某公司重大火灾事故
典型案例八：辽宁抚顺顺特化工有限公司“9·14”爆炸火灾事故
典型案例八、辽宁抚顺顺特化工有限公司“9·14”爆炸火灾事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2013年9月14日10时10分许，抚顺顺特化工有限公司（以下简称顺特公司）发生一起爆炸火灾事故。
事故共造成5人死亡，两台储罐报废，50 m3原甲酸（三）甲酯产品燃尽，直接经济损失120万元。
2、原因分析（1）直接原因顺特公司作业人员在罐顶违章进行电焊作业产生的火花引爆了作业罐顶采样孔外溢的三甲酯蒸气，并回火至罐内，造成大罐内的爆炸性气体爆炸是发生爆炸火灾事故的直接原因。
（2）间接原因①顺特公司缺乏安全生产主体责任意识，在新建装置安全设施设计未经审查的情况下，违法建设，违法生产；②顺特公司安全管理混乱，风险意识不强。
此次改造活动没有制定施工计划和施工方案，没有认真开展危险有害因素分析，对作业现场缺乏检查，导致动火作业区内存在的三甲酯蒸气释放源没有隔断。
③改线方法（作业方式）存在问题，本可以预制好带法兰的管件后用法兰对接，但却选择了风险性最大的在罐顶动火焊接。
④安全生产责任不落实。
企业虽然制定了安全生产责任制和一些内部管理制度、安全操作规程，但没有很好地落实。
管理及作业人员安全意识淡薄，没有严格执行变更管理制度及动火作业票证管理制度，违规作业。
在罐体内存在危险物料的情况下，没按规定对距动火点不小于10米的范围内的环境进行可燃气体分析，也未按特种动火级别办理动火作业票，只是违规办理了临时用电作业票。
⑤未按规定逐步完善修订相关操作规程。
无罐顶采样操作规程，导致采样后采样口原本密封的盲法兰失去阻止三甲酯蒸气外溢的作用，埋下重大事故隐患。
对不频繁开启的罐顶采样口管理缺失，虽然在日常的检查中检查过其它法兰的紧固情况，但一直没有对罐顶采样口盲法兰螺栓紧固及垫片的完好情况进行检查。
⑥对新工人的安全教育、考核存在漏洞。
新招录的焊工虽然具有操作证，但企业对其安全教育无记录，未经考核就上岗作业。
⑦中介机构在企业标准化考评时考核把关不严，没有完全尽到为企业服务为政府把关的责任。
仓储火灾事故调查报告
仓储火灾事故调查报告一、事故概况2022年9月10日，位于某市的一家仓储公司发生了一起严重的火灾事故。
火灾发生后，迅速蔓延，导致大量货物受损，仓库内部严重受损，造成了重大的财产损失。
事故发生后，消防部门迅速出动，进行灭火救援，经过全力扑救，终于在48小时内将火灾完全扑灭。
但仓储公司的财产损失已经无法挽回。
二、事故原因分析1.人为原因经调查发现，火灾起因是由于仓库内部的工作人员在使用明火进行作业时，不慎引燃了存放在仓库内的易燃物品。
根据事故发生时的现场监控录像显示，当时有员工在仓库内使用明火焊接设备，由于操作不慎，导致火焰蔓延，引发了火灾。
2.管理不善在事故调查过程中，我们发现仓储公司在日常管理方面存在较严重的问题。
首先，公司并没有对工作人员进行足够的安全培训，导致员工对火灾危险的认识不足，操作不慎。
其次，仓储公司在安全管理方面也做得不够到位，没有建立完善的安全生产制度和应急预案，没有进行定期的安全巡检和隐患排查，没有对仓库内的易燃物品进行有效的分类、标识和存放管理，也没有配备足够的消防设备和进行定期的维护检修。
以上种种管理不善的现象，直接导致了火灾事故的发生和扩大，并给公司带来了重大的财产损失。
三、事故救援过程1.火灾扑救事故发生后，仓储公司立即报警并启动了应急预案，呼叫消防部门进行救援。
消防部门接警后，立即出动了多支消防车和消防队员赶赴现场，进行灭火救援。
面对突发的大火，消防队员们展现出了高度的职业素养和无畏的英雄气概，在风险巨大的情况下，克服重重困难，奋力扑救。
最终，经过48小时的坚持不懈的扑救，成功将火势控制并全部扑灭，避免了火灾的进一步扩大。
2.现场处理火灾扑灭后，相关部门立即展开现场处理工作。
对现场进行了详细的勘查和清点，保障现场安全，并对事故现场进行了严格封锁和管控，以避免次生灾害的发生。
同时，对受损的货物和设施进行了记录和登记，为后续的损失评估和赔偿提供了重要的数据支持。
四、事故财产损失评估1.受损货物经过初步清点和勘查，在火灾中受损的货物统计大约为现有库存的80%，主要包括食品、服装、电子产品等易燃易爆的货物。
