HRS-NAKI除了HRS-AKI以外，肝硬化伴或不伴腹水 估算肾小球滤过率eCFR＜60ml min 1.73m没有其他器质性病变 或3个月内Scr的最后可用值作为基线值 Scr<50%的百分比增加
可有胆汁性肾病 消化道出血 过度使用利尿剂或大量放腹水等引起血容量不足（C1） 急性肾小管损伤、坏死及急性间质性肾炎。
并发症防治
➢ 肝性脑病：参考《肝硬化肝性脑病诊疗指南2018》
✓ 做到早期识别 及时治疗 是改善预后的关键 去除诱因是非常重要的治疗措施 ✓ 促进氨排泄 减少氨生成 清洁肠道 减少肠源性毒素吸收 纠正氨基酸失衡 ✓ 乳果糖 拉克替醇 L-鸟氨酸 L-门冬氨酸及α晶型利福昔明
➢ 肾功能损伤：参考《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南2017》和《肝衰竭诊治指南2018》
肝性脑病或相关神经系统损失
● 肝性脑病是以急慢性肝功能严重障碍或各种门-体分流异常所致。以代谢紊乱为基础、轻重程度不 同的神经精神异常综合征。
《肝硬化感谢脑病诊疗指南》2018
肝性脑病应与肝性脊髓病、获得性肝脑变性等疾病鉴别
肝性脊髓病
●肝性脊髓病：在慢性肝病基础上出现进行性双下肢无力、剪刀步 态或不能行走。
15年国际腹水俱乐部（ICA）修订了AKI诊断标准： 入院48h内Scr较基线升高≥26.5umol/L（0.3mg/dl）或7d内Scr升高较已有或推断的基线值 ≥50%
✓ 1期：Scr绝对值≥26.5umol/L（0.3mg/dl）或升高至基线值得1.5-2倍 ✓ 2期：或升高至基线值得2-3倍 ✓ 3期：或升高至基线值得3倍以上 ≥353.6umol/L基础上急剧升高≥26.5umol/L（0.3mg/dl） 或开始肾
肝硬化诊治指南(2019完整版)
肝硬化诊治指南（2019完整版）1 前言肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。
美国肝病学会(AASLD) 、世界胃肠病学组织(WGO)、欧洲肝病学会（EASL）、国际腹水俱乐部（ICA）等先后制定了多部指南和共识，对肝硬化及其并发症的诊治提出了指导意见，并随着研究进展及临床经验的积累不断更新。
为促进肝硬化临床诊疗中的规范化，中华医学会肝病学分会和消化病学分会等相继制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》、《肝硬化肝性脑病诊疗指南》等，对失代偿期肝硬化合并腹水、消化道出血、继发严重感染、肝性脑病、肝肾综合征等给出了推荐意见。
此次制定的肝硬化指南不包括既往系列肝硬化并发症指南中已有的内容，但对各并发症指南中未提及的和其制定后新的进展作了补充。
近年，随着基础与临床研究的进展，对肝硬化临床诊治等方面有了进一步的认识。
中华医学会肝病学分会组织专家编写本指南，旨在针对肝硬化的临床诊断和治疗提供指导。
在指南制订中尽可能的按照循证医学依据以及AGREE II的标准，成立了指导组、秘书组（写作组）、专家组（包括通信专家）等，包含肝病、消化、感染、外科、介入、肿瘤、中医、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家。
本指南编制的主要目的是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。
但指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化诊治中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验制定全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统（推荐分级的评估，制定与评价）进行分级（表1）。
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(完整版)
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南（完整版）【关键词】肝硬化；腹水；诊断；治疗；指南一、概述腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率为44%～85%[1-2]。
因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。
2001年4月，世界胃肠病学组织（WGO）制订了《临床指南：成人肝硬化腹水的治疗（2001）》。
2004年美国肝病学会（AASLD）制订了《成人肝硬化腹水处理指南》，并于2009年和2012年进行了更新。
2006年英国肝病学会也制订了《腹水管理指南》，2010年欧洲肝病学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。
1996、2013年国际腹水俱乐部（ICA）制定了《腹水管理共识》[3-6]。
国内也先后制订过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（SBP）的专家共识等。
为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
