参建单位安全生产费用管理情况监督检查表
工程监理单位安全管理检查表
附件1：
工程监理单位安全管理检查表
工程名称：
监理单位：项目总监：
注：1、总体评价优：85-100分，良：71-84分，中：60-70分，差：60分以下。
2、施工现场评分差的，总体评价不能评为优、良。
施工企业安全管理检查表施工企业：
注：1、总分满分为100分，表中已给出参考得分标准，检查人员可根据具体情况给出分数。
2、总体评价优：85-100分，良：71-84分，中：60-70分，差：60分以下。
施工现场安全生产检查表
工程名称：
施工单位：项目经理：
注：1、总体评价优：85-100分，良：71-84分，中：60-70分，差：60分以下。
2、检查时，先检查现场再检查资料。
佛山市深基坑工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：
佛山市高大模板工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理：
监理单位：项目总监：
井字架、塔吊、人货电梯检查表
检查人：组长：
防止高处坠落措施检查表
检查人：组长：。
安全生产监督管理标准化表格
安全生产层级监督检查表受检单位：检查单位：检查组长：检查日期：建设工程安全监督管理机构工作考核表１建筑施工企业管理人员安全生产考核证书监督检查表２安全生产许可证综合查验表３４附表5工程建设重大质量安全事故快报表单*□质量□安全填报单位：（盖章）报告日期：年月日５６填报人：主管领导签章：单位负责人签章：７河北省房屋建筑与市政工程建设重大生产安全事故约谈签到表年月日８河北省房屋建筑与市政工程建设重大生产安全事故约谈记录表年月日９事故约谈汇报通知书：根据《河北省〈建筑施工企业安全生产许可证管理规定〉实施细则》有关规定，企业发生工程建设死亡事故后，事故发生地建设行政主管部门、事故企业负责人、项目负责人、监理单位负责人要及时到省建设厅安全生产领导小组办公室约谈汇报，省建设行政主管部门将对企业安全生产条件进行复查，请携带公司全部安全生产许可证正、副本，于规定时间参加事故约谈汇报，并接受对企业安全生产条件的复查。
年月日伤亡事故举报登记表年月日施工企业安全生产监督检查表企业名称：检查单位：检查人：日期：附表11监理单位安全生产监督检查表监理单位名称：检查单位：检查人：日期：建设单位安全生产监督检查表建设单位名称：检查单位：检查人：日期：勘察设计单位安全生产监督检查表企业名称：检查单位：检查人：日期：其他有关单位安全生产监督检查表企业名称：检查单位：检查人：日期：河北省建设工程安全生产监督备案表建设工程施工现场勘验表年月日建设工程安全监督检查记录表年月日星期项目负责人：（签字）施工现场监理人员：（签字）年月日年月日此表一式三份，施工单位、监理单位、检查单位各一份建设工程安全隐患整改通知书（）安患字第（）号：经检查，你单位施工的项目，违反《建设工程安全生产管理条例》、《建筑施工安全检查标准》、《河北省建设工程施工安全规程》等标准规范，存在如下安全隐患：根据《建设工程安全生产管理条例》、《河北省建筑工程施工安全监督管理暂行规定》，限于年月日前整改完毕，并将整改报告书报（）。
建设工程质量、安全、环保检查系列表格
9
在对楼层、脚手架、高处平台等进行建筑残渣及废料清理时，要采用洒水降尘措施。楼层内清扫出的建筑垃圾、渣土，要采用装袋扎口密封清运或用其它密闭容器清运。
10
10
当风力达到4级以上时，要暂停土方、外架拆除、模板拆除、楼层内建筑垃圾清扫等作业。
4
11
要专门设置集中堆放建筑垃圾、工程渣土的场地并采取围档、遮盖等防尘措施。
施工
单位