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“63”特别重大火灾爆炸事故案例.ppt
图2
2019年8月29
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2.主厂房建筑情况。 （1）主厂房功能分区。 （2）生产工艺流程情况。 （3）主厂房安全出口等情况。 （4）主厂房结构情况。 （5）厂房内的配电情况。 3.氨制冷系统情况。 4.特种设备管理及作业人员资质情况。
下面结合图3，把主厂房建筑情况和氨制冷系统情 况，介绍一下。
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其中，安监部门5人，分别是:
1.李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站 长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未 对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和 工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝 源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整 改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。
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4.陈富强，德惠市安全生产监督管理局党组成员、 副局长。其分管科室领导发现宝源丰公司危险化 学品重大危险源后未及时上报，未检查液氨制冷 工持证情况并要求培训；对米沙子镇安监站的安 全生产监督管理工作指导监督不得力；对德惠市 人民政府相关部门履行安全生产职责情况监督检 查不到位；对安全生产监管过程中存在的问题失 察。对事故发生负有重要领导责任，给予党内严 重警告、降级处分。
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造成重大人员伤 亡的主要原因
1.燃烧产生有毒烟气， 泄漏的氨气等毒害 物质
2.逃生通道复杂 ，部 分安全出口被锁闭， 人员无法及时逃生
3.没有报警装置 ，丧 失了最佳逃生时机
4.未对员工进行安 全培训，未组织应 急疏散演练，员工乏逃 生自救互知识和能力。
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（二）间接原因。 1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不
天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故
案例警示ANLIJING5HI茨烽港“日•IN'瑞海公課危险品食產特剧奠大火灾憾炸事放2015年8月12日，位于天津市滨海新区天津港的瑞海国际物流有限公司（以下简称瑞海公司）危险品仓库发生特别重大火灾爆炸事故，造成165人遇难（其中参与救援处置的公安现役消防人员24人、天津港消防人员75人、公安民警11人，事故企业、周边企业员工和居民55人）、8人失踪（其中天津消防人员5人，周边企业员工、天津港消防人员家属3人），798人受伤（伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740人），304幢建筑物、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。
经国务院调查组认定，天津港“8•12”瑞海公司危险品仓库火灾爆炸事故是一起特别重大生产安全责任事故。
—、事故经过及原因（一）事故发生的时间和地点2015年8月12022时51分46秒，位于天津市滨海新区吉运二道95号的瑞海公司危险品仓库运抵区（也称海关监管区）最先起火，23时34分06秒，事故现场发生了第一次大爆炸。