本指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化腹水诊治中的所有临床问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，可以本指南为参考，充分了解病情，并根据患者具体情况制订全面、合理的个体化诊疗方案。
本指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统进行分级，见表1。
任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200 mL时，称为腹水。
腹水是多种疾病的表现，根据引起腹水的原因可分为肝源性、癌性、心源性、血管源性（静脉阻塞或狭窄）、肾源性、营养不良性和结核性等[7]。
本指南主要介绍肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水。
表1 推荐意见的证据等级和推荐强度等级二、肝硬化腹水（一）发病机制肝硬化时腹水的形成常是几个因素联合作用的结果，门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素。
肝硬化诊疗指南
肝硬化诊疗指南【诊断要点】（一）病史采集1．详细询问患者有无慢性肝病病史。
如病毒性肝炎，酒精性肝病，寄生虫感染，药物及工业中毒，遗传代谢性疾病如Wilson病，血色病等。
2．仔细注意临床表现为乏力，纳差，右上腹不适等。
（二）体格检查：失代偿期：主要是慢性肝功能减退和门脉高压所致的两大症侯群。
肝功能减退表现为乏力纳差，腹胀，皮肤色素沉着，肝掌，蜘蛛痣和面部毛细血管扩张等；门脉高压主要是腹水，脾大，侧肢循环建立的表现如胃食道静脉曲张，腹壁静脉显露等。
（三）辅助检查1．血常规：代偿期常正常，失代偿期常有轻重不等贫血；脾亢时白细胞和血小板计数减少。
2．尿常规：多正常，失代偿期可出现胆红素及尿胆原增加。
3．肝功能试验：代偿期多正常或轻度异常；失代偿期血清胆红素和结合胆红素均有升高。
总胆固醇低于正常；白蛋白降低，球蛋白升高，白／球比显著降低；蛋白电泳示白蛋白减少，gama球蛋白升高；凝血酶原时间有不同程度延长。
4．免疫学及病原学检查：血清免疫蛋白带增高，常以lgG最显著；肝炎病毒标志物因病因不同，而分别呈阳性；5．超声显像：可显示肝脏形态学改变，如大小，肝叶比例，肝表面不平等；脾脏常增大；门脉高压症还可见肝脏内血管及肝外门脉及其属支的扩张；腹水时可见腹腔积液。
6.CT显像临床诊断困难时，CT图像有助于更早诊断肝硬化。
其表现同B超显像。
7．食道X钡餐检查：可见静脉曲张时的X线表现：如虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。
8．内镜检查：可直接观察食道和胃底静脉曲张的部位及程度，阳性率高于X线钡餐；9．肝组织活检通过肝活检及病理学检查，可早期诊断肝硬化和肝硬化程度及肝细、变性坏死的情况，准确诊断肝硬化。
（四）诊断与鉴别诊断1．肝功能损害及门脉高压的症状及体征。
2．结合辅助检查结果，其中血清白蛋白浓度降低及ɣ-球蛋白增高，是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据。
3．病因根据：慢性肝炎，长期酗酒，血吸虫病等。
肝硬化诊疗规范(标准版)
肝硬化诊疗规范【概述】肝硬化是指各种病因所致的弥漫性肝脏纤维化伴肝小叶结构破坏及假小叶形成。
它不是一个独立的疾病，而是许多慢性肝病的共同结局。
在临床上主要表现为肝细胞功能障碍（如血清白蛋白降低，胆红素升高，凝血酶原时间延长）及门脉高压症（食管胃低静脉曲张、脾脏大及脾脏功能亢进），晚期则可出现食管胃底静脉曲张破裂出血，肝性脑病，腹水，自发性腹膜炎及肝肾综合征等，部分病人可发生原发性肝细胞癌。
肝硬化的病因多样，包括慢性病毒性肝炎、化学性肝损害（酒精性、药物性及其他化学毒物所致）、自身免疫性、胆汁淤积性、遗传代谢性等。
在我国肝硬化的最主要原因为慢性乙型肝炎病毒感染，而酒精性肝硬化也有明显增高趋势。
【临床表现】1、临床症状和体征：肝硬化一般由慢性肝炎发展而来，往往起病缓慢，症状隐匿。
症状包括食欲减退、体重减轻、乏力、腹痛、皮肤瘙痒。
主要体征有地热、面容黝黑、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、下肢浮肿、腹水、胸水（5%-10%患者可出现中等量胸水，以右侧多见）、腹壁静脉曲张、脾脏肿大，早期肝脏可触及、晚期因肝脏萎缩而触不到。
2、辅助检查（1）肝功能检查：肝硬化初期肝功能检查无特殊改变或仅有慢性肝炎的表现，如转氨酶身高等。
随肝硬化发展、肝功能储备减少，则可有肝硬化相关的变化，如AST＞ALT，白蛋白降低，胆碱酯酶活力降低、胆红素升高。
（2）血液学：肝硬化时因营养不良、吸收障碍以叶酸、维生素B12、铁等减少，失代偿期对维生素B12储备减少，均可致大细胞性或小细胞性贫血。
如发生脾大脾功能亢进，则可有全血细胞减少，但多以白细胞及血小板减少明显。
由于肝脏合成的凝血因子减少可有凝血酶原时间延长凝血酶原活动度降低。
