关于修订诊疗指南和制定操作规范的通知.docx
2024年临床诊疗指南及技术操作规范
2024年临床诊疗指南及技术操作规范下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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关于进一步规范医疗机构诊疗行为的通知
关于进一步规范医疗机构诊疗行为的通知关于进一步规范医疗机构诊疗行为的通知尊敬的各级卫生计生委、市场监管局、人民医院、社区卫生服务中心、药店等有关机构和个人：为进一步规范我国医疗机构的诊疗行为，保障人民群众的身体健康和就医安全，确保医疗机构按照法定职责和标准提供医疗服务，经医疗事故调查组认真进行调查研究，并经中国卫生计生委批准，现发布《进一步规范医疗机构诊疗行为的通知》。
具体要求如下：一、诊断和治疗规范1.医疗机构应按照最新的医学知识和医疗技术，制定并实施科学且适当的诊疗方案。
严禁诊断和治疗过程中的滥用检查和药物，滥开检查单和处方。
2.医生在诊断和治疗时，必须亲自参与和责任到位。
医生不能简单托付给其他医护人员。
同时，医生要充分告知患者病情、治疗原则和预后等相关信息，患者有权知情，并能理解和决策。
3.各级医疗机构应加强继续教育和专业培训，提高医务人员的业务水平和实践操作技能。
二、医疗机构管理和人员素质提升1.各级卫生计生委、市场监管局、医院管理部门等有关部门应加大对医疗机构的监督检查力度，确保各项规定得到落实。
对于违反规定的医疗机构要依法查处，严厉制止医疗乱象。
2.医院应完善内部管理制度，落实各类标准和规范。
提高医院内部管理水平和效率，强化医院领导班子和医务人员的责任意识，严禁利用职务之便牟取私利。
3.医疗机构要提高医务人员的素质，倡导医生、护士等医务人员以患者为中心，遵守医德医风，严禁不当行为，如医闹、暴力伤医等。
三、建立健全医疗事故预防和处理机制1.医疗机构应建立严格的医疗事故报告和处理制度，实行医疗事故报告的及时、公开、公正原则。
在医疗事故发生后，必须及时采取紧急救治措施，并报告相关部门。
2.对于医疗事故，要进行严肃调查和责任追究。
对于严重的医疗事故，要依法依规追究刑事责任和行政责任。
3.医疗机构要加强与社区卫生服务中心、药店等相关医疗机构之间的协作和交流，实现信息共享和医疗事故处理的无缝连接。
临床诊疗指南与操作规范制定与更新管理规定
临床诊疗指南与操作规范制定与更新管理规定为了规范临床诊疗指南与操作规范的制定与更新管理工作，提高临床医疗质量，保障患者的安全和权益，特制定本管理规定。
一、目的和依据1.目的：规范临床诊疗指南与操作规范的制定与更新管理，确保医疗行为科学、规范、追求最佳实践。
2.依据：国家相关法律法规、政策文件以及省医院管理局的相关规定。
二、适用范围本管理规定适用于我院全部科室。
三、临床诊疗指南的制定与更新1.制定单位：由我院专业学术组织或学科组织牵头，联合相关科室共同制定。
必要时可以委托专业机构或第三方参与制定。
2.制定程序：（1）明确制定目的、范围和对象，明确参与人员。
（2）收集、分析相关文献和研究成果，形成草稿。
（3）邀请专家进行评审，并进行修订。
（4）组织科室内部和全院范围内的讨论和听证，听取各方意见。
（5）经过专家组审查，形成正式版本。
（6）上报专业委员会或学术委员会审议，并报院领导审批。
（7）发布并进行宣贯，确保广泛使用。
四、操作规范的制定与更新1.制定单位：由临床科室牵头，联合相关科室共同制定。
2.制定程序：（1）明确制定目的、范围和对象，明确参与人员。
（2）收集、分析相关的操作规范文献和研究成果，形成草稿。
（3）邀请专家进行评审，并进行修订。
（4）组织科室内部和相关科室范围内的讨论和听证，听取各方意见。
（5）经过专家组审查，形成正式版本。
（6）上报相关委员会审议，并报院领导审批。
