剧毒化学品登记表
剧毒化学品从业单位备案登记表
附件名称
1
剧毒化学品从业单位备案登记表
2
安监部门批准的剧毒化学品从业单位许可证明
*
3
工商营业执照
4
法人身份证或护照
5
管理人员资格证书
6
保管员资格证书
*
7
操作员资格证书
8
仓库现场照片、平面图
*
9
环保部门核发的环保资质材料
10
剧毒化学品销毁承诺书
11
剧毒化学品治安责任书
12
从业单位联系人、仓管员、联系方式及身份证(复印件)
无
简历
1
备注:简历不能超过2000个汉字。
工作性质为安全管理负责人、安全保卫责任人、保管员、使用人员、驾驶员或押运员
*代表必填项
备注
备注：*代表必填项
剧毒化学品从业人员信息登记表
姓名*
别名
性别*
出生年月*
文化程度*
民族*
工作性质*
从业时间*
籍贯*
原籍地址*
现在住址*
服务单位*
现任职务*
政治面貌*
身份证号*
暂住证号
无
联系方式*
资格证书
颁发机构*
编号*
主要家庭成员
姓名
年龄
称谓
何时何地受过何种奖励、处分
无
何时何地参加过何种业务培训
环保资质有效期*
运输车辆(合计)*
工商营业执照有效期*
剧毒化学品储存地*
剧毒化学品是否涉及出入境*
库房有无监控、监控服务器品牌*
涉及品种*
年消耗量*
生产、经营、储存、使用、销毁剧毒化学品的品名、数量
储存设施及安全保卫措施
剧毒化学品从业单位备案登记表
剧毒化学品从业单位备案登记表备案公安机关：备案时间：注:填报单位随表附送所持有的许可资质证件。
剧毒化学品购买凭证申请表填表说明1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位办理《剧毒化学品购买凭证》的经办人的姓名。
2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。
3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的剧毒化学品保管员或者保管负责人的姓名。
4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品的专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全防范设施的简要情况。
申请单位应当随表提交的证明文件1、生产危险化学品的企业应当提交安全生产监督管理部门颁发的危险化学品生产企业安全生产许可证或者批准书的复印件。
2、经营剧毒化学品的企业应当提交安全生产监督管理部门颁发的危险化学品经营许可证（甲种）的复印件。
3、其他生产、科研、医疗等使用剧毒化学品的单位应当提交使用、接触剧毒化学品从业人员的上岗资格证的复印件。
使用剧毒化学品从事生产的单位还应提交危险化学品使用许可证、批准书或者其他相应的从业许可证明的复印件。
剧毒化学品准购证申请表填表说明1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品准购证》的经办人的姓名。
2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。
3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的保管员或者保管负责人的姓名。
4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全设施的简要情况。
随表提交的证明文件注明所需购买剧毒化学品的品种、数量、用途的单位证明，提交的证明应当加盖单位印章。
剧毒易制爆化学品从业单位备案登记表最新版
剧毒易制爆化学品从业单位备案登记表
备案公安机关：备案登记日期：年月日
注：（1）本表由从业单位填报一式三份，从业单位、当地派出所和治安大队各执一份，如从业单位需申领剧毒化学品购买证件的，则一式四份。
（2）本表登记内容由治安大队会同派出所实地核查。
（3）填报单位随表附送所持有的相关许可资质证件。
（4）本表适用于剧毒化学品使用单位的备案登记。
注：登记对象为企业负责人、安全生产管理人员和保管、使用、接触剧毒化学品从业人员。
剧毒化学品登记表
三氯三乙胺
氯代膦酸二乙酯 O,O-二甲基-O-或S-[2-(甲硫基)乙] 硫代磷酸酯
氰化钙
氰化镉
氰化汞
氰化碘
氰化氢
丙酮氰醇
四乙基铅
羰基镍
五羰基铁 O,O-二乙基-O-吡嗪基硫代磷酸酯 (含量〉5%）
乙酰亚砷酸铜
二氟化氧
三氟化氯 三氟化硼 五氟化氯 羰基氟 O-乙基-S[2-(二异丙氨基)乙基]甲 基硫代磷酸酯 (2-氯乙基)硫醚 甲氟膦酸叔已酯 甲基氟膦酸异丙酯 甲烷磺酰氟 八氟异丁烯 六氟丙酮 全氯甲硫醇 O,O`-二甲基硫代磷酰氯 O,O`-二乙基硫代磷酰氯 双(2-氯乙基)甲胺 2-氯乙烯基二氯胂 苯胂化二氯 二苯(基)胺氯胂 六氯环戊二烯 六氟-2,3-二氯-2-丁烯 二氯化苄 四氧化二氮 番木鳖碱 原藜芦碱A 乌头碱 (盐酸)吐根碱 藜芦碱 α-氯化筒箭毒碱 3-(1-甲基-2-四氢吡咯基)吡啶 4,9-一环氧,3-(2-羟基-2-甲基丁酸 酯)15-(S)2-甲基丁酸酯),[3β (S),4α,7α,15α(R),16β]-瑟文3,4,7,14,15,16,20-庚醇 (2-氨基甲酰氧乙基)三甲基氯化铵 乙撑亚胺 N-二乙氨基乙基氯 甲基苄基亚硝胺 丙撑亚胺 N-乙烯基乙撑亚胺 六亚甲基亚胺 N-亚硝基二甲胺 2,5-双(1-吖丙啶基)-3-(2-氨甲酰 氧-1-甲氧乙基)-6-甲基-1,4-苯醌 二氧化丁二烯 氯甲酸乙酯 N-(苯乙基-4-哌啶基)丙酰胺柠檬酸 盐 2,3,7,8-四氯二苯并对英
氯化钡
二氯化汞
N-1-萘乙二胺盐酸盐 2-(2,2-二苯基乙酰基)-1,3-茚满二 酮(含量>2%) 2-氯-4-二甲氨基-6-甲基嘧啶(含量 >2%)
ceshi(gc)
剧毒易制毒物品和爆炸品专用备案登记表
项目名称 项目编号 项目负责人 实验室名称 试剂名称
项目来源 领用单位 实验室地点
数量
领用人 实验室负责人
用途
领用危险品使用时间、次数、安全措施，危险化学品使用责任人安全责任承诺 （注明“五双”，即双人收发、双人记帐、双人双锁、双人运输、双人使用的具体责任人，以及保险柜和采取的 必要保安措施的落实情况）
实验室意见： 学部（院）意见： 公安处意见： 废物处置意见：
项目负责人（教学负责人）：
年
月日
签字： 年 月 日
签字： 年 月 日
签字： 年 月 日
签字： 年 月 日
废物处置意见：
签字： 年 月 日
注：该表一式三份，一份公安处留存，一份学部留存，一份领用实验室留存
பைடு நூலகம்