（1）施工总承包单位和分包单位（包括劳务、专业承包）取得安全生产许可证，项目经理、安全员、特种作业人员持证上岗、到位履职情况；（2）建立健全各项安全生产管理制度及安全管理网络，落实各级人员安全生产责任情况；（3）对进入新的岗位或者新的施工现场的作业人员，进行三级安全教育情况；（4）安全施工组织设计、专项施工方案、安全技术交底、验收制度等编制、落实情况；（5）安全防护用具、机械设备、施工机具及配件的进场验收，施工用起重机械设备的备案及检测、验收情况；（6）建筑工程安全生产及文明施工措施费用的使用情况，向作业人员提供安全防护用具（安全帽、安全带等）情况；（7）施工现场重大危险源的辨识、登记、监控情况；（8）项目经理有关《建筑施工项目经理质量安全责任十项规定》的执行情况。
6
2
项目部要编制施工现场扬尘污染防治专项方案，指定专人负责施工现场扬尘污染防治工作。
6
3
安装监控系统，进出口有整齐明显的“七牌二图”。
10
4
沿工地四周按规定连续设置围墙围挡，围挡外面要有不少于50%的公益广告，门前及围挡附近要及时清扫。
10
5
专门配备保洁员负责车辆、进出道路的冲洗、清扫和保洁工作，出入口要设置车辆冲洗设备。
是□ 否□
6
按经审查合格图纸施工情况等
建设单位安全检查表
记录。
4.3岗位操作 人员教育培
训
4.3.2 监督检查施工单位特种作业人员持证 上岗。
查监督检查 记录，抽查 特种作业人 员资格证。
4.4其他人员 教育培训
4.4.1 监督检查监理、设计代表、工程检测 等相关方对其进入现场的人员进行安全教育 培训。
查监督检查 记录。
5.1.1 向施工单位提供现场及施工可能影响 的毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供 热、通讯、广播电视等地下管线资料，拟建 工程可能影响的相邻建筑物和构筑物、地下 工程的有关资料，并确保有关资料真实、准 确、完整，满足有关技术规范要求。
职责，并监督检查各参建单位此项工作。
检查相关文 件和记录。
2.2.3 安全生产领导小组至少每月召开一次 检查相关文
安全专题会议，形成会议纪要。
件和记录。
3.1.1 建立安全生产法律法规、标准规范管 理办法，内容包括识别、获取、评审、更新 等要求，并监督检查各参建单位开展此项工 作。 3.1法律法规 、标准规范
检查结果
2.1组织机构
2.1.1 按规定成立安全生产领导小组，设置 安全生产管理机构，配备安全管理人员。
检查相关文 件和记录。
2 、
组
2.2.1 在工程开工前，落实安全生产措施， 明确项目法人及各参建单位的安全生产责任 。
检查相关文 件和记录。
织
机
构
和 职 责
2.2.2 建立安全生产责任制，明确项目安全 2.2安全职责 生产主要负责人、各部门、岗位的安全生产
查监督检查 记录。
5.2.1 监督检查施工单位对设备设施运行前 查监督检查
及运行中实施必要的检查，及时消除设备设 记录并查看
施安全隐患。
施工单位安全生产检查表
4.1文件管理制度应明确文件的编制、审批、标识、收发、使用、评审、修订、保管、废止等内容，并严格执行。
查制度文本和记录
以正式文件发布
制度内容符合有关规定
4.2记录管理制度应明确记录管理职责及记录的填写、收集、标识、保管和处置等内容，并严格执行。
查制度文本和记录
以正式文件发布
制度内容符合有关规定
查相关记录并查看现场
2.12建立班组安全活动管理制度，开展岗位达标活动。
查相关记录并查看现场
2.13承包单位对分包方的安全管理，禁止转包或非法分包。
查相关文件、合同、记录并查看现场
2.14现场勘测、检测等作业：严格执行相关安全操作规程，采取措施保证各类管线、设施和周边建筑物、构筑物及作业人员的安全。
查相关文件和记录
目标以正式文件发布
1.3根据各部门（单位）和各参建单位在安全生产中的职能，分解安全生产总目标和年度目标。
查相关文件和记录
目标分解
目标分解与职能相符
1.4与各部门（单位）和各参建单位签订安全生产责任（协议）书，并制定目标保证措施。
查相关文件和记录
签订责任（协议）书
制定目标保证措施
1.5至少每半年对各部门（单位）安全生产目标的完成情况进行监督检查、评估，必要时，及时调整安全生产目标实施计划。
查相关记录并查看现场
3.6指定专人负责保管防护器具，并定期校验和维护。
查相关记录并查看现场
