护理不良事件成因分析三篇

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护理不良事件成因分析

护理不良事件成因分析

护理不良事件成因分析护理不良事件是指在医院、养老院、护理院等医疗卫生服务机构中,由于护理过程中出现的疏忽、错误或意外事件导致患者安全受损的事件。

护理不良事件的发生对患者及其家属造成很大的伤害,同时也给医疗卫生服务机构带来了重大的法律和声誉风险。

因此,对护理不良事件的成因进行深入分析是非常重要的。

首先,护理不良事件的成因之一是护理人员的不专业和不规范操作。

护理是一项需要专业知识和技能的工作,护理人员如果没有接受过系统的培训或持续的学习,就很容易在护理过程中出现疏漏或错误。

例如,护理人员可能会错过关键的护理步骤,或者在给药或操作患者时不正确地使用设备。

此外,护理人员的工作态度和责任意识也会对护理质量产生重要影响。

如果护理人员对工作不认真负责,护理过程中可能存在马虎、粗心等行为,从而增加护理不良事件的风险。

其次,医疗卫生服务机构的管理问题也是护理不良事件的重要成因之一、医疗卫生服务机构在护理过程中应当确保各个环节都符合规范和标准,例如制定和实施护理操作规程、保证设备的正常运行、提供必要的培训和教育等。

