STAR-D_抗抑郁序贯疗法
抑郁症治疗的STARD研究CPA
丁氨苯丙酮-SR
舍曲林
累
文拉法辛-XR
计
的
临
床
痊
愈
率
获得临床痊愈的时间（周）
Rush et al., N Engl J Med 2006;354(12):1231-42
副反应 (第二阶段转换治疗)
BUP-SR SERT VEN-XR
特征
(N=239) (N=238) (N=250)
第二阶段最大副作用负担 (%)
3.9
因为不能耐受而退出 (%)c†
12.7
21.0
† P < .05 a 包括无论何种原因在4周前退出者，4周后退出者仅限于患者认为退出由于不能耐受的副作用所致
Trivedi et al., N Engl J Med 2006;354(12):1243-52
增效治疗组的临床痊愈率 > 转换治疗组？
STAR*D第二阶段治疗选择
获得知情同意书
否
治疗策略是否接受?
是
在所接受的治疗策略 范围内进行随机分组
退出研究
舍曲林
丁氨苯丙酮 文拉法辛
认知治疗
转换治疗
CIT + BUP (279)
CIT + BUS (286)
CIT + CT
联合(增效)治疗
治疗结果 (临床痊愈率) (第二阶段增效治疗)
HRSD-17 QIDS-SR-16 50
PubMed search (64) 主要参考文献
American Journal of Psychiatry (6) New England Journal of Medicine (2)
背景
疗效（efficacy）有效性（effectiveness） 有效（response） 完全缓解（remission） 入组标准严格宽松 研究机构挑选的患者医生日常接触到的 厂商资助政府资助
抑郁障碍的治疗
抑郁障碍的治疗5.1抑郁障碍的治疗目标(1)提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率。
成功治疗的关键在于彻底消除临床症状，减少复发风险。
长期随访发现，症状完全缓解(HAMD≤7)的思者复发率为13％，部分缓解(HAMD减分>50％)的患者复发率为34％。
(2)提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈，而不仅是症状的消失。
天津中医药大学第一附属医院心身科陈晓鸥(3)预防复发：抑郁为高复发性疾病(>50％)。
据报道，环境、行为和应激可以改变基因表达。
抑郁复发可影响大脑生化过程，增加对环境应激的敏感性和复发的风险。
药物虽非病因治疗，却可通过减少发作和降低基因激活的生化改变而减少复发，尤其对于既往有发作史、家族史、女性、产后、慢性躯体疾病、生活负担重、精神压力大、缺乏社会支持和物质依赖的高危人群。
5.2抑郁障碍的药物治疗5.2.1药物的治疗原则抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60％～80％。
根据对抑郁障碍的基本知识和多年临床实践，抗抑郁药的治疗原则是：(1)诊断要确切。
(2)全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人而异地个体化合理用药。
(3)剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性。
(4)小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量(有效药物上限)和足够长的疗程(>4～6周)。
(5)如仍无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或作用机制不同的另一类药。
应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其他SSRIs需2周。
M AOIs停用2周后才能换用SSRIs。
(6)尽可能单一用药，应足量、足疗程治疗。
当换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。
一般不主张联用两种以上抗抑郁药。
(7)治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药。
舍曲林联合团体认知催眠疗法在青少年抑郁性神经症中的应用价值
舍曲林联合团体认知催眠疗法在青少年抑郁性神经症中的应用价值作者：郑会民冯冬梅代娟梁颂游来源：《中国医学创新》2020年第15期【摘要】目的：探讨舍曲林联合团体认知催眠疗法在青少年抑郁性神经症中的应用价值。
方法：选取2018年8月-2019年8月在广东省中山市人民医院接受治疗的120例青少年抑郁性神经症患者作为研究对象。
根据不同治疗措施分为观察组（n=60）和对照组（n=60）。
对照组给予舍曲林联合常规心理辅导治疗，观察组给予舍曲林联合团体认知催眠疗法治疗。
比较两组临床疗效、症状自评（SCL-90）评分、睡眠质量指数（PSQI）评分及不良反应发生情况。
