理赔资料新表单
汽车保险理赔登记表模板
汽车保险理赔登记表模板汽车保险理赔登记表保险公司：____________________保险单号：____________________被保险人：____________________联系电话：____________________车牌号码：____________________车辆品牌：____________________发动机号码：__________________车辆型号：____________________车辆颜色：____________________出险时间：____________________出险地点：____________________事故责任：____________________理赔金额：____________________登记人员：____________________联系电话：____________________电子邮箱：____________________一、事故基本信息1. 事故经过：（请详细描述事故发生的过程，包括时间、地点、事故原因等）2. 事故车辆损失情况：（请描述车辆的受损情况，包括车辆外观、车身零部件、发动机等方面的损坏情况）3. 第三方车辆/财产损失情况：（如果有第三方车辆或财产受损，请详细描述其损失情况）4. 事故责任认定：（请说明保险公司对事故责任的认定，包括主要责任方和次要责任方）二、证据材料清单1. 车辆登记证书复印件：____________________2. 驾驶证复印件：_________________________3. 保险单复印件：_________________________4. 事故现场照片：_________________________5. 相关证人证言：_________________________三、索赔金额计算1. 车辆修理费用估计：（请提供修理厂的估价单或维修费用清单）2. 第三方车辆/财产赔偿金额估计：（请提供相关证据材料和估价单）3. 其他费用：（请列出其他与事故相关的费用，如拖车费、住院费等）四、理赔进度1. 理赔申请提交日期：_____________________2. 理赔审核进度：（请详细描述保险公司对理赔申请的审核进度，包括审核时间、审核人员等）五、理赔结果1. 理赔金额：（请填写保险公司最终确认的理赔金额）2. 理赔结论：（请填写保险公司对理赔申请的最终结论，包括是否同意赔付、赔付方式等）六、申请人声明本人保证以上所填写的信息真实、准确，如有故意隐瞒或提供虚假信息，愿意承担相应的法律责任。
理赔资料清单(2014版12月更新)
理赔资料清单（2014版12月更新）一、所有理赔案件都需要提供1、被保险人身份证或护照复印件（个人信息页）2、护照的签证页和出境章信息页（如果是国内航班，则不需要）3、国寿保单原件或复印件4、被保险人本人的银行账户信息（切记备注银行卡持有人、城市开户行等信息）✓如为无民事行为能力人/未成年人，则在提供法定监护人身份证复印件及相关证明文件（如被保险人出生证）的前提下，可提供法定监护人银行账户接受赔偿款。
✓每一个被保险人需要出示一份被保险人本人的银行账户信息✓如需代收理赔款，请提供保户本人出具的授权委托书5、如遇到理赔分割，请提供理赔分割单原件和理赔资料复印件二、以下为根据不同理赔案件类型，需要附加提供的资料清单♦医疗费用理赔1、 医疗账单原件2、 医疗诊断报告原件3、及索赔申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料4、若产生国内后续医疗费用的，请提供后续国内医疗发票原件、完整病历复印件、用药清单 ♦旅行延误补偿理赔1、 航空公司开具的正规的延误证明原件（包括信息：乘客姓名、原航班起飞时间、实际起飞时间、延误原因等）2、登机牌原件（若延误证明内各项信息都已包含，则可以不需要登机牌，信息包括客户姓名、护照号、航班号、日期、原航班起飞时间、实际起飞时间、延误原因及客票号）3、及索赔申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料♦行李延误补偿理赔1、 航空公司开具的正规的行李延误证明原件（包括信息：乘客姓名、搭乘航班、延误到达时间数等）2、 行李牌原件（捆在行李上的长条）3、若行李由快递公司送返给客户，请尽可能提供快递签收底单。