但是,有些医疗卫生服务机构在管理上存在问题,导致护理不良事件频繁发生。

这些问题可能包括缺乏有效的护理质量监测和评估机制、不合理的护理工作量分配、护理人员的流动和调动等。

当医疗卫生服务机构的管理不善时,护理过程中的疏漏和错误就会增加,从而导致护理不良事件的发生。

此外,患者自身因素也可能成为护理不良事件发生的原因。

有些患者可能因为身体状况复杂或特殊,对护理过程的要求较高,但由于护理人员对患者的需求不了解或忽视,导致护理不良事件的发生。

另外,患者的心理因素也会对护理过程产生重要影响。

例如,一些患者可能担心护理人员操作不当或对他们不友好,从而影响了护理过程的顺利进行,甚至导致护理不良事件的发生。

综上所述,护理不良事件的成因是多方面的,包括护理人员的不专业和不规范操作、医疗卫生服务机构的管理问题以及患者自身因素等。

护理不良事件成因分析

护理不良事件成因分析

护理不良事件成因分析首先,医护人员的技术不熟练是导致护理不良事件发生的主要原因之一、护理工作需要丰富的专业知识和技能,包括疾病诊断、药品使用、操作技巧等方面。

如果医护人员对这些知识和技能了解不深或没有经过足够的训练,就容易在护理中出现错误,导致不良事件的发生。

另外,医护人员的疏忽和粗心也是导致护理不良事件发生的原因之一、医院的护理工作量往往非常大,护士需要照顾多位患者,并完成各种任务。

在这种情况下,医护人员可能会出现粗心大意、疏忽职守的情况,导致护理过程中出现错误或遗漏,从而引发不良事件。

此外,医疗设备的故障和不良设计也是导致护理不良事件发生的原因之一、医院护理过程中使用的各种设备和仪器对护理质量起着重要作用。

如果设备存在设计缺陷或者使用中出现故障,就有可能导致护理不良事件的发生。

比如,输液泵使用不当导致药物过量投入,导致患者出现药物中毒等情况。

此外,护理管理不善也是导致护理不良事件发生的原因之一、医院的护理工作需要进行科学合理的规划和组织,确保每位患者都能获得及时、准确、完善的护理。

如果护理管理不善,比如人员分配不合理、工作流程混乱等,就容易导致护理过程中出现问题,从而引发不良事件。

另外,患者自身的因素也是导致护理不良事件发生的原因之一、患者的身体状况、治疗需求和合作程度等都会影响医护人员对其进行护理的方式和效果。

有些患者可能对治疗方案存在质疑,或者不配合医护人员的护理要求,从而导致护理不良事件的发生。

最后,医疗机构的管理体制和文化也会影响护理不良事件的发生。

医院是否建立了完善的管理制度、是否具备有效的监督机制、是否有着良好的工作氛围等都会影响医护人员对护理质量的关注程度和工作态度。

如果医院管理体制存在缺陷或者文化氛围不佳,很容易导致医护人员对护理不够重视,从而引发不良事件。

综上所述,护理不良事件的发生往往是多重原因综合作用的结果。

为了减少护理不良事件的发生,医疗机构需要从医护人员培训、设备维护、护理管理、患者参与等方面入手,全面加强护理质量的管理和监督,提高医护人员的专业素养和责任心,营造良好的医疗环境。

护士不良事件年年终总结(3篇)

护士不良事件年年终总结(3篇)

第1篇一、前言护士作为医院的重要组成部分,肩负着为患者提供优质护理服务的重任。

然而,在护理工作中,不良事件时有发生,给患者和医院带来严重影响。

为了提高护理质量,降低不良事件发生率,现将我科室护士不良事件年终总结如下。

一、不良事件概况1. 事件类型本年度我科室共发生护士不良事件XX起,其中药物事件XX起,操作错误XX起,护理文书缺陷XX起,其他不良事件XX起。

2. 事件原因(1)护士自身因素:缺乏专业知识、操作技能不熟练、责任心不强、情绪波动等。

(2)环境因素:工作环境嘈杂、设备老化、工作压力大等。

(3)管理因素:管理制度不完善、培训不足、考核不严格等。

二、不良事件分析1. 药物事件(1)原因分析:护士对药物知识掌握不足、给药时间错误、药物剂量计算错误等。

(2)改进措施:加强药物知识培训,严格执行查对制度,规范给药流程。

2. 操作错误(1)原因分析:护士操作技能不熟练、注意力不集中、工作环境嘈杂等。

(2)改进措施:加强操作技能培训,提高护士注意力,改善工作环境。

3. 护理文书缺陷(1)原因分析:护士书写不规范、记录不完整、信息错误等。

(2)改进措施:加强护理文书书写培训,规范护理文书记录,提高护士责任心。

4. 其他不良事件(1)原因分析:护士沟通能力不足、应变能力差、缺乏安全意识等。

(2)改进措施:加强沟通技巧培训,提高护士应变能力,强化安全意识。

三、改进措施1. 加强护士培训(1)定期开展专业知识、操作技能、护理文书书写等方面的培训。

(2)邀请专家进行专题讲座,提高护士综合素质。

2. 完善管理制度(1)建立健全护理不良事件报告制度,鼓励护士主动上报。

(2)加强考核,对不良事件责任人进行严肃处理。

3. 改善工作环境(1)优化工作流程,提高工作效率。

(2)改善工作环境,降低护士工作压力。

4. 加强沟通与协作(1)加强护士与医生、医技科室的沟通与协作。

(2)开展护理团队建设活动,提高团队凝聚力。

四、总结本年度我科室护士不良事件发生率虽有所下降,但仍存在一定问题。

护理不良事件原因分析及整改措施

护理不良事件原因分析及整改措施

护理不良事件原因分析及整改措施篇一:20XX年度护理不良事件成因分析报告20XX年度护理不良事件成因分析报告20XX年度全院所有护理单元上报不良事件共39件,现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析,提出相应的改进措施,并进行跟踪反馈。

具体情况报告如下:一、20XX年度护理不良事件分类汇总情况图表120XX年度护理不良事件分类情况图表220XX年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出:20XX年度各部门上报的共39例护理不良事件中,前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。

根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1%。

(20XX年度共上报不良事件83起,20XX年度为39起)图表320XX年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出:20XX年度护理不良事件与20XX年环比有较大幅度下降,尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。

二、20XX年度护理不良事件发生时间特点图表420XX年度护理不良事件发生日期特点图表520XX年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出:本年度护理不良事件发生的时间特点,一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日,分别为27.%和17%;而在24小时内,发生不良事件的高峰为:8:00~10:00,共发生21件不良事件为高发段,占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。