结果：观察组总有效率明显高于对照组（P<0.05）。
观察组治疗后SCL-90评分、PSQI评分、不良反应发生率均低于对照组（P<0.05）。
结论：舍曲林联合团体认知催眠疗法在处理青少年抑郁性神经症中具有较高的应用价值。
【关键词】舍曲林团体认知催眠疗法青少年抑郁性神经症Application Value of Sertraline Combined with Group Cognitive Hypnotherapy in Adolescent Depressive Neurosis/ZHENG Huimin， FENG Dongmei， DAI Juan， LIANG Songyou. //Medical Innovation of China， 2020， 17（15）： -121[Abstract] Objective： To explore the value of Sertraline combined with group cognitive hypnotherapy in adolescent depressive neurosis. Method： From August 2018 to August 2019， 120 adolescent depressive neurosis patients who treated in Zhongshan People’s Hospital of Guangdong Province were selected as the study objects. According to the different treatment measures， the patients were divided into the observation group （n=60） and the control group （n=60）. The control group was given Sertraline combined with conventional psychological counseling， and the observation group was given Sertraline combined with group cognitive hypnotherapy. The clinical efficacy， symptom self-evaluation （SCL-90）， sleep quality index （PSQI） and adverse reactions of two groups were compared. Result： The total effective rate in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The SCL-90 score， PSQI score and the incidence of adverse reactions in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Sertraline combined with group cognitive hypnotherapy has high application value in the treatment of adolescent depressive neurosis.[Key words] Sertraline Group cognitive hypnotherapy Adolescents Depressive neurosisFirst-author’s address：Zhongshan People’s Hospital， Zhongshan 528400， Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.15.030在信息化时代，人每天接受的信息量庞大，人脑发育及反应远超应有程度，增加抑郁性神经症疾患率，尤其是青少年人群，发病率直线上升[1]。
药理学对抗抑郁症的研究进展
药理学对抗抑郁症的研究进展抑郁症，是一种常见的精神疾病，患者常常体验到情绪低落、兴趣减退、悲伤、焦虑等症状。
长期不治疗抑郁症不仅会影响患者的生活质量，还会对其身体健康产生负面影响。
幸运的是，药物治疗是抑郁症管理的重要手段之一，而药理学正是研究药物如何产生治疗效果的学科。
本文将系统地探讨药理学对抗抑郁症的研究进展。
一、SSRI类药物选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor，SSRI) 是当前最常用的抗抑郁药。
SSRI类药物通过抑制5-羟色胺再摄取，增加5-羟色胺在突触间隙的浓度，从而增加神经元之间的5-羟色胺水平，达到抗抑郁的效果。
近年来，SSRI类药物的研究不断深入，不仅有新的药物问世，还有一些关于其机制的重要发现。
例如，研究人员发现，SSRI类药物可通过促进神经生成、影响海马神经环路等多种途径发挥抗抑郁作用。