（7）发布并进行宣贯，确保科室内部广泛使用。
五、临床诊疗指南和操作规范的更新管理1.定期更新：临床诊疗指南和操作规范每隔一定时间进行更新，根据医学研究进展和诊疗技术的变化，及时修订和更新。
2.人员责任：负责指南和规范的制定单位应组织相关人员进行更新工作，确保更新及时、准确。
3.专家评审：更新前，对相关指南和规范进行专家评审，征求各方意见并进行修改更新。
4.审议和批准：更新后的指南和规范应经过相应委员会的审议并报院领导审批。
5.发布和宣贯：更新后的指南和规范应及时发布并进行宣贯，确保广泛使用。
临床诊疗规范与操作指南制度
临床诊疗规范与操作指南制度第一章总则第一条规章目的本制度的目的是为了规范医院临床诊疗工作，提升医疗质量，保障患者的安全与权益。
第二条适用范围本制度适用于医院全部临床科室，并适用于全体医务人员。
第二章临床诊疗规范第三条临床诊断规范1.医务人员在进行临床诊断时，应严格依照相关医学规范和指南进行操作，并结合临床实际病情推断。
2.临床诊断应尽可能利用现有科学技术手段进行，并记录诊断依据。
第四条检查检验规范1.医务人员在进行检查检验时，应依据病情合理选择相应的项目，并依照规定的操作流程和标准进行。
2.检查检验结果应准确记录，并及时通知患者及相关科室。
第五条用药规范1.医务人员在用药过程中应严格遵守药品管理制度，准确选择药品，并依照医疗纲领和指南进行用药。
2.用药过程中应注意患者的用药禁忌情况，并及时记录用药信息。
第六条麻醉操作规范1.执行麻醉操作的医务人员必需具备相应的麻醉操作资格，并遵守麻醉操作规范。
2.麻醉操作过程中应监测患者生命体征，并严格掌控麻醉深度。
第七条手术操作规范1.执行手术操作的医务人员必需具备相应的手术操作资格，并遵守手术操作规范。
2.手术操作前应进行全面评估，确保手术安全。
手术操作过程中应注意手术操作的细节和规范。
第三章操作指南第八条临床操作指南1.医务人员在进行临床操作时，应依照操作指南进行，并注意操作时的细节和规范。
2.医务人员应定期更新相关操作指南，并确保全体医务人员熟知和遵守。
第九条急救操作指南1.医务人员在进行急救操作时，应依照急救操作指南进行，并充分发挥急救技能。
2.急救操作应严格遵守急救流程，并及时记录和报告。
第十条感染防控指南1.医务人员在进行感染防控工作时，应依照感染防控指南进行操作，并使用相应的个人防护装备。
2.感染防控工作包含手卫生、环境清洁、消毒灭菌等，医务人员必需熟知并遵守相关指南。
第十一条病例记录指南1.医务人员在进行病例记录时，应依照病例记录指南进行，并记录准确详实的病情信息。
制订修订《临床诊疗指南》的基本方法及程序(最全版)
提出制订/修订我国《临床诊疗指南》的基本方法和程序规则，即《制订/修订V 临床诊疗指南＞的指南》。
二、总则1・使用者：本《制订/修订V临床诊疗扌旨南〉的指南》适用于扌旨南制/修订的领导者、指南的管理参加者、指南的评审者、所有关注指南制/修订者。
2•临床诊疗指南的定义：临床诊疗指南是指针对特定的临床情况，系统制订出帮助临床医生和患者做出恰当处理的推荐意见。
3・制/修订指南必须采用的方法:扌旨南制/修订过程须采纳国际和国内循证扌旨南制/修订的方法，确保制/ 修订的指南避免偏倚，符合高质量临床诊疗的需求。
指南的推荐意见应基于对现有证据通过系统综述形成的证据以及对各种可选的干预方式进行利弊评价之后提出的最优指导意见。
4・最终形成指南的要求：通过提供明晰的制/修订程序，保证制/修订指南的流程化、标准化；通过明确、清晰的推荐意见形成流程，保证所有发布指南的规范性、可信性、可用性和可及性。
5・制/修订指南的管理：所有中华医学会及各级分会制/修订的指南均由中华医学会统一管理, 涉及申报、备案、撰写、表决、发布、试用反馈、实施后评价等环节。
三、制/修订指南的程序及方法（一）启动与规划指南制/修订前应充分了解同领域有无其他指南的制/修订者、可利用资源，以及已有证据的质量。