3.7对从事接触职业病危害的作业人员进行职业健康检查（包括上岗前、在岗期间和离岗时），建立健全职业卫生档案和员工健康监护档案。
查相关文件和记录
编制年度培训计划
进行培训效果评价
根据评价结论进行改进
通信建设工程质量和安全生产监督检查表
用具
□其他
2
施工现场入口处、施工起 重机械、临时用电设施、 出入通道口、孔洞口、人 井口、铁塔底部、有害气 体和液体存放处等部位， 是否明显设置符合国家规 定的安全警示标识
口是
口否
（符合规定要求）
□未设置安全警示标识
□所设置的安全警示标识不符合规定要求
□其他
3
在城市市区内的建设工 程，施工现场是否实行封 闭围挡
口否
□未与（单位）明确安全生产责任
□开工后与——（单位）明确安全生产责任
□其他
建设单位名称：
建设单位项目负责人：
姓名单位/职务联系电话
检查人员
建设单位
序号
检查内容
检查结果（符合打/不符合打X）
1
是否按规定承包 勘察、设计工程
口是（符合规定要求）
口否
口转包或违法分包勘察设计业务
□其他
2
设计文件是否按 照工程建设强制 性标准进行设计
口否
口相应人员未取得证书
口项目负责人所取得的证书不是B类
□专职安全生产管理人员所取得的证书不是C类
□其他
7
是否对隐蔽工程的质量 进行检查并记录
口是（符合规定要求）
口否
□所记录的检查内容与本项目施工内容不一致
□未见检查记录
□其他
8
负责项目管理的技术人 员或项目经理是否在开 工前对有关安全施工的 技术要求向施工作业班 组、作业人员作出详细 说明，并由双方签字确 认（施工安全交底记 录）
口是 —
口否
（符合规定要求）
□未编制安全技术措施
□未编制施工现场临时用电方案
□其他
安全生产费用提取和使用计划
毕节市妇幼保健院（儿童医院、妇产医院）三院合一建设项目安全生产费用提取和使用计划编制：审核：批准：中铁十七局集团有限公司毕节市妇幼保健院项目经理部二0一六年十一月十八日毕节市妇幼保健院项目部安全生产费用提取和使用计划一、编制说明编制依据《中华人民共和国安全生产法》《企业安全生产费用提取和使用管理办法》财企[2012]16号《贵州省建设工程安全生产费用监督管理暂行规定》(黔建施通[2007]278号)关于转发财政部、安全监管总局关于印发《企业安全生产费用提取和使用管理办法》的通知（黔建建通[2012]139号）编制目的为认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，结合本工程项目实际情况，本着坚决落实安全生产法律法规及各项规章制度，为加强毕节市妇幼保健院项目经理部安全生产管理，指导安全生产费的使用，保障施工从业人员作业条件和环境，杜绝各类安全事故的发生为目的，依据规范计取、合理计划、计量支付、确保需要的原则，制定本《安全生产费用提取和使用计划》。
计划划定了本项目部安全生产费的使用范围，明确了安全生产费细目及其内容，加强了项目安全生产费用列支、使用的指导，从而有效保障了本项目部安全生产。
适用范围本计划适用于毕节市妇幼保健院项目安全生产经费投入使用及管理控制。
二、工程概况毕节市妇幼保健院(毕节市儿童医院、毕节市妇产医院）三院合一建设项目拟建于贵州省毕节市双山新区双山组团西南部瓦厂村金海湖南侧，贵州省毕节市妇幼保健院（毕节市儿童医院、毕节市妇产医院）是以妇女儿童医疗工作为中心，为妇女儿童健康提供医疗、预防、保健、急救、康复等任务的专科医院。
本工程位于毕节市金海湖新区双山组团西南部瓦厂村金海湖南侧，根据医院总体规划方案，医院拟建总用地面积85340平米，拟建总建筑面积114354平米，其中地上部分总建筑面积平米，地下建筑面积平米。
其中：毕节市妇幼保健院建设项目总建筑面积平米，毕节市儿童医院建设项目总建筑面积平米，毕节市妇产医院建设项目总建筑面积平米。
工程监理单位安全管理检查表
附件1：工程监理单位安全管理检查表
工程名称：
监理单位：项目总监：
注：1、总体评价优：85-100分，良：71-84分，中：60-70分，差：60分以下。
