胆道疾病手术中常见并发症及治疗ppt
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胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识ppt课件
— 1—
中华学会 中国医师协会
《胆切术后常见并发症诊治专家共识》解读
1
背景
— 2—
• 现象：胆囊疾病发病率高，基数大，胆囊切除为其主要治疗 手段、外科更关注出血、感染、胆漏、胆道损伤等问题。
• 关注：对于胆切术后腹痛、腹胀、腹泻等症状重视不够，一 定程度上影响了患者的生活质量。对这一部分病人进行术后 管理，也是疾病治疗的重要部分。
— 10 —
黄志强院士曾指出：
胆囊切除术后，胆囊与Oddi括约肌之间原 有的协调作用受到破坏，括约肌呈痉挛状态， 胆汁不易排出，胆总管扩张，管壁张力增高， 出现右季肋区痛，其中胆总管壁的张力在疼痛 发生中 起“扳机”作用。
胆管Oddi括约肌功能障碍即SOD的诊断
— 11 —
通常是指 Oddi 括约肌功能异常，伴有(或可引起)胆源性疼痛、 肝酶升高、胆总管扩张等。
— 9—
胆囊切除术后腹痛大多为胆源性疼痛
诊断标准 支持条件
疼痛位于腹上区和(或)右季肋区，并符合以下所有条件： 1. 疼痛逐渐加重至稳定水平，持续30min或更长时间 2. 发作间歇期不等(不是每天发作) 3. 疼痛影响患者日常活动或迫使患者急诊就医 4. 与排便相关性不明显(<20%) 5. 改变体位或抑酸治疗后疼痛无明显减轻(<20%) 1. 伴恶心和呕吐 2. 疼痛放射至背部和 (或)右肩胛下区 3. 夜间剧烈腹痛
— 19 —
胆囊切除术后出现不同程度腹胀、腹泻等消化不良症状
40%〜50%
存在1〜2项腹部症状
随访开腹或腹腔镜胆囊切除术后 2〜24 个月患者，40%〜 50% 存在 1〜2 项腹部症状，如腹胀、消化不良等
5.7%〜25%
新发腹泻等症状
中华学会 中国医师协会
《胆切术后常见并发症诊治专家共识》解读
1
背景
— 2—
• 现象：胆囊疾病发病率高，基数大，胆囊切除为其主要治疗 手段、外科更关注出血、感染、胆漏、胆道损伤等问题。
• 关注：对于胆切术后腹痛、腹胀、腹泻等症状重视不够，一 定程度上影响了患者的生活质量。对这一部分病人进行术后 管理，也是疾病治疗的重要部分。
— 10 —
黄志强院士曾指出：
胆囊切除术后，胆囊与Oddi括约肌之间原 有的协调作用受到破坏，括约肌呈痉挛状态， 胆汁不易排出，胆总管扩张，管壁张力增高， 出现右季肋区痛，其中胆总管壁的张力在疼痛 发生中 起“扳机”作用。
胆管Oddi括约肌功能障碍即SOD的诊断
— 11 —
通常是指 Oddi 括约肌功能异常，伴有(或可引起)胆源性疼痛、 肝酶升高、胆总管扩张等。
— 9—
胆囊切除术后腹痛大多为胆源性疼痛
诊断标准 支持条件
疼痛位于腹上区和(或)右季肋区，并符合以下所有条件： 1. 疼痛逐渐加重至稳定水平，持续30min或更长时间 2. 发作间歇期不等(不是每天发作) 3. 疼痛影响患者日常活动或迫使患者急诊就医 4. 与排便相关性不明显(<20%) 5. 改变体位或抑酸治疗后疼痛无明显减轻(<20%) 1. 伴恶心和呕吐 2. 疼痛放射至背部和 (或)右肩胛下区 3. 夜间剧烈腹痛
— 19 —
胆囊切除术后出现不同程度腹胀、腹泻等消化不良症状
40%〜50%
存在1〜2项腹部症状
随访开腹或腹腔镜胆囊切除术后 2〜24 个月患者，40%〜 50% 存在 1〜2 项腹部症状，如腹胀、消化不良等
5.7%〜25%
新发腹泻等症状
ERCP术后并发症观察PPT课件
了解患者是否有胰腺炎、胆道疾 病、胃肠道疾病等病史，评估患
者是否适合进行ERCP手术。
术前禁食
患者需在手术前禁食6-8小时，以 避免手术过程中因呕吐或反流导致 窒息等并发症。
术前用药
根据患者情况，医生会给予患者适 当的镇静剂或止痛药，以减轻患者 紧张情绪和疼痛。
术中操作技巧
熟练掌握技术
医生需具备熟练的ERCP操作技 能，熟悉胆道解剖结构，避免操 作不当导致胆道损伤或胰腺炎等
出血