4、及索赔申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料♦个人钱财损失理赔（不包括信用卡、银行卡）1、警方报案文件原件（必须包含信息：具体被盗/被抢钱财数目及姓名）2、及索赔申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料♦旅行者随身财产损失理赔（不包括信用卡、银行卡）1、 警方报案证明原件，或者第三方责任公司开具的损坏证明原件（必须包含信息：具体被抢、盗或被损坏物品清单及姓名，请列举）2、 损失物品的原始购买发票(或正规收据)3、及索赔申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料♦旅行证件遗失理赔（指完成本次旅行必须的证件的遗失补办，通常仅为护照）1、 警方报案文件，注明旅行证件遗失信息2、 大使馆补证文件3、 大使馆补证费用发票原件4、 交通费、住宿费发票或收据原件（若含有此项保障项目）5、及索赔申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料♦旅程缩短/取消1、 航空公司提供的航班延误证明或航班取消证明原件2、因本次旅程取消产生的实际已经发生但不可退还的费用的发票原件3、含有出境章信息的护照页面复印件4、旅行社出具的费用损失证明原件并盖旅行社公章5、及索赔申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料♦个人责任1、本人陈述产生个人责任的原因2、警方证明原件3、所产生的第三方费用的证明4、及索赔申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料♦ 信用卡盗刷1、于丢失或失窃发生后24小时内向警方或者其他有关当局报告，并取得有关书面证明原件2、于丢失或失窃发生后24小时内通知发行机构该损失3、发行机构出具的载有丢失或失窃银行卡之前的48小时内发生的银行卡提款或者刷卡记录的对账单4、及索赔申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。
【法律实务】【模板】【民事】【保险】理赔资料一览表
申请人
理赔 申 请书
保险合 同原件
出险人身 份证明或 户籍证明
出险人户 籍注销证 明
疾病 身故给付 意外 法院宣告 疾病住院医疗 意外住院医疗 意外门诊医疗 日额津贴 健康险给付 手术津贴 重大疾病（疾病类） 重大疾病（意外事故） 重大疾病（指定手术） 高度残疾（疾病） 高度残疾（意外） 残疾给付 豁免保费 疾病 意外 投保人身故 投保人高残 被保险人 投保人 被保险人 受益人或法 定继承人
、有出险人姓名的被保险人清单或保全变更批单。
理赔申请必备资料一览表
出险人死 亡证明 出险人火 化证明或 土葬证明 受益人或 法定继承 人身份证 明、户籍 证明、与 出险人关 系证明 意外事故 证明 有效机动 车驾驶证 、行驶证 正副本复 印件 交通事故 认定书 法院宣告 死亡判决 法医学鉴 定书 伤情照片
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注：√为索赔必备资料 △为因交通事故索赔应提供资料 ▲为因肢体缺损申请残疾给付应 补充说明： 1、当申请人为被保险人、受益人或法定继承人本人时，须出示申请人本人身份证明原件 2、对于非合同终止类的赔案，若公司系统内有保单的正常承保和交费记录，可仅提供保 3、同一申请人对同一被保险人的同一保险事故，无论有几份保险合同、涉及几种保单类
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理赔申请常用资料表
医疗费用补偿
一、门诊类
1.理赔申请单、合同复印件
2.材料交接表
3.被保险人身份证、银行卡
4.诊断证明、处方
5.门诊发票原件
6.意外证明、验伤照片、本人写意外经过并签名确认（意外出险时提供）
二、住院类
1.理赔申请单、合同复印件
2.材料交接表
3.被保险人身份证、银行卡
4.诊断证明
5.住院病历：病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、检查报告、医
嘱单等
体温单（报销每日补贴时提供）
6.住院发票原件或发票复印件+其他机构（医保、新农合、商业保险等）
报销凭证、费用总清单
7.意外证明、验伤照片、本人写意外经过并签名确认（意外出险时提供）
轻症、重疾、伤残
1.理赔申请单、合同复印件
2.材料交接表
3.被保险人身份证、银行卡
4.诊断证明
5.住院病历：病例首页、入院记录、出院记录、手术记录、检查报告等
6.意外证明、验伤照片、本人写意外经过并签名确认（意外出险时提供）
身故
1.理赔申请单、合同
2.材料交接表
3.被保险人身份证、死亡证明、户口注销证明、殉葬证明
4. a.法定继承人类：声明与保证、授权委托书、所有第一位继承人关系证明
和身份证（有未成年时填“监护人领款声明”）
b.指定受益人类：受益人身份证、受益人与被保险人关系证明
5.申请人银行卡