、施工现场评分差的，总体评价不能评为优、良。
2．
施工企业安全管理检查表
施工企业：
注：1、总分满分为100分，表中已给出参考得分标准，检查人员可根据具体情况给出分数。
分以下。
60分，差：60-70中：分，71-84分，良：85-100优：、总体评价2．
施工现场安全生产检查表
工程名称：
施工单位：项目经理：
机、卸料平台、
分60分，差：分，中：分，良：优：、总体评价注：1 85-10071-8460-70 以
下。
、检查时，先检查现场再检查资料。
2．
佛山市深基坑工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：
佛山市高大模板工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：
项目经理： 监理单位： 项目总监：
井字架、塔吊、人货电梯检查表
防止高处坠落措施检查表。
建设工程项目检查表
组织勘察单位向设计、施工单位交底；组织设计 单位向施工单位交底;组织所涉及的管线权属单 位或养护单位向施工单位交底
15
委托并组织质量检测、第三方监测
16
开展质量安全检查并对工程进行隐患排查和治 理，按规定组织质量安全履约考核
17
组织各单位签订现场安全管理协议，明确各方安 全生产管理责任，并组织检查
符合
不符合
（一）
资质与资格
1
施工业务应在单位资质许可范围，未转包 或违法分包所承揽业务，安全生产许可证 有效
2
项目主要管理人员资格符合要求，特种作业 人员等持证上岗，按要求配备专职安全生产 管理人员
（二）
体系和制度建 设
3
建立安全生产责任体系、组织机构，并明确 各部门、各岗位安全生产责任
（三）
工程周边环境 保护
建设工程质量安全检查表
（土建施工单位）
单位名称：工程名称:
检查项目
检查内容
评价
不涉 及
符合
不符合
一、内业资料
（一）
施组及方案
1
施工组织设计、专项方案按照规定要求编制、专 家论证、审批
（二）
试验、检测 资料
2
原材料、构配件等合格证、复试，以及工程过程 检验、检测
（三）
工程监测、
测量资料
3
监测、测量仪器检定资料，监测、测量成果等资 料
30
危大工程验收合格后，施工单位应当在施工 现场明显位置设置验收标识牌，公示验收时 间及责任人员
（十六）
执行工程质量
安全手册情况
31
落实《工程质量安全手册》要求，开展宣传 贯彻及培训
其他检查项目（此项内容为表中未列检查项目，由检查专家根据现场情况补充自行填写）
建筑施工安全监督检查表
5
临时施工用电
1、按规范编制临时用电施工组织设计、安全用电技术措施和电气防火措施
2、编制、审批手续符合要求
3、电工上岗证，定期检查和复查记录
4、使用专用变压器，必须采用TN—S或TN—C—S接零保护系统
5、设备接零保护
6、重复、防雷等接地装置
7、达到三级配电二级保护
3、企业应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。
4、企业特种作业人员应按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。
8、法律法规规定的其他责任。
特此告知，请予遵守。
泰州市安全生产监督管理局
联系电话：0523—86895017
接收单位意见：我单位接受上述告知,并将遵守国家有关法律、法规和规章的规定，加强安全管理，确保生产安全。
接收单位：；主要负责人：
联系电话:;日期：
序号
分项内容
检查内容
检查情况
1
安全管理资料
1、施工总包单位安全生产许可证
14、特种作业人员管理制度
15、生产安全事故报告制度
16、分包单位安全管理制度
17、消防防火制度
3
现场三宝四口
1、使用安全帽、安全带
2、使用的安全网的规格、材质
3、安全网封闭情况
4、楼梯口、电梯井口防护措施
5、预留洞口、通道口防护措施
6、阳台、楼板、屋面等临边防护措施
7、电梯井、管道井内防护措施
8、设备搭设防护棚
3、起重设备经机械检测合格使用，办理使用登记