预防措施包括术前评估凝血功能、术中规范操作以及术后 使用止血药物。处理方法包括早期发现、及时治疗，使用 止血药、术中规范操作以及术后 观察腹部症状。处理方法包括早期发现、及时治疗，使用 抗生素、补液等措施，严重者需手术治疗。
针对高风险患者的个性化治疗建议
处理
给予抗生素治疗，必要时需手术引流
其他并发症
01
发生率：较低
02
03
04
原因：可能由操作不当或患者 自身因素导致
症状：包括胆漏、胰腺假性囊 肿、门静脉高压症等，症状因
个体差异而异
处理：根据具体情况给予相应 处理，必要时需住院治疗
03
ERCP术后并发症预防及处理措 施
术前评估与准备
评估患者病史
并发症。
术中造影剂使用
使用适量的造影剂有助于提高诊 断准确性，但过量使用可能导致
胰腺炎或过敏反应。
术中预防措施
在手术过程中可给予患者适当的 抗生素，以预防感染等并发症。
术后护理与观察
01
密切观察生命体征
术后需密切观察患者生命体征，包括血压、心率、呼吸等，以便及时发
现和处理可能的并发症。
02
观察腹部体征
THANKS
者是否适合进行ERCP手术。
术前禁食
患者需在手术前禁食6-8小时，以 避免手术过程中因呕吐或反流导致 窒息等并发症。
术前用药
根据患者情况，医生会给予患者适 当的镇静剂或止痛药，以减轻患者 紧张情绪和疼痛。
术中操作技巧
熟练掌握技术
医生需具备熟练的ERCP操作技 能，熟悉胆道解剖结构，避免操 作不当导致胆道损伤或胰腺炎等
出血
预防措施包括术前评估凝血功能、术中规范操作以及术后 使用止血药物。处理方法包括早期发现、及时治疗，使用 止血药、术中规范操作以及术后 观察腹部症状。处理方法包括早期发现、及时治疗，使用 抗生素、补液等措施，严重者需手术治疗。
针对高风险患者的个性化治疗建议
处理
给予抗生素治疗，必要时需手术引流
其他并发症
01
发生率：较低
02
03
04
原因：可能由操作不当或患者 自身因素导致
症状：包括胆漏、胰腺假性囊 肿、门静脉高压症等，症状因
个体差异而异
处理：根据具体情况给予相应 处理，必要时需住院治疗
03
ERCP术后并发症预防及处理措 施
术前评估与准备
评估患者病史
并发症。
术中造影剂使用
使用适量的造影剂有助于提高诊 断准确性，但过量使用可能导致
胰腺炎或过敏反应。
术中预防措施
在手术过程中可给予患者适当的 抗生素，以预防感染等并发症。
术后护理与观察
01
密切观察生命体征
术后需密切观察患者生命体征，包括血压、心率、呼吸等，以便及时发
现和处理可能的并发症。
02
观察腹部体征
THANKS
胆道疾病PPT课件
非结合胆红素或结合胆红素在大肠杆菌产生的 β葡萄糖醛酸酶作用下水解成的非结合胆红素 易析出并与钙结合,形成胆色素结石
17
18
第二节 特殊检查
19
超声检查
特点：无创，安全，快速，经济，可重复， 是诊断胆道疾病的首选方法。
应用：
诊断胆道结石:确诊率90%以上 鉴别黄疸原因:炎症,结石,肿瘤等 其它胆道疾病的诊断：炎症，肿瘤，畸形等 术中超声:减少结石残余率
32
诊断：症状体征影像学检查。特点：严重的症状与不相称的轻
微的体征
鉴别：胆石病、急性胰腺炎、为十二指肠溃疡急性穿孔、胃痉
挛、心绞痛。
治疗：以非手术治疗为主
非手术治疗
解痉止痛：阿托品，654-2，杜冷丁等 利胆驱虫 抗感染 ERCP取虫
手术治疗
指征：保守治疗无效；蛔虫量多或与结石并存；胆囊蛔虫；有严重并 发症等
术中胆道镜:残余结石,取石冲洗, 术后胆道镜:T管造瘘取石,取虫,灌洗等
十二指肠引流:观察胆汁性状等
25
第三节 胆道先天性畸形
26
先天性肝道闭锁
congenital biliary atresia
病因
先天发育畸形 病毒感染
病理：胆道闭锁
胆汁淤积 胆汁性肝硬变
分型
肝内型 肝外型 混合型
内镜逆行胰肝管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)
MRI,MRCP T管造影 胆道闪烁成像
22
经皮肝穿刺胆道造影（PTC）穿刺法
23
T管造影 （变异：右后叶肝管直接注入胆总管）
24
其它检查方法
核素扫描 胆道镜检查
❖ 胆色素结石:胆色素为主,红褐色或黑褐色,呈粒状,长条状, 剖面层状.松软不成形者称为泥沙样结石,主要发生于胆管 内,常与感染有关
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第二节 特殊检查