距第一次爆炸点约20米处，有多个装有硝酸钱、硝酸钾等氧化剂、易燃固体和腐蚀品集装箱，受到火焰蔓延的作用以及第一次爆炸冲击波影响，23时34分37秒发生了第二次更剧烈的爆炸。
据测算，本次事故中爆炸总能量约为450吨TNT（三硝基甲苯，炸药）当量，事故现场形成6处大火点及数十个小火点，8月14H16时40分，现场明火被扑灭。
（二）事故直接原因为：瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内的硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温（天气）等因素的作用下加速分解放热，积热自燃，引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸鞍等危险化学品发生爆炸。
二、事故救援情况8月12H22时52分，天津市公安局110指挥中心接到瑞海公司火灾报警，立即转警交天津港公安局消防支队。
与此同时，天津市公安消防总队119指挥中心也接到群众报警。
接警后，天津港公安ANLIJING5HI案例警示局消防支队立即调派与瑞海公司仅一路之隔的消防四大队紧急赶赴现场，天津市公安消防总队也快速调派开发区公安消防支队三大街中队赶赴增援。
火灾事故报告内容包括哪些
火灾事故报告内容包括哪些一、事故基本情况1、事故地点：某市某区某街道某号2、事故时间：2022年12月15日凌晨2时30分3、事故单位：某公司4、事故等级：重大事故二、事故发生经过1、事故情况2022年12月15日凌晨2时30分，某市某区某街道某号发生火灾事故。
事发时，公司内部大部分员工已经下班，只有保安和一些夜班员工留在岗位上。
据初步调查，火灾起火点在公司一楼的电子产品仓库，大约有数百平米的库房被火势覆盖。
火势蔓延迅速，导致公司内的办公楼和生产车间都受到了不同程度的影响。
火灾发生后，保安立即向消防部门报警，并组织员工疏散撤离。
2、灭火过程接到报警后，消防部门迅速调派了多个消防车和数十名消防官兵前往现场救援。
在当天凌晨4时30分左右，消防官兵扑灭了起火点，并开始进行全面搜救和灭火工作。
经过近5个小时的紧张抢救，火势最终得到控制。
3、事故损失在这次火灾事故中，公司的仓库、生产设施和办公楼遭受了各种程度的破坏，损失严重。
截至目前，已经初步统计出火灾事故造成的经济损失达到了XXX万元，并且还有一些员工受伤，部分电子产品和原材料也遭受了损毁。
三、事故原因分析1、直接原因初步调查显示，公司这次火灾事故的起火原因可能是由于电子产品仓库内的电子设备故障引发的。
具体的事故原因还需要进一步的调查和鉴定。
2、间接原因在事故发生前，公司的消防设施和安全管理措施存在一定程度的缺失和不足。
消防器材的维护保养和安全隐患排查不到位，公司对员工的消防应急演练和安全知识培训也存在疏漏。
四、事故责任追究1、公司责任我公司作为责任主体，对此次火灾事故负有不可推卸的责任。
在事故发生前，我们对消防安全管理工作的重视程度不够，对消防设施和器材的维护保养机制不够严谨，对员工的安全生产培训和值班制度的监督检查存在疏漏。
这些不足将在事故调查结束后，我们将认真总结教训并采取有效措施加以改正。
2、相关责任人根据初步的调查结果，事故发生前关于电子产品仓库设备检查和巡查等方面的管理人员，以及有关消防安全管理工作的责任人员均存在着一定的管理漏洞和失职行为。
近十年化工安全事故案例
近十年化工安全事故案例咱来说说近十年的化工安全事故案例哈。
一、天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故。
1. 事情经过。
2015年8月12日晚上，天津港那一片儿可出了大事儿。
瑞海公司的危险品仓库就像一颗不定时炸弹突然炸了。
刚开始是起火，那火一下子就蹿起来了，然后就引发了接二连三超级恐怖的爆炸。
那爆炸的威力可不得了，周围的建筑就像纸糊的一样，好多都被炸毁了。
2. 原因。
首先呢，瑞海公司违法违规经营，把好多危险化学品乱堆乱放，就像把一群随时会打架的小怪兽关在一个小笼子里。
而且他们的安全管理简直就是一团糟，消防设施也不完善。
在这种情况下，遇到一点点小火星儿，比如说可能是某个仓库里的货物摩擦出的火花或者电气设备故障产生的小火花，就像点燃了火药桶一样，灾难就不可避免地发生了。