根据原始上报资料进行统计分析,用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8:00~10:00时,下午14:00~16:00时。

三、20XX年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表620XX年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表720XX年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6~7可以看出:20XX年度发生不良事件的护理人员分布情况特点:发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主,总占比为53.8%,工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。

护理不良事件原因分析及整改措施

护理不良事件原因分析及整改措施

护理不良事件原因分析及整改措施1.引言护理不良是指在医疗卫生服务过程中,护理人员在工作中未按照规范操作、缺乏临床经验或出现其他错误而给患者带来的危害。

护理不良事件常见的有药物错误、感染、跌倒、压疮等。

本文旨在分析护理不良事件的原因,并提出相应的整改措施,以降低护理不良事件的发生率,提高患者的安全和满意度。

2.护理不良事件原因分析(1)人为原因人为原因是护理不良事件发生的主要原因之一。

人为原因包括护理人员缺乏规范操作知识和技能,不遵循操作流程和规范标准,操作疏忽、粗心大意,以及对护理不良事件的风险意识不足。

缺乏规范操作知识和技能是护理不良事件的基本原因之一,这可能是由于护理人员的培训不足或培训内容不全面导致的。

此外,护理人员在长期工作过程中可能会产生护理惯性,不愿接受新知识和技能,也会增加护理不良事件的发生概率。

不遵循操作流程和规范标准是护理不良事件的常见原因之一。

在繁忙的工作环境中,护理人员可能会忽略操作的步骤和规范,导致操作错误。

此外,护理人员可能会跳过对患者进行评估的步骤,直接进行某项操作,增加了护理不良事件的风险。

操作疏忽和粗心导致的护理不良事件也较为常见。

护理人员在工作过程中可能会出现疲劳、分心、心情不好等情况,从而影响对操作的关注和细心程度,导致操作错误。

护理人员对护理不良事件的风险意识不足是人为原因的另一个重要方面。

护理人员非常关注患者的治疗效果和疾病控制,而对于护理不良事件的发生并没有足够的关注和重视,这也增加了护理不良事件的发生率。

(2)制度原因制度原因是护理不良事件发生的另一个重要原因。

制度原因包括医疗卫生系统、管理和制度相关的因素,如工作环境不良,护理工作负荷过重,缺乏规范操作的指导和监督等。

工作环境不良是制度原因造成护理不良事件的一个重要方面。

工作环境不良包括护理人员的工作条件差、设备不全、工作场所走道不畅通等。

工作环境不良会给护理人员的操作和护理过程带来困难,增加了护理不良事件的发生概率。

护理不良事件原因分析及对策优秀论文(优秀6篇)

护理不良事件原因分析及对策优秀论文(优秀6篇)

护理不良事件原因分析及对策优秀论文(优秀6篇)篇一:护理不良事件检讨书篇一尊敬的领导:我于20xx年7月19日由理疗班同事告知在7月17日理疗中因理疗班护士操作不当,造成32床阿姨发生电灼伤,即与进入病房查看病人情况,发现后颈右侧发根处有一0.5×0.5大小左右水泡,已结痂。

当即通知管床医生,并遵医嘱予碘酒擦拭及红光照射及对病人做出道歉。

由于当日我主要负责本组病人的出入院、治疗、护理及护理文书的书写,加上护士长外出检查,就未能第一时间联系护士长。

发现该事件时间为星期五,周一上班后,我第一时间向护士长做出汇报,护士长很重视,立即与我进入病房查看病人伤口情况,就病人发生电灼伤后治疗情况进行详细了解,并嘱托我及本组成员继续做好病人的治疗及护理,同时再一次向病人做出道歉。