19
超声检查
特点：无创，安全，快速，经济，可重复， 是诊断胆道疾病的首选方法。
应用：
诊断胆道结石:确诊率90%以上 鉴别黄疸原因:炎症,结石,肿瘤等 其它胆道疾病的诊断：炎症，肿瘤，畸形等 术中超声:减少结石残余率
32
诊断：症状体征影像学检查。特点：严重的症状与不相称的轻
微的体征
鉴别：胆石病、急性胰腺炎、为十二指肠溃疡急性穿孔、胃痉
挛、心绞痛。
治疗：以非手术治疗为主
非手术治疗
解痉止痛：阿托品，654-2，杜冷丁等 利胆驱虫 抗感染 ERCP取虫
手术治疗
指征：保守治疗无效；蛔虫量多或与结石并存；胆囊蛔虫；有严重并 发症等
术中胆道镜:残余结石,取石冲洗, 术后胆道镜:T管造瘘取石,取虫,灌洗等
十二指肠引流:观察胆汁性状等
25
第三节 胆道先天性畸形
26
先天性肝道闭锁
congenital biliary atresia
病因
先天发育畸形 病毒感染
病理：胆道闭锁
胆汁淤积 胆汁性肝硬变
分型
肝内型 肝外型 混合型
内镜逆行胰肝管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)
MRI,MRCP T管造影 胆道闪烁成像
22
经皮肝穿刺胆道造影（PTC）穿刺法
23
T管造影 （变异：右后叶肝管直接注入胆总管）
24
其它检查方法
核素扫描 胆道镜检查
❖ 胆色素结石:胆色素为主,红褐色或黑褐色,呈粒状,长条状, 剖面层状.松软不成形者称为泥沙样结石,主要发生于胆管 内,常与感染有关
肝移植并发症胆道并发症PPT课件
何为胆道并发症
胆道并发症是指具有临床表现，有影像学依据，需 要进行手术或者介入性治疗的胆道狭窄、梗阻及胆 瘘等。
胆道并发症包括：胆漏、胆管狭窄、胆道胆石及胆 泥形成以及Odds括约肌功能障碍，其中胆道狭窄和 胆漏占70%。
及时发现并正确处理肝移植术后胆道并发症至关重要
学习内容：
掌握胆道并发症的分类 掌握胆道并发症的病因 掌握胆道并发症的临床表现 掌握胆道并发症的诊断及治疗 掌握胆道并发症的病情观察与护理
显 著增加肝脏在受体内发生损伤的发生率。
4、移植器官本身的质量问题
ABO血型不匹配、供体胆管尺寸、供体体积过小引起的小肝综合征等也常常导致术后胆道 并
发症的发生。存在肝脏大泡性脂肪变性和肝动脉栓塞者发生胆道并发症的概率为20%50%，因此对于有脂肪变性的供体，医师应仔细权衡利弊。
5、生化相关问题的影响
②热缺血时间：常温下肝脏缺血20min即失活，热缺血时间应<5min。热缺血时间≤3min，冷保存
12h仍安全；热缺血时间达到5min，冷保存时间≤ 8h。
③胆道灌洗是否彻底：胆盐对缺血状态下的胆管上皮具有毒性作用，充分有效的胆道灌洗能使胆
道在冷保存期间获得最佳的保护，使用UW液灌洗胆道能降低胆道Leabharlann 发症发生率，但国内也有人持怀 疑态度。
慢性胆管增生是肝移植术后慢性肝功能不全的一个病理类型，胆管增生的机制与炎症性 改变、
肠道屏障功能和微生物环境以及血浆代谢功能相关。
肝移植术后胆道并发症病因（一）
7、其他原因
肝脏原发性疾病复发：如硬化性胆管炎，发生胆道狭窄的比例往往很高，且容易形成肝内
外胆道弥漫性狭窄。
排斥反应的影响：排斥反应的病理特征主要为：汇管区混合性淋巴细胞浸润，静脉内皮炎
腹腔镜胆囊切除术的并发症课件
要点二
术前准备
做好患者的心理疏导，告知手术风险及注意事项；进行必 要的术前检查，如心电图、胸片等；常规备皮、备血，预 防性使用抗菌药物。
术中操作规范与注意事项
操作规范
严格遵守无菌操作原则，避免手术器械污染；熟练掌握 腹腔镜操作技巧，避免损伤胆管、血管等重要组织。
注意事项
术中严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸等； 注意保持患者体温，防止低体温；根据情况及时调整手 术方案。
处理方法
针对不同并发症采取相应的治疗措施，如腹腔出血可进 行止血、输血等治疗；胆漏可采取引流、药物治疗等。
THANKS
感谢观看
详细描述
呼吸衰竭可能由于手术创伤、麻醉药物影响或肺部并发症引 起。患者可能出现呼吸困难、紫绀和血氧饱和度下降等症状 。治疗包括机械通气、吸氧和呼吸支持等措施。