此外，针对不同个体的药物反应差异，一些研究中的遗传学发现也为个体化治疗抑郁症提供了新的思路。
二、SNRI类药物选择性5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (Serotonin and Noradrenaline Reuptake Inhibitor，SNRI) 是另一类常用的抗抑郁药。
与SSRI类药物不同，SNRI类药物不仅能够抑制5-羟色胺的再摄取，还能够抑制去甲肾上腺素的再摄取。
SNRI类药物在治疗抑郁症方面表现出了一定的独特性。
其中，与去甲肾上腺素相关的作用主要与情绪调节有关。
研究表明，去甲肾上腺素的增加可以增强脑内的注意力、警觉性和记忆功能，从而改善抑郁症患者的症状。
三、其他抗抑郁药物除了SSRI和SNRI类药物外，还有一些其他的抗抑郁药物也在临床中被使用。
这些药物包括三环类抗抑郁药物、四环类抗抑郁药物、MAO抑制剂等。
值得注意的是，这些药物在使用过程中有一定的副作用和禁忌症，医生需要根据患者的具体情况进行选择和指导使用。
STAR-D_抗抑郁序贯疗法
– 无法耐受的不良反应 – 因为副反应或受试者自己的选择而无法增加至最适剂量 – 用到最大耐受剂量9周后症状依然明显（QIDS-C≥9分）
精选版课件ppt
14
西酞普兰治疗剂量
• 西酞普兰平均剂量41.8mg/天
• 社区保健（40.6mg/天）和精神专科门诊（42.5mg/天) 剂量相似
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25
N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006
联合缓释安非他酮组研究终点时QIDSSR-16评分更低
西酞普兰联合缓释安非他酮组研究终点时QIDS-SR-16评分更低
精选版课件ppt
26
N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006
– 93%的患者至少完成8周的治疗
精选版课件ppt
11
(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
基线特征
• 抑郁是常见的…
– 共病
• 2/3的患者至少伴有一种一般内科情况 • 2/3的患者至少伴有一种其他精神病障碍 • > 50%的患者伴随有焦虑
– 慢性
• 40%的患者第一次抑郁发作发生在<18岁时 • 75%的患者经历抑郁症复发 • 25%的患者抑郁发作持续时间 > 2年
41
3.西酞普兰联合用药安全有效
• 西酞普兰与缓释丁胺苯丙酮、丁螺环酮的联 合应用可增加抗抑郁治疗的疗效
• 与缓释丁胺苯丙酮的联合应用优于丁环螺酮 的联用
– 症状缓解程度更大，自基线至终点的下降水平 更低
– 不良反应更低
精选版课件ppt
42
4.西酞普兰的临床痊愈率达到46.8%
优化治疗抑郁症
目前主要治疗方法：序贯疗法（Sequenced treatment）
试错法（trial-and-error）
A Review of Antidepressant Therapy in Primary Care: Current Practices and Future Directions Prim Care Companion CNS Disord. 2013;15(2). pii: PCC.12r01420. doi: 10.4088/PCC.12r01420. Epub 2013 Apr 11.
STAR*D研究显示： 更早获得治愈的患者复发率低
治愈率 复发率
Am J Psychiatry，2006，1 63：1905-1917
焦虑性抑郁症患者临床治愈率低
STAR*D研究结果：有焦虑症状的抑郁症患者的临床治愈率显著降低
Fava M, et al. Am J Psychiatry, 2008; 165(3): 342-351
SET ㈠
5-HT neuron
NaSSA DET ㈠ SARI TCA SDA DPA SPA
早期快速改善症状带来更持续充分的远期效果
获得确切改善的患者比例 （ 从16周到 18个月 ）
110% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 16周治疗终点 （n=155） 6个月随访 （n=149） 12个月随访 （n=142） 18个月随访 （n=146） 34% 69% 62% 55% 56% 43% 100% 96% 100% 96%
显 效 率
80% 60% 40% 20% 0%
N=15 N=75
N=47
N=1013
N=119
脑梗后抑郁治疗方案
（3）加强与社区、医疗机构等合作，为患者提供全方位的支持和帮助。
四、治疗周期及评估
1.治疗周期：本方案治疗周期为6个月，根据患者病情调整。
2.治疗评估：治疗期间，每月对患者进行一次全面评估，包括抑郁症状、生活自理能力、社会功能等方面。