3. 后果。
这一炸可不得了啊，造成了大量的人员伤亡，好多消防员在救火的时候英勇牺牲了。
而且周围的居民区、企业都受到了严重的破坏，经济损失那是巨大得难以想象，整个天津港都像是经历了一场噩梦一样。
二、江苏响水“3·21”天嘉宜化工有限公司特别重大爆炸事故。
1. 事情经过。
2019年3月21日下午，江苏响水的天嘉宜化工有限公司突然就传来一声巨响，然后就浓烟滚滚。
那爆炸的冲击力把周围的好多东西都给掀翻了。
工厂的建筑被炸得七零八落，就像被一个超级大力士一拳打烂了一样。
2. 原因。
这家公司啊，在安全管理方面存在着很多问题。
他们的生产装置不符合安全要求，就好比是一辆车的刹车不灵还在马路上乱开。
公司还长期违法贮存危险废物，这些危险废物就像一颗颗隐藏的小炸弹。
另外，他们的安全设施也不完善，应急管理也不到位。
一旦某个环节出了问题，就像多米诺骨牌一样，引发了这场大爆炸。
3. 后果。
这次爆炸导致了很多人伤亡，周围的生态环境也受到了严重的污染。
好多家庭因此破碎了，当地的经济发展也受到了很大的冲击。
那一片儿的土地和水源都被污染了，就像一件漂亮的衣服被泼上了墨汁一样，恢复起来可不容易。
潍坊市寿光市龙源食品有限公司“.”重大火灾事故调查报告
潍坊市寿光市龙源食品有限公司“11.16”重大火灾事故调查报告2014年11月16日18时36分，位于潍坊市寿光市龙源镇的寿光市龙源食品有限公司（以下简称龙源公司）厂房发生重大火灾事故，共造成18人死亡，13人受伤，4000平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失2666.2万元。
事故发生后，党中央、国务院和省委、省政府高度重视，马凯副总理和杨晶、郭声琨、王勇国务委员批示要求，千方百计做好善后工作，救治伤员，安抚家属，安排好其他工人的生活，同时，举一反三，清理安全隐患。
姜异康书记、郭树清省长分别作了重要批示，要求全力抢救伤员，妥善处理善后，尽快查清原因，分清责任，严肃问责，吸取教训，防范事故发生。
郭树清省长等省领导和省公安、安监、卫生等部门连夜赶赴现场指导救援，并对做好事故抢险救治、舆论引导、事故调查等工作提出要求。
公安部、国家安全监管总局也分别派员赶赴现场指导救援、督导事故调查、研究防范措施。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等有关规定，经省政府批准，11月18日，成立了由省政府安委会副主任、省安监局局长李世瑛任组长，省监察厅、公安厅、安监局、总工会和潍坊市人民政府负责同志参加的省政府潍坊市寿光市龙源食品有限公司“11.16”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请了消防、制冷、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。
同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
2023年10月份安全生产事故案例
2023年10月份安全生产事故案例1. 某公司发生火灾事故2023年10月，某工厂发生了一起严重的火灾事故。
火灾起因是由于电气线路老化引发的短路，导致电线起火燃烧。
由于场地狭小，火势迅速蔓延，造成了重大的人员伤亡和财产损失。
2. 建筑工地发生高空坠落事故某建筑工地发生了一起高空坠落事故。
事故发生时，一名工人在进行高空作业时未正确使用安全带，不慎失足坠落。
该工人因此受到严重伤害，幸好及时送医抢救，生命得以保全。
3. 化工厂发生泄漏事故某化工厂在10月份发生了一起化学品泄漏事故。
事故是由于管道老化导致的泄漏，有毒气体迅速扩散。
厂方及时疏散了周边居民并封锁了事故现场，最终成功控制了事故，但仍造成了一定的环境污染。
4. 矿山发生瓦斯爆炸事故某矿山在10月份发生了一起严重的瓦斯爆炸事故。
矿工在采矿过程中未按规定操作，导致瓦斯积聚，最终引发了爆炸。
事故造成多名矿工死亡和受伤，同时也严重影响了矿山的正常生产。
5. 交通事故造成多人伤亡10月份，某地发生了一起严重的交通事故，多辆车相撞导致多人伤亡。