离开病房,护士长即通知不良事件责任人立即对此事进行上报,并对其进行了批评。

但终因未能及时上报不良事件,造成现在的严重不良影响,使我内心感觉到无比焦虑,对此我向领导及同事们表示非常抱歉并做出深刻检讨。

通过这次不良事件,我认识到自己在除日常护理工作外存在的缺失,对工作原则执行力度的不足,规章制度落实的不到位。

我对自己没有将工作做好而感到深深自责,如果这样的工作作风延续下去,甚至会影响到其他同事的工作情绪。

如果在我们这个集体中形成了这种对工作原则、规章制度不执行、不落实,我们工作的提高将无从谈起。

以下是我针对我工作态度不端正的检讨和改正措施,以及对以后工作的认识和规划:一,关于我思想觉悟上存在的严重不足。

做为一个参加工作16年多的护士,还在这样本容易解决的问题上犯如此错误确实需要自我反省。

态度是落实成败的关键,遇到困难不要寻找任何借口,而是努力寻求办法解决问题,积极的寻求解决问题的方法。

改正自己遇到问题不要凭经验办事,从内心告诫自己执行力的提升需要本人改变心态,形成习惯,把被动转变为主动,面对任何工作把执行变为自发自觉的行动。

二,通过这件事,我对本次不良事件中自己存在的问题进行了分析。

常见护理不良事件原因分析及对策

常见护理不良事件原因分析及对策

常见护理不良事件原因分析及对策护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的不符合规范要求、对患者身心健康造成不良影响的事件。

这些事件可能是由于医务人员的不专业操作、管理不周、技术水平不达标或者系统性的问题所导致。

以下是常见的护理不良事件的原因分析及对策:1.护理人员的不专业操作造成的不良事件:护理人员的技术水平低下、操作不规范是导致护理不良事件的主要原因之一、这可能源于个人能力不足、培训不到位、经验不足等问题。

对策包括提高护理人员的专业技能和知识水平,加强培训和教育,规范护理操作,并建立鼓励学习和进修的机制。

2.管理不周导致的不良事件:护理部门的管理不善也是护理不良事件的一个主要原因。

管理不善可能表现为护理人员配备不足、人员分工不明确、工作任务不合理分配等问题。

对策包括完善护理部门的管理体制,加强对护理人员的管理和监督,合理配置人力资源,确保护理工作的顺利进行。

3.技术水平不达标引发的不良事件:护理技术的不全面、不对称,也是造成护理不良事件的一个原因。

护理人员应不断学习新知识、掌握新技术,提高自身的专业素质,以适应医疗护理的发展。

对策包括制定和更新护理技术规范,提供培训和学习机会,加强对护理技术的监督和指导。

4.系统性问题导致的不良事件:医疗护理中,还存在一些与系统性问题有关的不良事件,如设备不合格、药品缺货等。

这些问题可能会直接影响到护理操作的顺利进行,导致患者的风险增加。

对策包括建立完善的设备采购和维护制度,确保设备的正常运作;加强药品管理,做好药品的储存和供应,以确保护理过程中的安全性。

5.沟通不畅引发的不良事件:护理中,不良的沟通和协作可能导致误解、信息传递不准确等问题,进而影响到患者的安全和护理质量。

对策包括建立良好的沟通渠道,加强护理团队的协作,定期召开例会,提高沟通效果和信息传递的准确性。

综上所述,常见的护理不良事件的原因有很多,但都可以通过明确责任、提高专业技能、加强管理、优化工作流程等对策进行改善。

护理不良事件成因分析及改进措施

护理不良事件成因分析及改进措施

护理不良事件成因分析及改进措施护理不良事件是指在护理过程中,由于各种原因导致的病人损伤或意外事件。

护理不良事件的发生不仅给患者带来了痛苦和损失,同时也对护士和医院造成了负面影响。

为了提高护理质量和患者满意度,分析护理不良事件的成因,并采取针对性的改进措施至关重要。

一、护理不良事件成因分析1. 查对制度不严:护理不良事件中,查对制度不严是导致用药错误、输液错误等不良事件的重要原因。

具体表现在用药查对不严,只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。

2. 不严格执行医嘱:不严格执行医嘱,包括盲目地执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。

3. 药品管理混乱:药品管理混乱是护理不良事件的另一个重要原因。

表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存等。

4. 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程:不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程,表现在不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮等。