若同领域有相同或相近指南，指南制/修订组织者应对已有资源进行评估。
评估意见应着重于已有指南的质量和适用性。
扌旨南制/修订规划需报中华医学会备案。
对于已有的质量较高、适用性好的指南，学会应组织改写;若国内无同类指南，或指南质量较差,可以启动指南制/修订程序。
规划阶段应明确指南制/修订的目的、资全来源、使用者、受益者及时间安排等问题。
*1・立项备案：在指南制/修订工作启动前，由各"专科分会"向中华医学会指南制/修订专设机构提交立项申请,进行备案。
备案成功后方能启动制/修订工作。
立项备案阶段"专科分会”应提交立项申请表、明确指南制/修订的首席专家、工作小组组长、专家组名单以及制/修订的经费来源和推进规划等。
临床诊疗指南及技术操作规范制定、更新管理制度
临床诊疗指南及技术操作规范制定、更新管理制度为进一步提高我院医疗质量，制定适合我院的临床诊疗指南和技术操作规范，根据二级医院的要求，为保证适时制定、及时更新临床诊疗指南及临床技术操作规范，特制定如下制度：
一、我院的临床医疗操作规程参照中华医学会编著、人民军医出版的《临床技术操作规范》执行，诊疗指南参照中华医学会编著、人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南》执行。
二、结合我院实际工作，《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》本土化工作，由相关专业科室提出本专业的范围，科主任牵头进行科室内讨论，在上报医务科组织相关专家讨论、批准、备案，并由主管院长签字批准后实施。
三、《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》的更新、修订工作，由相关专业科室提出最新版的范本，科主任牵头进行科室内讨论，在上报医务科组织相关专家讨论、批准、备案，主管院长批准后实施，原有指南同时作废并备案。
四、《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》的资料管理有信息科图书室负责，供临床借阅、学习。
五、对于已实施的临床诊疗指南及技术操作规范，作为医疗质量管理的内容，由职能科室及专业科室实施院科两级医疗质量管理，保证临床诊治工作安全、有序开展。
六、对于临床路径及单病种管理中规定的疾病作为医疗质量控制的重点监管内容。
诊疗规范管理指南管理制度
诊疗规范管理指南管理制度一、引言诊疗规范是医疗机构为了提高医疗质量、保障患者安全和提高医疗效率而制定的一系列操作规范和管理制度。
本文档旨在制定一套诊疗规范管理指南管理制度，以确保医疗机构的诊疗过程符合规范要求，并提供良好的医疗服务。
二、管理目标1. 确保医疗机构的诊疗过程符合国家相关法律法规和行业标准。
2. 提高医疗质量和患者满意度。
3. 降低医疗事故发生率，保障患者安全。
4. 提高医疗效率，优化资源利用。
三、管理内容1. 管理体系建设1.1 设立诊疗规范管理委员会，明确委员会的职责和权限。
1.2 建立规范管理工作小组，负责具体的规范制定、宣传和培训工作。
1.3 制定规范管理工作计划，明确规范的制定、修订和废止程序。
1.4 建立规范管理档案，存档规范的制定、修订和废止过程。
2. 规范制定与修订2.1 针对不同科室和专科制定相应的诊疗规范，包括疾病诊疗规范、手术操作规范、药物使用规范等。
2.2 确保规范的制定和修订过程公开透明，征求相关专家和临床医生的意见。
2.3 修订规范时，及时更新并通知相关科室和人员，确保规范的实施。
3. 规范宣传与培训3.1 制定规范宣传计划，定期组织宣传活动，提高医务人员对规范的认识和理解。
3.2 定期组织规范培训，包括理论培训和实践操作培训，确保医务人员能够正确使用规范。
3.3 制作规范宣传教材和培训资料，供医务人员学习和参考。