（3）影像学检查：B超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细、扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。
CT诊断肝硬化的敏感性与B 超所见相似，但对早起发现肝细胞癌更有价值。
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XXX医院
肝硬化诊疗指南
编制科室：知丁
日期：年月日
肝硬化诊疗指南
【病史采集】
1．隐匿起病。
2．代偿期肝硬化症状缺乏特异性，常有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹部隐痛、腹泻等。
3．失代偿期肝硬化主要出现肝细胞功能减退和门脉高压症状，除上述代偿期症状加重外，常有出血及水肿，男性常有性功能减退，女性则有月经不调、闭经不孕等。
4．既往史：病毒性肝炎，长期大量饮酒、服药，接触毒物或化学物质，长期右心功能不全，血吸虫病史等。
【物理检查】
1．代偿期肝硬化常无体征，偶有肝脏轻度肿大，表面光滑，质地偏硬，无或有压痛，脾脏可呈轻度或中度肿大。
2．失代偿期肝硬化:
（1）肝细胞功能减退体征：面容黝黑、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、皮肤粘膜出血点、瘀斑、下肢水肿。
（2）门脉高压症体征：腹水、脾肿大、腹壁和脐周静脉曲张、脐疝、胸水。
【辅助检查】
1．实验室检查：
（1）常规实验室检查：血、尿、大便常规，肝肾功能，血电解质，蛋白电泳，凝血酶原时间。
（2）免疫学检查：肝炎病毒血清标志，甲胎蛋白。
（3）肝纤维化的血清标志：Ⅲ型前胶原肽，透明质酸，层粘蛋白。
（4）腹水检查：肝硬化有腹水者必须常规进行腹水检查，明确腹水的性质，必要时根据腹水性质进行若干特殊检查。
2．影像学检查：应常规进行肝脾B型或彩色超声检查，必要时可行CT或MRI及上消化道钡餐检查。
3．内镜检查：并上消化道出血的肝硬化患者应常规进行胃镜检查，对诊断不明者必要时可行腹腔镜检查。
4．肝脏组织活检：对临床上不能肯定的病例，特别是少见原因引起的肝硬化，可考虑作肝穿刺活检。
【诊断要点】
1．肝功能损害及门脉高压的症状及体征。
2．结合辅助检查结果，其中血清白蛋白浓度降低及γ-球蛋白增高，是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据。
3．病因根据：慢性肝炎，长期酗酒，血吸虫病等。
【鉴别诊断】
1．早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别。
2．失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、腹膜肿瘤、卵巢肿瘤、缩窄性心包炎、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉阻塞综合征等鉴别。
3．肝硬化脾肿大者须与有脾肿大的血液病、早期血吸虫病、慢性疟疾等鉴别。
4．肝硬化肝肿大者应与原发性肝癌、血液病等引起的肝大相鉴别。
【治疗原则】
1．内科治疗：
（1）一般治疗：适当休息，病因治疗，进高热量易消化、维生素丰富的食物，严重营养不良而胃肠功能严重受损时可采取静脉高营养治疗。
（2）腹水治疗：
1）限制钠水摄入。
2）利尿剂应用：原则是先用作用较弱的药物，无效时再用作用较强的药物；先单一用药，而后再联合用药；先小剂量用药，然后逐步增大剂量；在腹水接近完全消退时，而逐渐减量至停用，切忌骤然停用；如果减量或撤除后再度出现腹水时，应恢复至减量前剂量或联合用药。
3）难治性腹水：除应用利尿剂外，可加用扩容疗法，如利尿剂加大量白蛋白或利尿剂加甘露醇，但有肾功能不全及食管静脉曲张破裂出血时应慎用。
4）自身腹水回输：适用于肝硬化所致难治性腹水，特别适用于并肝肾综合征，但感染性腹水和癌性腹水禁用本法。
5）腹腔穿刺放液：适用于严重腹水影响心肺功能者，
腹水压迫引起尿少和下肢高度浮肿者，腹内压明显增高引起脐疝或股疝者，自发性腹膜炎者。
放腹水的量应因人而异，放腹水同时应输注白蛋白。
（3）并发症治疗：
1）上消化道出血的治疗：详见上消化道出血章节。
2）继发感染的治疗：根据继发感染的病因，分别采用不同抗生素，同时加强支持疗法。
3）肝性脑病的治疗：详见肝性脑病章节。
4）肝肾综合征的治疗：详见肝肾综合征章节。
2．手术治疗：适用于肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血，经积极的内科治疗无效时。
（1）分流手术。
（2）断流手术。
（3）脾切除手术。
3．介入治疗：适用于一些危重和失去手术机会的晚期肝硬化合并食管静脉曲张破裂大出血，经内科治疗无效者。
（1）经颈静脉肝内门腔静脉金属支架分流术(TIPS)。
（2）经内镜注射硬化剂疗法。
（3）经内镜食管曲张静脉套扎术(EVL)。
（4）经内镜组织粘合剂止血治疗。
（5）经皮经肝栓塞术(PTE)。
【疗效标准】
1．临床治愈：无症状，肝功能恢复正常，腹水完全消退，无并发症者。
2．好转：症状减轻，肝功能、腹水及并发症较前明显好转者。
3．未愈：未达到上述标准者。
【出院标准】
凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。
知丁。