血管损伤
总结词
血管损伤是腹腔镜胆囊切除术中罕见的并发症，可能导致大量出血和休克。
详细描述
血管损伤通常发生在胆囊周围或手术操作过程中，可能涉及大血管如肝动脉、门静脉或 脾静脉等。患者可能出现内出血、失血性休克和腹部膨隆等症状。紧急手术探查和止血
胆管损伤
总结词
胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术后严重的并发症之一，可能导致胆汁淤积、黄疸、感染等。
详细描述
胆管损伤的原因可能包括手术操作失误、胆囊炎症严重、解剖变异等。损伤类型包括胆总管横断、胆 总管夹闭等。对于小的胆管损伤，可采取保守治疗，如置管引流、抗感染等；对于大的胆管损伤，可 能需要进行紧急手术修复。
是必要的治疗措施。
肠梗阻
总结词
肠梗阻是腹腔镜胆囊切除术后罕见的并发症 ，可能导致腹痛、呕吐和腹胀等症状。
详细描述
肠梗阻可能由于手术操作刺激、炎症或粘连 引起。患者可能出现腹痛、呕吐、腹胀和排 气排便停止等症状。治疗包括禁食、胃肠减 压、抗炎和补液等措施，严重者需手术治疗
腹腔镜胆囊切除术后并发症外科处理62页PPT
ห้องสมุดไป่ตู้
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
腹腔镜胆囊切除术后并发症 外科处理
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
腹腔镜胆囊切除术后并发症 外科处理
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
胆道疾病及胆道手术常见并发症 ppt课件
• 4）原发病需手术治疗者（如：胆道肿瘤、 血管性疾病、肝脓肿等）。
PPT课件
7
手术方式
• 胆囊切除术，胆总管探查，T管引流、肝 动脉结扎、肝叶（段）切除术等。
• 行选择性肝动脉造影，介入治疗。
PPT课件
8
胆管炎性狭窄
Inflamatory stenosis of bilrary tract
• 病因： • 急性化脓性胆管炎反复发作，粘膜糜烂形
• ⑤顺行切除困难时可改逆向切除，或“部分胆囊切 除”；
• ⑥腹腔镜切除困难者及时中转开腹手术。 • ⑦反对“小切口”胆囊切除术。
PPT课件
17
Thanks
PPT课件
18
• 易发生化脓性胆管炎，感染又加重狭窄致使 结石形成，恶性循环。
• 晚期：胆汁性肝硬化和门静脉高压症。
• 临床表现、诊断、治疗同胆管结石。
PPT课件
10
胆源性肝脓肿
Liver abscess arising from biliary infection
• 细菌性肝脓肿中大多为胆源性。
PPT课件
11
• 化脓性胆管炎时，胆管可形成急性溃疡， 穿透胆管壁后，腐蚀伴行的肝动脉或门静 脉而引发出血；胆管和胆囊粘膜糜烂引起 出血。
PPT课件
4
胆道大出血的表现：
• 1）剧烈的上腹绞痛； • 2）畏寒、发热、黄疸； • 3）呕血、便血；有胆道引流者经引流管
出血；
• 反复发作、周期性。1~2周一次。
PPT课件
胆道疾病及胆道手术常见并发症
The complications of biliary diseases and Operations
PPT课件
1
PPT课件
7
手术方式
• 胆囊切除术，胆总管探查，T管引流、肝 动脉结扎、肝叶（段）切除术等。
• 行选择性肝动脉造影，介入治疗。
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8
胆管炎性狭窄
Inflamatory stenosis of bilrary tract
• 病因： • 急性化脓性胆管炎反复发作，粘膜糜烂形
• ⑤顺行切除困难时可改逆向切除，或“部分胆囊切 除”；
• ⑥腹腔镜切除困难者及时中转开腹手术。 • ⑦反对“小切口”胆囊切除术。
PPT课件
17
Thanks
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18
• 易发生化脓性胆管炎，感染又加重狭窄致使 结石形成，恶性循环。
• 晚期：胆汁性肝硬化和门静脉高压症。
• 临床表现、诊断、治疗同胆管结石。