5. 护士素质不高:护士素质不高,包括专业技能和心理素质两方面。

部分护士专业技能不强,对药物、病情观察不够熟悉,容易发生护理不良事件。

另外,护士心理素质不过硬,遇到紧急情况时,容易慌乱,导致不良事件的发生。

6. 沟通不良:沟通不良也是护理不良事件的重要原因。

护士与患者、医生之间的沟通不畅,容易导致信息传递不准确,从而引发不良事件。

7. 管理不善:管理不善体现在护理人力资源配置不合理、管理制度不健全、质量控制不严格等方面。

护理人力资源配置不合理导致护士工作压力大,疲劳度高,容易发生不良事件。

管理制度不健全、质量控制不严格使得护理工作缺乏规范性和严谨性。

二、护理不良事件改进措施1. 加强查对制度:严格执行查对制度,做到用药查对、输液查对、护理措施查对等,确保患者安全。

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护理不良事件成因分析三篇篇一:护理不良事件成因分析护理不良事件报告制度1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。

2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案,并不断修改完善。

3.发生护理过失后,当事护士应立即报告护士长和当班医生,立即采取抢救措施,以减少和降低由于过失造成的不良后果。

4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果,并按规定填写对应的登记表。

情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部,护理部及时了解情况,给予处理意见,尽量降低对病人的损害。

5.发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,必要时封存,保留标本,以备鉴定之用。

6.护理不良事件发生后,按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论,分析原因,提高认识,吸取教训,改进工作。

7.护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论,从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析,根据事件的情节及对病人的影响,确定性质,提出奖惩意见和改进措施,在全院护士长会上传达,共享经验教训,不断提高护理工作质量。

护理不良事件分级Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现并修正错误,未形成事实。

篇二:护理不良事件成因分析一、护理不良事件(一)定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

(二)护理不良事件相关等级概念1.护理不良事件一般分为事故、差错(一般差错、严重差错)、护理缺陷三个等级。

(1)医疗(护理)事故:在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。

(2)护理一般差错:是未对患者人身造成影响,或对患者有轻度影响,未产生不良后果者。

(3)严重差错:由于护理人员失职行为或技术过失,给患者造成一定痛苦,延长了治疗时间。

(4)护理缺陷:为在临床护理工作中,某一环节有错误,但被发现后得到及时纠正,未在患者身上发生不良后果。

2.按事件的严重程度分四个等级(中国医院协会分类):警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。

(1)警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

(2)不良事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

(3)未造成后果事件:虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害。

(4)隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。

(三)护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包括以下几个方面:1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。

2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。

3.严重药物或输血不良反应。

4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。

5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。

6.院内感染。

7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

(四)不良事件常见原因1.查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在用药查对不严,有时凭借主观印象,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。

2.执行医嘱不正确表现在盲目地执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。

对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。

有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。

3.未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉。

造成病情观察不仔细,护理措施不到位;卧床患者翻身不及时造成压疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,让家属给患者鼻饲造成窒息。

静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

4.未严格执行护理分级制度没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育宣教不到位,对有可能发生的不良后果无预见性,如未向病人反复强调潜在的安全隐患(跌倒、坠床)。

5.护理人员对患者的评估能力不足未对压疮高危因素患者评估,造成患者压疮。

未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施,造成患者坠床、跌倒。

6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠(病人投诉)。

7.药品管理混乱表现在药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存,特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。

8.护理人员安全防范意识差缺乏护理安全相关知识,对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位,护士由于经验不足,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断和反应,应急能力差,出现一些不应发生的错误。

9.后勤保障系统不完善医院后勤工作是整个医院管理工作的基础,是医院正常运营的重要支持和保障系统。

随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大,后勤工作涉及的范围和知识面越来越广,后勤管理工作的难度越来越大,后勤管理专业化程度越来越高。