事故的原因是驾驶员驾驶过程中存在违规行为，如超速、疲劳驾驶以及未保持安全车距等。
该事故再次提醒人们遵守交通规则的重要性。
6. 建筑工地发生塔吊倾倒事故某建筑工地在10月份发生了一起塔吊倾倒事故。
事故发生时，塔吊突然倾倒，砸中了工地周边的建筑物，造成了严重的财产损失和人员伤亡。
初步调查认为是塔吊安装不牢固导致的事故。
7. 化工厂发生爆炸事故某化工厂在10月份发生了一起爆炸事故。
事故是由于生产过程中操作不当引发的爆炸，造成了厂房的严重损毁和人员伤亡。
事后，当地政府对该化工厂进行了整改和安全检查。
8. 企业工人因操作不当遭受伤害某企业在10月份发生了一起工人因操作不当遭受伤害的事故。
工人在操作机械设备时未按照操作规程进行，导致自身受伤。
该企业随后对工人进行了培训，并加强了安全监管，以避免类似事故再次发生。
9. 建筑工地发生坍塌事故某建筑工地在10月份发生了一起严重的坍塌事故。
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某公司重大火灾事故1995年7月9日晚8时20分，中外合资江华化工制品有限公司发生重大火灾事故，当场烧死1人，伤13人，后经医院抢救无效，又有2人死亡，过火面积近100平方米，直接经济损失40余万元。
事故发生后，江阴市副市长徐海峰，公安局副局长吴祟翟、杨惠平等领导立即赶赴
现场，组织火灾扑救和伤员抢救善后工作。
7月10日上午，江阴市副市长李立行，
无锡市常务副市长吴新雄、公安局副局长马志相等领导也相继赶到现场，组织抢救
善后和火灾调查工作，根据无锡市人民政府领导的指示，成立由无锡市公安消防支队、劳动局、总工会、化工局、乡镇工业局，江阴市劳动局、公安局、总工会、检
察院、化工公司等单位有关人员参加的事故调查组，对这次事故进行了深入细致的
调查。
经过事故调查组三天的艰苦工作，现已查清了这次事故的基本情况。
1．事故单位概况
江阴市江华化工制品有限公司位于锡澄公路西侧的月城镇冯泾村，属中外合资企业，占地面积约1万平方米，现有职工135人，主要生产聚苯乙烯(PS)和可发性聚苯乙
烯(EPS)，年产量均为5000吨左右。
该公司是由江阴市江城化工原料有限公司(冯泾村村办企业)与香港三联公司于1993
年12月成立的，注册资金52.8万美元。
三联公司老板陈志明出任法人代表、董事长，江城化工原料有限公司经理吴忠玉任副董事长兼总经理，吴建玉任副总经理，
具体负责该公司。
该公司于1994年2月开始土建，PS、EPS生产工艺及有关技术由原常州化工厂副厂
长赵洪标(男，64岁，现已退休受聘于该公司)等人提供。
厂区前期总平面布置由赵
洪标负责规划，由江阴南闸建筑安装工程公司刘静芬工程师负责设计，生产车间电
器由无锡市化工研究设计院吕邦风高级工程师设计，整个设备由无锡市工业设备安
装公司负责安装。
第一期四台反应釜于1994年8月8日安装完毕，一次性投产成功。
第二期八台PS及EPS反应釜于1994年12月安装结束，1995年2月8日开始试产，到4月下旬正式投产。
现有的六台PS和EPS反应釜可年产PS和EPS各5000吨左右。
2．事故经过
1995年7月9日19时，夜班(晚7时至次日晨时)30多名工人上岗工作，至19时50分，突然停电，2分钟后公司自备发电机启动供电，恢复生产时，当班工人发现6号釜和12号釜启动不起来。
经检查，确认6号釜已结釜，12号釜可能还未结釜。
为此，当班车间主任贾春祥与工艺员钱勇商量后决定对12号釜放料处理。
于是PS车间5
号操作工承加正立即启动冷却水泵，12号釜操作工谭家昌打开12号釜底阀放料，放料时釜内压力为6.6千克／厘米’，温度为60℃，排放十多分钟后确认12号釜已结釜(此时釜内压力为4千克／厘米2，温度为40℃)。
8时20分，承加正由门卫返回
车间的途中(承加正去门卫准备打电话向厂长吴建玉汇报情况，门卫张福宝叫他问
清情况后再打)发现EPS车间地面发生爆燃，引燃车间内外堆放的EPS和PS，化验员夏伟群当场烧死，蒋敏霞等13人烧伤。
20时35分，江阴市公安消防大队接到报警，立即出动3辆消防车、25名指战员，并调集澄西船厂、五一棉纺厂、长山石油分公
司专职消防队3辆消防车赶赴现场扑救，无锡市消防支队接到增援报告后，派出4