PPT课件
10
胆源性肝脓肿
Liver abscess arising from biliary infection
• 细菌性肝脓肿中大多为胆源性。
PPT课件
11
• 化脓性胆管炎时，胆管可形成急性溃疡， 穿透胆管壁后，腐蚀伴行的肝动脉或门静 脉而引发出血；胆管和胆囊粘膜糜烂引起 出血。
PPT课件
4
胆道大出血的表现：
• 1）剧烈的上腹绞痛； • 2）畏寒、发热、黄疸； • 3）呕血、便血；有胆道引流者经引流管
出血；
• 反复发作、周期性。1~2周一次。
PPT课件
胆道疾病及胆道手术常见并发症
The complications of biliary diseases and Operations
PPT课件
1
腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理ppt课件
腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理
1
腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理
腹腔镜胆囊切除术虽是最吸引人 的治疗方式之一，但仍可能出现
术后并发症。
2
微创外科面临的问题
开放手术:
大切口 切口触觉的反馈调节消失
锁孔手术的应用
腹腔镜手术: 外科决策基于 放大的视野
团队商议
3
腹腔镜胆囊切除术中并发症
24
降低损伤风险的技巧
3. 考虑替代方案:
转为开腹 中止操作，放置胆囊造口管 部分胆囊切除术后引流：特别是胆囊坏疽性坏死；若有胆总管
结石可附加内镜下逆行胆胰管造影
当外科医生面临腹腔镜手术失败，解剖关系模糊，视野不佳 导致出血等都应该考虑替代方法。
急性炎症控制后8-10周再手术。若评估可行，可经腹腔镜 完成。
和两侧直到只看见胆囊动脉和胆囊 管这二者入胆囊
“保障安全的重要视野” 胆囊上面观
b. 充分暴露胆囊后面组织结构
胆囊下面观
从两侧和后面分离胆囊，胆囊管和 胆囊动脉就很容易辨认了。
23
降低损伤风险的技巧
2. 选择性使用术中胆管造影
可能降低胆道损伤的风险* 许多研究者推荐常规使用 一些研究者质疑其成本-效益/效力**
5
器械引起的损伤
电外科手术可能成为致命武器 腹腔镜电外科手术（单极电流）相关并发症 ：2-5/1000*
推荐:
双极电烧灼 超声刀和其他新型能量器械
不足：更昂贵
钳夹
o 误用于胆道或血管结构 o 钳夹移动
6
血管并发症
若不及时诊断和治疗，可能导致立即死亡 是腹腔镜胆囊切除术死亡的第二大原因
(位于麻醉相关并发症之后)
1
腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理
腹腔镜胆囊切除术虽是最吸引人 的治疗方式之一，但仍可能出现
术后并发症。
2
微创外科面临的问题
开放手术:
大切口 切口触觉的反馈调节消失
锁孔手术的应用
腹腔镜手术: 外科决策基于 放大的视野
团队商议
3
腹腔镜胆囊切除术中并发症
24
降低损伤风险的技巧
3. 考虑替代方案:
转为开腹 中止操作，放置胆囊造口管 部分胆囊切除术后引流：特别是胆囊坏疽性坏死；若有胆总管
结石可附加内镜下逆行胆胰管造影
当外科医生面临腹腔镜手术失败，解剖关系模糊，视野不佳 导致出血等都应该考虑替代方法。
急性炎症控制后8-10周再手术。若评估可行，可经腹腔镜 完成。
和两侧直到只看见胆囊动脉和胆囊 管这二者入胆囊
“保障安全的重要视野” 胆囊上面观
b. 充分暴露胆囊后面组织结构
胆囊下面观
从两侧和后面分离胆囊，胆囊管和 胆囊动脉就很容易辨认了。
23
降低损伤风险的技巧
2. 选择性使用术中胆管造影
可能降低胆道损伤的风险* 许多研究者推荐常规使用 一些研究者质疑其成本-效益/效力**
5
器械引起的损伤
电外科手术可能成为致命武器 腹腔镜电外科手术（单极电流）相关并发症 ：2-5/1000*
推荐:
双极电烧灼 超声刀和其他新型能量器械
不足：更昂贵
钳夹
o 误用于胆道或血管结构 o 钳夹移动
6
血管并发症
若不及时诊断和治疗，可能导致立即死亡 是腹腔镜胆囊切除术死亡的第二大原因
(位于麻醉相关并发症之后)