6.意外证明、验伤照片、受益人写意外经过并签名确认（意外出险时提供）
备注：上述资料为申请理赔时必须提供的基本资料，根据案件实际情况，可能需要提供其他相关资料，详情咨询理赔人员。
理赔申请表(江苏适用)pdf
联系电话： 首诊症状： 出院诊断：
第三部分： 第三部分：保险金支付 通过以下授权帐户领取（需一并提供相关帐号联复印件） 帐户姓名： 授权银行名称： 1． 2． 3． 身份证号码： 授权帐户号码：
授权帐户必须为保险合同规定 授权帐户必须为保险合同规定有权领取保险款项的主体 以下简称“领款人” 领款人”），且本转帐授权协议仅限于本次申请。 规定有权领取保险款项的主体本人所有 有权领取保险款项的主体本人所有（ 本人所有（以下简称“ 领款人仅对保险合同规定的保险款项具有受领权，对于领款人不具有受领权而获取的保险款项，同方全球人寿有权向领款人索回。 领款人同意同方全球人寿不对授权帐户的失窃或冒领负责；领款人同意在发生因授权帐户终止或者不符同方全球人寿对保险款项银行 给付的帐户要求而导致给付不成功的情况下，同方全球人寿有权改用其他方式发放保险款项。 第四部分： 第四部分：反保险欺诈提示 诚信是保险合同基本原则， 诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】 刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动， 进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、 可能会受到拘役、有期徒刑， 有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。 并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、 保险事故的鉴定人、证明人故 意提供虚假的证明文件， 意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的， 为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。 以保险诈骗罪的共犯论处。 【行政责任】 行政责任】进行保险诈骗活动 进行保险诈骗活动， 活动，尚不构成犯罪的， 尚不构成犯罪的，可能会受到 15 日以下拘留、 日以下拘留、5000 元以下罚款的行政处罚； 元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、 保险事故的鉴定人、证明 人故意提供虚假的证明文件， 人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的， 为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。 也会受到相应的行政处罚。 【民事责任】 民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务 故意或因重大过失未履行如实告知义务， 未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。 保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。 第五部分： 部分：授权与声明 1. 本人声明以上陈述 本人声明以上陈述均为事实 均为事实， 均为事实，并无虚假及重大遗漏， 并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《 已阅读并知晓《反保 险欺诈提示》 险欺诈提示》。 2. 本人授权与本索赔申请相关或记录相关人员健康情况 本人授权 与本索赔申请相关或记录相关人员健康情况的任何医生 与本索赔申请相关或记录相关人员健康情况 的任何医生、 的任何医生 、 医疗机 构，或了解本申请相关情况及其资料的所有个人或机构 或了解本申请相关情况及其资料的所有个人或机构， 本申请相关情况及其资料的所有个人或机构，均可将本申请表中 均可将本申请表中 的资料细节提供给同方全球 的资料细节提供给同方全球人寿 同方全球人寿保险有限公司 人寿保险有限公司。 保险有限公司。 3. 本部分中第二项的所有人员出具的书面证明以及本公司要求的所有索赔申请 资料均被视为成立， 资料均被视为成立，并作为索赔证据的一部分。 并作为索赔证据的一部分。 4. 本人授权同方全球人寿保险有限公司， 本人授权同方全球人寿保险有限公司，若本人参与或实施保险欺诈行为， 若本人参与或实施保险欺诈行为，可 将本人及相关人员的理赔相关信息纳入保险行业共享范围。 将本人及相关人员的理赔相关信息纳入保险行业共享范围。