辆消防车前来增援，经过消防人员奋勇扑救，大火于22时40分被扑灭，保住了紧
邻的PS车间设备和周围建筑及邻近的发电机房、苯乙烯储罐等大量物资。
3．原因分析
该公司生产EPS每釜所需丁烷140千克，戊烷70千克，PS2吨，水3.5吨，肥皂液30千克，7月9日19时50分突然停电后，6号釜、12号釜先后结釜，操作工在对
12号釜采取放料措施时致使大量的丁烷、戊烷气体溢出，当时气温为30℃，相对湿度为81％，室外风速为1米／秒，车间与仓库的防火间距内加搭凉棚，通风条件更差，加之丁烷、戊烷气体密度较大，不易散发，大量沉积于车间地表面。
据目击者
承加正讲，他当时看见12号釜的底部和地面突然冲出一团火球，正在操作平台上的沈叙兴向下看时，突然发现车间底层发生爆炸，正在底层操作平台上冲洗肥皂液的
贾春祥也目击地面起火，据此确认起火部位为EPS车间的底层。
根据起火部位的排查，分析造成此次事故的起火源可能是放料时产生的静电、明火
和吸烟、金属撞击产生的火花、不防爆砂浆机的电机及手提式缝包机在运行过程中
产生的火花。
据现场勘查和询问有关人员，排除静电、吸烟和明火、金属撞击火花
引起火灾的可能性，认定是非防爆的手提式缝包机运行中产生的电火花引燃起火。
4．责任分析和处理意见
这次火灾的直接原因是由于公司未接到任何通知而被停电，造成12号釜、6号釜结釜，车间主任贾春祥、工艺员钱勇在处理12号釜结釜放料过程中，安全应急措施不力，致使丁烷、戊烷易燃气体大量散发，并积聚于车间底层，形成可燃性混合气体，遇车间内正在使用的非防爆手提式缝包机产生的电火花而发生大面积爆燃，引起重
大火灾，造成重大的人员伤亡和财产损失。
①车间主任贾春祥和工艺员钱勇作为现场作业的指挥者，12号反应釜无法开动搅拌时，紧急处置不当，在无安全防范措施——疏散人员和断绝一切火种的情况下决定
放料，以致釜内剩余的约180千克丁烷和戊烷大量溢出，在车间内形成大量可燃性
混合气体引起火灾。
贾春祥、钱勇对这起事故的发生负有直接责任。
建议给予必要
的行政和经济处罚。
②公司主管设备的生产部经理聂荣兴，主管工艺的生产部副经理史清海对安全监督
管理不力，明知是易燃、易爆危险作业，且安全规程明确规定生产场所“所有照明、马达、电机物品一律采用防爆型”，仍决定在EPS车间里使用非防爆的手提式缝包
机和非防爆的电源插座，以致当车间内可燃物料放出时，手提式缝包机使用时产生
的电火花引燃可燃气体，造成火灾。
聂荣兴、史清海对这起事故应负有重要责任。
建议给予必要的行政和经济处罚。
③自该公司开办以来，有关制度不够完善，尤其对突发性事故的应急措施没有明确；有的工艺规定不切合企业实际情况，企业管理不够严格，尤其对作业场所存在非防
爆电气设备没有采取措施；对有关技术人员、管理人员的技术业务素质没有帮助提高，对职工没有进行认真培训，厂区内物料堆放不符合规定，使得通道狭窄，火灾
发生后人员撤离困难，扩大了事故后果的严重程度。
因此，作为主持公司日常工作
的副总经理吴建玉，对这起事故应负有不可推卸的直接管理责任，公司总经理吴忠
玉也负有一定的领导责任。
建议给予必要的行政和经济处罚。
5．教训及整改措施
(1)吸取教训
这次事故造成了重大的人员伤亡和经济损失，教训极为深刻。
①公司虽建立了一套较严格的安全管理制度，但对化学危险物品的性质缺乏真正的
了解，照搬其他工厂的制度，不够完善并缺乏可操作性；
②职工安全教育存在薄弱环节，缺乏妥善处理突发情况的能力，因此对结釜后的紧
急处理情况不当，另外职工未按规定穿戴劳保用品，致使失火后造成重大伤亡；
③擅自变更总体设计，在防爆车间内安置了非防爆的电气设备，在消防通道上超量
存放各类物品，直接引起了火灾，并在火灾后扩大了损失；
④由于化工生产是连续性作业，供电部门在事先没有通知的情况下突然停电，使生
产突然中止，造成结釜，从而引发事故的发生。
(2)整改措施
①该公司如恢复生产或从事其他化工产品的生产必须依照有关法律、法规向有关部
门报审，严格执行“三同时”要求，对总体布置和工艺流程等报有关部门重新审批，经批准同意后方可进行改造建设，竣工后经有关部门验收同意后方可恢复生产。
②认真吸取事故教育，加强对职工的安全培训、教育，并根据本企业的生产特点建
立健全各项安全操作规程，制定事故应急方案。
③月城镇政府应从江华化工制品有限公司这起事故。