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（二）放射学检查
⒈腹部平片
⒉口服法胆囊造影
⒊静脉法胆囊造影
⒋经皮肝穿刺胆管造影
⒌内镜逆行胰胆管造影
⒍CT、MRI或磁共振胰胆管造影 ⒎术中或术后胆管造影
（三）核素扫描检查 （四）胆道镜检查
⒈术中胆道镜检查 ⒉术后胆道镜检查
胆石症
【概述】
胆石症包括发生在胆囊和胆管内的结石，是常见病、多发病。 按其化学组成成份的不同分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性 结石。根据结石所在部位分为胆囊结石和胆管结石。结石在胆囊 内形成后，可刺激胆囊粘膜，不仅可引起胆囊的慢性炎症，而且 当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后，还可以引起继发感染，导致 胆囊的急性炎症。由于结石对胆囊粘膜的慢性刺激，还可能导致 胆囊癌的发生，有报告此种胆囊癌的发生率可达1～2％。
分离结扎、切断胆囊动脉
分离结扎切断胆囊管
胆囊周围浆膜下注入生理盐水
切除胆囊
温盐水纱布按压创面止血
缝合浆膜，覆盖胆囊床
网膜孔置烟卷式引流
由于有同时存在继发性胆管结石的可能，因此有 下列指征时应在术中探扪及结石； ②手术时有胆管炎和黄疸表现。 ③术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管扩张，直径超 过12mm，但有少数病人胆管有扩张而无结石存在。此点在 胆总管探查时的阳性率仅35%左右。
肝内胆管结石的手术治疗原则为尽可能取尽结石，解除
胆道狭窄和梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆 汁引流和预防复发。
手术方法有：
高位胆管切开及取石 胆肠内引流术 肝叶切除
（二）非手术治疗
⑴ 中西医结合治疗 ⑵ 胆道镜取石 ⑶ 激光碎石
胆囊切除术
切口
显露肝十二指肠韧带
拉开胆囊颈部，切开肝十二指肠韧带
⒈胆囊结石 ⒉胆管结石
①肝外胆管结石 ②肝内胆管结石
【临床表现】
胆囊结石的临床表现有：消化不良等胃肠道症状；胆绞痛； Mirizzi综合征；胆囊积液等。 肝外胆管结石的主要临床表现为Charcot三联症：即腹痛、 寒战高热、黄疸。另外，体检、实验室检查以及影像学检查均 有阳性体征。 肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相似。
③胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等；
④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或 有残渣等； ⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者；
⑥肝胆管结石；
⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张 的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者； ⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者； ⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。探查应仔细，防 止遗漏病变，必要时，配合术中胆道造影、或使用胆道镜。一般 应切除胆囊，T管内径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治 疗。
相对探查指征：
①过去有黄疸病史； ②胆囊内为小结石； ③胆囊呈慢性萎缩性改变； ④有慢性复发性胰腺炎病史。
胆总管探查术
目的：探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆
道，T管引流，消除胆道感染。
胆总管探查的指征是： ①有梗阻性黄疸病史；
②慢性胆管炎，胆总管扩张1．0cm 以上、或胆管壁增厚者；
（四）胆囊的生理功能：
⒈ 浓缩贮存胆汁