药品不能及时送到病房。

不能一站式服务。

物品报修报送。

预防护理差错事故的措施严格执行护理三查十对制度严格执行护理分级制度,密切观察病情变化,对老.幼,昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带防止坠床,精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

加强各种药品管理,注射药与口服药,内服药与外用药分开放置,药品瓶签与内装药品相符,药品定时检查,使用时做好标记,近期先用,及时调整确保无过期,毒剧麻药专柜上锁,专人管理,严格交接班。

定时检查各种急救药品,物品,急救设备,严格交接,保证功能良好齐全,使抢救顺利进行。

各种护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤,冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。

严格执行消毒隔离制度,防止因护理操作造成医源性感染。

定期检查科室的用电,用氧情况做好防火,防盗宣传,氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。

严格执行护理不良事件报告制度,护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施,防止类是事件再次发生。

提高护士综合素质,包括医德,专业,技术,身体和心理等各方面素质,是做好护理工作的保证。

学习相关护理法规,了解护理工作中潜在的法律问题和自我护理的指导失误,疏忽大意,侵权行为,渎职护理文件等。

护理人员积极调整心态,合理安排作息时间减轻紧张和焦虑,提高承受各种压力的能力,以积极乐观的心态做好护理工作。

篇三:护理不良事件成因分析20XX年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例,现在对全院上报的不良事件进行汇总分析,提出相应的改进措施,并进行跟踪反馈。

具体情况报告如下:一、20XX年度护理不良事件分类汇总情况图表1 20XX年度护理不良事件分类情况从图表1,2可以看出,20XX年各部门上报的共305例护理不良事件中,前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件,其中跌倒/坠床发生21例,占意外事件的44.7%;新生压疮发生5例,带入压疮发生5例,共占皮肤护理不良事件的35.7%。

根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了74.8%,上报率大幅上升。

(20XX年度共上报不良事件77例,20XX年度为305例。

20XX年上报少原因,只上报I、II级,且对漏报、瞒报审核不严。

)图表320XX年与20XX年度护理不良事件类型环比情况图表420XX年与20XX年度负性指标环比情况从图表3可以看出:20XX年度护理不良事件上报情况大幅增长,从图表4可以看出:20XX年度跌倒/坠床事件与管道脱出事件与20XX年环比有较大幅度的增长,而带入压疮及新生压疮呈下降趋势。

二、20XX年度护理不良事件发生时间特点图表520XX年度护理不良事件发生日期占比情况图表620XX年度24小时内发生例数情况从图表5,6可以看出:本年度护理不良事件发生的时间特点,一周内,以周一、周五为不良事件发生的高峰日,分别为16%和23%;而在24小时内,发生不良事件的高峰为:8:00,11:00,15:00左右,共发生104例不良事件,为高发段,占全年24小时不良事件发生的34.1%。

三、20XX年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表720XX年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表7可以看出:本年度护理不良事件发生的人员分布特点,发生护理不良事件的人员主要以N2级护士为主,N2级护士发生不良事件的比例占42%,其次N1级、N3级护士也是不良事件的高发人群。

四、20XX年度主要护理不良事件原因分析及整改措施不良治疗主要原因分析及整改措施图表820XX年不良治疗发生原因不良治疗根因分析改进措施:1、要求全院对护理核心制度重新进行培训,学习。

重点有查对制度,患者身份识别制度,交接班制度等。

重点部门根据各自的专业特点,对其核心制度进行学习和培训,如手术清点制度等。

(1)科室组织每天利用晨会时间统一进行核心制度的学习,班后利用科内微信群、QQ群进行讨论学习。

(2)护士长要对此次培训有切实可行的计划,对培训内容、进度、要求、考核均要有明确目标,真正达到人人熟知。

(3)严格落实床头交接班,护士长每月要对本科不同班次的床头交接质量进行随机查不少于四次,记录在一级质控本上,护理部督查。

(4)所有的小治疗,皮内注射、静脉注射、标本采集,必须携带打印的小治疗单及化验单,床头核对,不可口说,耳听,凭记忆进行操作,护士长督查落实。

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