五、注意事项
3.长期治疗：PSD的治疗需要长期坚持，定期评估疗效，适时调整治疗方案。
三、治疗方案
1.药物治疗
-选择适宜的抗抑郁药物，如选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）等。
-起始剂量宜低，逐渐加量至有效剂量。
-治疗期间密切监测药物不良反应，并根据患者耐受性调整药物种类和剂量。
-治疗周期至少6个月，根据患者恢复情况决定是否延长。
2.心理治疗
-认知行为疗法（CBT）：帮助患者识别和改正负面思维，建立积极认知模式。
-心理教育：提高患者对PSD的认识，增强治疗信心，促进自我管理。
-家庭治疗：增进家庭成员对PSD的理解，改善家庭关系，提高家庭支持。
3.康复治疗
-物理治疗：通过运动疗法和理疗，促进运动功能的恢复。
-作业治疗：针对日常生活活动进行训练，提高患者生活自理能力。
第2篇
脑梗后抑郁治疗方案
一、方案概述
脑梗塞后抑郁（PSD）是脑梗塞后的常见并发症，对患者的康复和生活质量造成重大影响。本方案旨在为PSD患者提供全面的治疗指导，确保患者在生理、心理及社会功能方面获得最大程度的恢复。
二、治疗原则
1.综合治疗：结合药物治疗、心理治疗、康复治疗和社会支持等多种手段。
2.个体化治疗：根据患者的具体病情、年龄、性格、家庭背景等因素制定个性化治疗方案。
本方案以科学、人性化为指导原则，旨在为PSD患者提供全面、系统的治疗方案。在实施过程中，需注重患者的个体差异，持续监测疗效，确保患者获得最佳治疗效果，助力患者重返社会。
重度抑郁症的治疗方法
重度抑郁症的治疗方法
重度抑郁症的治疗方法通常包括药物治疗和心理治疗，有时还会结合其他疗法，如电击疗法或磁刺激疗法。
以下是一些常用的治疗方法：
1. 药物治疗：抗抑郁药物（如选择性血清素再摄取抑制剂SSRI，三环类抗抑郁药物等）是治疗重度抑郁症的首选药物。
这些药物可以调节大脑中神经递质的水平，从而改善情绪和心理症状。
2. 心理治疗：认知行为疗法（CBT）是常用的心理治疗方法。
它通过帮助患者改变消极的思维模式和行为习惯来减轻抑郁症状。
另外，心理动力学治疗、人际关系治疗和家庭治疗等也可以作为辅助治疗方法。
3. 精神病院治疗：对于一些症状严重或伴有自杀倾向的重度抑郁症患者，住院治疗可能是必要的。
在精神病院，患者可以接受更深入和全面的治疗，例如日常心理治疗、群体治疗和职业治疗等。
4. 电击疗法：对于一些抗抑郁药物无效或无法耐受的重度抑郁症患者，电击疗法（ECT）可能是一种选择。
ECT通过电流刺激大脑的特定区域来改变神经传递和调节情绪。
5. 磁刺激疗法：经颅磁刺激（TMS）是一种非侵入性的治疗方法，它使用磁场刺激头皮上的特定区域来调节大脑活动。
TMS被认为可以改善抑郁症状，但通
常需要多个疗程进行治疗。
重度抑郁症的治疗是个体化的，需要根据患者的具体情况来确定最佳的治疗方案。
患者应咨询医生或专业心理医生，以获得专业的评估和建议。
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37
Level 2的启示
• 不管是换药还是增效，都应是足量 • 增效方案的数据结果优于换药方案
38
总 结
1.西酞普兰由于具有优越的药物特性， 所以被选入作为首选用药
QIDS-SR-16完全缓解率3组相似
27 26.6 26.5 26 25.5 25 24.5 24
缓释安非他酮 N=250， 400mg 舍曲林 N=238， 200mg 缓释文拉法辛 N=239， 375mg
QIDSSR-16完全缓解率（%）
25.5 25
34
N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006
40
30
20
10
0
Level I Level II Switch Level II Augmentation Level III Level IV Citalopram Star*D Total
从累计临床痊愈率的数据来看，西酞普兰单药治疗和联合用药方案 的累计临床痊愈率达到46.8%，而整个Star*D研究的完全缓解率为67%
12
– 慢性
– 家族性
Fava et al. Psychol Med 2004;34:1299-1309 Fava et al. Can J Psychiatry 2006;51:823-835.
基线特征
• 初级卫生机构与精神医疗机构中的抑郁症 患者情况相似，除外以下内容：
– 初级卫生机构中的一般内科疾病发生率略高 – 初级卫生机构中患者出现的自杀意念的比率 略低
郁症状
3.西酞普兰联合用药安全有效
• 西酞普兰与缓释丁胺苯丙酮、丁螺环酮的联 合应用可增加抗抑郁治疗的疗效
• 与缓释丁胺苯丙酮的联合应用优于丁环螺酮 的联用
– 症状缓解程度更大，自基线至终点的下降水平 更低 – 不良反应更低
4.西酞普兰的临床痊愈率达到46.8%
80 70
67
60
50
46.8 36.8 27 13.7 13 35
• 为临床实践指南提供依据
谢 谢!