⒉排出胆汁:CCK是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。
⒊分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁”。
（五）胆管的生理功能：胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆
囊和十二指肠。
胆道疾病的特殊检查
（一）超声检查：
⒈诊断胆道结石 ⒉鉴别黄疸原因 ⒊诊断其它胆道疾病 ⒋手术中B超检查
显露切开肝十二指肠韧带
显露胆总管，在前壁缝两针牵引线
实验穿刺
切开胆总管吸净流出的胆汁
用取石钳取出胆石
胆总管下段结石在左手帮助下伸入刮勺取石
冲洗左右肝管泥沙样结石
灌洗胆总管下段
扩张胆总管下段
放置T形管
缝合胆总管切口
缝合肝十二指肠韧带
胆管空肠Roux-en-Y吻合术
目的：使胆汁经短路流入肠道。本术要求吻合口近端
不能有梗阻因素存在，如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张
不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口径应＞
2．0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。
胆肠吻合术手术指征：
①缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在 1．5～2．0cm以上者； ②慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗 阻； ③结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者。
【诊断】
胆囊结石：临床病史和体检可为诊断提供有益线索，但确 诊需依靠影像学检查。 肝外胆管结石：有典型Charcot三联症者；如仅有三联症中 1—2项表现者，需借助实验室检查和影像学检查；应与肾绞痛、 肠绞痛、壶腹癌和胰头癌鉴别。 肝内胆管结石；单纯的胆管结石未合并感染或其它合并症 着，应与肝炎、胃病等鉴别诊断。医学影像学检查有助于诊断 和鉴别诊断。
将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧峡部作纵形 刨开，以扩大吻合口。
双侧峡部Y形切开
肝胆管狭窄的成型示意
复杂肝胆管狭窄的成型示意
【治疗】
（一）手术治疗
胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。
肝外胆管结石以手术治疗为主。手术原则是：术中尽可能
取尽结石；解除胆道的狭窄和梗阻，去除病灶；术后保持胆汁 引流通畅，预防胆石复发。
常用的手术方法：
胆总管切开取石加T管引流术 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术
胆道疾病
目录
㈠胆道解剖生理概要 ㈡胆道疾病的特殊检查
㈢常见胆道疾病及治疗方法 ㈣胆道手术常见并发症
常见胆道疾病
胆石症 胆道感染 胆道蛔虫病 胆道肿瘤 先天性胆道疾病 原发性硬化性胆管炎
胆道系统的应用解剖
（一）胆管系统 （二）胆囊
（三）胆囊三角
胆道系统的生理功能
（一）胆汁的生成： 在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁6001000ml 。 （二）胆汁的分泌：胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神 经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、 脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分 泌。 （三）胆汁的代谢： 胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入 肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成 结石。