4. 规范执行与监督4.1 建立规范执行的考核机制，对医务人员的规范执行情况进行评估和奖惩。
4.2 制定规范执行的监督措施，包括定期抽查、随机检查和投诉处理等。
4.3 建立规范执行情况的统计和分析机制，及时发现问题并采取措施加以改进。
5. 规范评估与改进5.1 定期对规范的执行情况进行评估，包括内部评估和外部评估。
5.2 根据评估结果，制定改进措施并跟踪实施情况。
5.3 建立规范改进的反馈机制，接受医务人员和患者的意见和建议。
四、管理流程1. 规范制定与修订流程1.1 收集和整理相关的法律法规、行业标准和最新研究成果。
医院临床诊疗工作指南／操作规范管理
医院临床诊疗工作指南／操作规范管理1 目的：为规范诊疗行为，持续改进医疗质量，保证医疗安全，为患者提供规范的优质服务，根据国家有关法律、法规和部门规章，结合医院实际，特制订本制度。
2 临床诊疗工作指南／操作规范管理坚持科学性、实用性、先进性、安全性原则。
3 临床诊疗工作指南／操作规范包括：3.1 各类《临床诊疗指南》；3.2 各类《临床技术操作规范》；3.3各类常见疾病诊疗规范；3.4 《护理操作常规》；3.5 药物临床应用指南/指导细则；3.6 其他临床应用指导原则、技术规范。
4 医院临床诊疗工作和技术操作时应严格按已制订的《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、专业学会诊疗指南及《护理操作规范》、《护理实践指南》等规范执行。
5 临床诊疗工作指南／操作规范的版本应及时修订更新， 并结合医院现有的资源，保证其适用性和有效性。
6 临床诊疗工作指南／操作规范编辑或修订更新应参考：6.1 卫生行政部门最新颁布的诊疗规范或指南；6.2 专业学会最新制订的诊疗规范或指南；6.3 国内外医学进展与循证医学。
7 临床诊疗工作指南／操作规范修订时原文引用汇编时应注明出处、版本编号、使用日期，应注明生效日期、修改日期和历次修订日期。
8 各专业科室自行制订临床工作指南／操作规范，应设立指南规范编辑委员会，主编为科主任，副主编为Attending医师、护士长，编委为相关医师、护师，编辑委员会履行以下职责：8.1 负责本科室临床医疗、护理、医师分册编辑、校对、排版工作。
8.2 负责本科室临床医疗、护理过程中本专业特殊技术操作常规进行编辑、校对、排版成册工作。
其中通用的护理技术操作常规由护理部统一制订。
临床药物应用指南由药剂科统一制订。
8.3 负责本科室临床诊疗指南／操作规范、护理常规修订更新工作。
8.4 负责对卫生行政部门、本专业学会及专家组织制订的针对某疾病最新版本诊疗规范或指南的收集、汇编工作。
9 临床诊疗工作指南／操作规范临床应用申报管理规范临床工作指南／操作规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床工作指南／操作规范，首先需由专业科室进行可行性讨论，在确认其安全性、有效性及实用性评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床工作指南／操作规范更新申请表”交医务科审核和医疗质量和安全改进委员会。
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关于修订诊疗指南和制定操作规范的通知
各科室：
为了贯彻落实三级综合医院评审标准实施细则（ 2011 年版）第 4．2．2． 3 和 4． 5．2． 1 条款，根据我院《制定
和更新临床诊疗规范和操作规范的管理规定》，现将我院修订
诊疗指南和制定操作规范的有关事项通知如下：
一、去年我院编印了《临床诊疗规范》丛书，通过试用，发现该规范存在缺乏权威性和适用性、格式不一等问题，已
不能满足现在临床工作需要，故决定予以全面修订。
目前，
尚无本院各学科的技术操作规范，故决定予以全面制定。