保险公司理赔所需资料一览表
保险公司理赔所需资料一览表一、车损单方事故所需资料：保险公司理赔申请表、修车发票、驾驶员行驶证、驾驶证、从业资格证、《身体条件证明》回执（准驾车型为A/B需提供，C照无需提供）。
二、车损双方事故所需资料：除第一条所提资料外，还需对方车的修车发票、交强险复印件。
三、人伤门诊治疗所需资料：1、门诊病历；2、诊断证明（加盖医院医疗专用章）；3、门诊发票（必须是电脑打印发票，手写无效）；4、门诊检查报告单（含CT检查报告单，核磁共振检查报告单，B超检查报告单，各种化验单）；5、门诊处方（发票上开了西药的必须提供）。
四、人伤住院治疗所需资料：1、住院病历完整复印件（必须有出院小结，如手术须有手术记录单，长期医嘱，临时医嘱，各种检查化验报告单等）；2、诊断证明（加盖医院医疗专用章）；3、住院发票（必须是电脑打印发票，手写无效）；4、费用清单；5、药物清单；6、如道路交通事故调解书上注明要赔偿护理费、误工费的，须提供护理人员的身份证复印件（如有工作，提供近三个月的工资证明，工资在3000元以上需提供完税证明），伤者资料同上；7、事故车辆给伤者的赔偿证明/领条（需盖交警大队事故处理专用章）五、死亡案件所需资料：1、派出所销户证明；2、医院死亡证明；3、火化证明；4、死者户籍证明：5、死者和其被抚养人户口本复印件；6、被抚养人的户籍证明；7、被抚养人与抚养人的关系证明及抚养人数证明；8、尸检报告。
注：如住院病人先进行过门诊治疗，然后再转入住院，所需材料除住院方面的材料外还应包括门诊方面的材料。
理赔申请资料一览表
理赔申请资料一览表
1、申请资料说明
（1）上述13类申请资料，是一般理赔案件的正常情形下的申请资料，并非全部申请资料；（2）不同的保险产品条款中，详细约定了理赔申请资料种类，若我们认为有必要，您需要补充所需资料中未包含的申请资料；
（3）根据您提供的申请资料，若不能认定发生的事故是否属于保险责任，请您配合提供我们认为有必要的申请资料。
2、申请人资格
（1）除被保险人身故的情形，其他类型的理赔申请人均为被保险人本人；
（2）当被保险人不具备民事行为能力时，理赔申请人为被保险人的法定监护人；
（3）被保险人身故的情形，理赔申请人为被保险人的身故受益人。
3、委托申请理赔
如您委托他人申请理赔事项，须签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。
保险理赔申请表模板
保险理赔申请表模板申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
邮箱地址：
家庭住址：
职业：
保险类别：
保险单号：
事故/疾病信息：
事故/疾病发生时间：
事故/疾病地点：
事故/疾病原因：
事故/疾病经过：
事故/疾病相关证明：
医疗信息（仅适用于健康保险）：
医院/诊所名称：
就诊时间：
医生姓名：
诊断结果：
治疗方案：
药物治疗信息：
其他医疗记录：
财产损失（仅适用于财产保险）：
损失发生时间：
损失地点：
损失类型：
损失金额：
损失相关证明：
申请理赔原因：
请详细叙述您申请理赔的原因，并附上任何相关证明材料。
附注：
在申请理赔时，请确保提供准确、真实的信息，并提交所有必要的文件和证明。
如果信息不完整或材料不齐全，可能会导致理赔申请被拒绝或延迟处理。
请务必保留一份完整的申请副本作为备份，并保持与保险公司的沟通畅通，及时了解理赔进展。
感谢您对我们公司的信任与支持。
申请人签名：___________________
日期：___________________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
开户银行：银行帐号：
开户户名：
被保险人签章确认：年月日
受益人签பைடு நூலகம்确认：年月日
保险公司理赔人员：年月日
财产保险索赔申
小额案件快速理赔处理表
被保险人：报案号：
一、出险时间、原因、经过及索赔明细：
二：查勘意见：
被保险人（代表）签章：保险公司理赔人员：
联系电话：联系电话：
日期：日期：
注：如单证空间不足，可加页。
三、赔付协议：（含保险责任认定、投保财产情况、定损项目及金额、残值、免赔等）
经双方友好协商同意：
本次事故的最终赔付金额为人民币：￥元，大写：。被保险人收到赔款后不再就本次事故向保险人提出任何索赔。
本协议为一次性赔偿协议，自签署之日起生效。
保险人声明：
1、对于适用小额绿色通道的案件，我司施行单证简化，并承诺万元以下，资料齐全，一天赔付。（邮寄理赔资料的情况，自所有资料送达保险人之日起，次一工作日赔付。）
2、同时，本次案件赔付不对日后案件的理赔处理产生先例。
被保险人声明：本人/本单位索赔时所陈述以及提供的资料均为真实情况。