二、我院去年编印的《临床诊疗规范》更名为《临床诊
疗指南》。
三、修订诊疗指南和制定操作规范的原则：
1、权威性：依据各级卫生行政部门（主要是国家卫计
委，下同）、专业学术团体制定的《诊疗指南》与《操作规范》。
2、先进性：如果各级卫生行政部门、专业学术团体发
布了最新的《诊疗指南》或《操作规范》，各学科要及时组
织更新和修订本学科的《诊疗指南》或《操作规范》。
3、适用性：（ 1）各学科《诊疗指南》的疾病种类、诊
疗技术、用药范围等和《操作规范》的操作项目、操作要求
等要符合本院、本学科实际；（2）操作性强，好培训、好执
行。
4、稳定性：《诊疗指南》或《操作规范》保持一定的稳
定性，不要随意变动。
四、各部门、各类人员的职责：
1、临床医技科室：负责制订和上报本专业的《诊疗规
范》和各种诊疗操作的《操作规范》。
（1）科主任：①负责确定本专业的《诊疗指南》的疾
病种类和《操作
规范》的操作项目：
《诊疗指南》的疾病种类包括： A. 本科室的前 10 种疾病；个住院重点疾病；个住院重点手术病种；个单病种疾病。
《操作规范》的操作项目是指本科室常用的技术操作项
目。
②负责指定《诊疗指南》或《操作规范》的各个编写人；
③负责《诊疗指南》或《操作规范》的审核和定稿；④负责
召开科室会议，讨论通过本学科制定或修订的
《诊疗指南》或《操作规范》并上报医务部。
（ 2）编写人：在规定的时限内，按照编写要求，负责
完成科主任分配的《诊疗指南》或《操作规范》的编写任务。
2、医务部：负责召开医疗质量管理委员会，讨论批准
各学科报来的《诊疗指南》或《操作规范》。
五、修订《诊疗指南》和制定《操作规范》的格式：
见附件。
六、修订诊疗指南和制定操作规范的时间要求：
1. 制定《操作规范》完成时间：2013年 9 月 30 日前。
2. 修订《诊疗指南》完成时间：2013年 10 月 31 日前。
二 0 一三年九月十六日
附件 1：修订《诊疗指南》和制定《操作规范》格式（举例1）
一、制定或修订诊疗指南记录单
指南名称：
慢性阻塞性肺疾病指南
写人（修人）：永宏
核人：敏
写或修原因：
1、我科 2012 年写的“慢性阻塞性肺疾病范”有多
欠缺如⋯⋯，故在如下几个方面行了修：（ 1）⋯⋯；（ 2）⋯⋯；（ 3）⋯⋯。
2、中医学会呼吸病分会于2013 年布了“慢性阻塞性肺疾病范（2013 年修版）”，故予以更新。
参考文献（写或修依据）：
1、南山主 . 床指南 . 呼吸病学分册 . 第 1 版. 北京：
人民生出版社，
2、中医学会呼吸病分会.慢性阻塞性肺疾病范（2013 年修版），中核和呼吸志， 2013,36:255-264
科室通日期：2013 年月日
批准部：医院医量与安全管理委会
批准日期： 2013 年月日
开始行日期：2013 年月日（同批准日期）
版本号：版
二、正文：
第章
第节
慢性阻塞性肺疾病
一、概述
二、临床表现
（一）症状
（二）体征
（三）辅助检查
三、诊断和鉴别诊断
四、慢阻肺的评估
五、并发症
六、治疗
附件 1：修订《诊疗指南》和制定《操作规范》格式（举例2）
一、制定或修订操作规范记录单
操作规范名称：
消化内镜清洗、消毒
编写人（修订人）：汤建华
审核人：邱荣锋
编写或修订原因：
我科尚未制定本专业的技术操作规范，故予以制定。
参考文献（编写或修订依据）：
1、中华医学会编着. 临床技术操作规范. 消化内镜学分册 . 第
1版. 北京：人民军医出版社，
2、卫生部 .卫医发〔2004〕100号.内镜清洗消毒技术操作
规范（ 2004 年版） .
科室讨论通过日期：2013 年月日
批准部门：医院医疗质量与安全管理委员会
批准日期： 2013 年月日
开始执行日期：2013 年月日
版本号：版
二、正文：
第章
第节
消化内镜清洗消毒技术操作规范
一、内镜消毒与灭菌的基本原则及方法；
二、内镜室消毒的基本设置；
三、内镜消毒的基本要求。