20
Level II：增效治疗方案
N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006
西酞普兰开放治疗 20-60 mg/d x 12 周
病人未获临床痊愈/不能耐受
转换治疗
合并增效治疗
舍曲林
丁氨苯丙酮 -SR
文拉法辛 -XR
心理 治疗
西酞普兰+缓 释安非他酮
西酞普兰+
丁螺环酮
西酞普兰+ 心理治疗
Rush J et al, Control Clin Trials, 2004
分组
• 接受第一阶段治疗没有达到临床痊愈 或不能耐受的患者 • 随机入选565例
– 279例:西酞普兰+缓释安非他酮 – 286例:西酞普兰+丁螺环酮
(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
• 无停药综合征
• 线性药代动力学,每日1次，使用方便、安全、
容易调节剂量 • 对老年人和体质虚弱的人同样安全 • 药物相互作用低
– 患者可以同时接受其他药物进行治疗 – 不影响下阶段合并用药治疗
2.西酞普兰治疗抑郁症：起效快，疗效好 • 西酞普兰治疗抑郁症的临床痊愈率为28% （HAM-D评分）、33%（QIDS-SR评分）， 有效率为47%（QIDS-SR评分） • 研究结束时，大部分患者的QIDS-SR评分下降到 无—轻度，表明西酞普兰缓解了大多数患者的抑
西酞普兰联合缓释安非他酮组研究终点时QIDS-SR-16评分更低
N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006
联合缓释安非他酮组退出率更低
25 20.6
退出率（%）
20
15
12.5
10
5
0
西酞普兰 +缓释丁胺苯丙酮 西酞普兰 + 丁环螺酮
西酞普兰联合缓释安非他酮由于药物不良反应的 退出率低于西酞普兰联合丁环螺酮组!
Rush J et al, Control Clin Trials, 2004
入组标准
• • • • 18-75岁 签署知情同意书 HAMD≥14 满足DSM-IV单次发作、反复发作抑郁症的 诊断标准:
– 至少一项以下症状:兴趣丧失、愉快感缺乏、心 境、情绪低落 – 过去2周同时表现5种或更多代表功能改变的症 状
30
Level2换药方案药物剂量
• 727例患者
– 舍曲林（238例，剂量：135.5±57.4，最大
200mg)
– 缓释文拉法新（250例，剂量：193.6±106.2，
最大375mg) – 缓释安非他酮（239例，剂量：282.7±104.4， 最大400mg)
32
N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006
选择西酞普兰 作为1级治疗方案的原因
• 要求首选的第一个药物必须具有优越的药物 特性：
– 无停药综合征
– 线性药代动力学,每日1次，使用方便、安全、容 易调节剂量
– 对老年人和体质虚弱的人同样安全 – 药物相互作用低
• 患者可以同时接受其他药物进行治疗
• 不影响下阶段合并用药治疗
(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
HRSD-17完全缓解率3组相似
30
HRSD-17完全缓解率（%）
24.8 21.3 17.6
25 20 15 10 5 0
缓释安非他酮 N=250， 400mg
舍曲林 N=238， 200mg
缓释文拉法辛 N=239， 375mg
33
N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006
N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006
Level2增效治疗方案的临床意义
• 西酞普兰与缓释丁胺苯丙酮、丁螺环酮的联 合应用可增加抗抑郁治疗的疗效 • 西酞普兰增效治疗方案大概可使30%患者获 得完全缓解 • 与缓释丁胺苯丙酮的联合应用优于丁环螺酮 的联用
评价指标
• 完全缓解率
– 定义：17项HAM-D≤7
– 16项快速抑郁症状调查表（QIDS)≤5
• 有效率
– 定义：患者报告的QIDS-SR自基线水平下降≥50%
(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
西酞普兰治疗方案 （一级治疗方案）
(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
2组药物联合治疗的临床痊愈率相似
N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006
联合缓释安非他酮的减分率更高
西酞普兰联合缓释安非他酮自基线至终点的评分下降更大
N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006
联合缓释安非他酮组研究终点时QIDSSR-16评分更低
(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
西酞普兰治疗抑郁的结果
• 1级治疗方案
– 27.5%(HAMD)和33%(QIDS-SR)的患者达到缓解
标准。（这个结果优于以往nefazodone治疗慢性抑郁症
22%的缓解率）
– 10-15%患者有效，但未达到完全缓解标准
–平均6周治疗有效，7周可达到完全缓解(QIDS-SR)
QIDS-SR-16有效率3组相似
30 26.1 26.7
QIDSSR-16有效率（%）
25 20 15 10 5 0
缓释安非他酮 N=250， 400mg 舍曲林 N=238， 200mg 缓释文拉法辛 N=239， 375mg
20.2
35
N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006
Am J Psychiatry 163:11, November 2006
抑郁症序贯治疗研究 （STAR*D-Real World）的意义 • 真正意义的日常临床实践
• 能够更好的帮助临床选择用药
– 西酞普兰是安全、有效的首选治疗药物
– 西酞普兰的安全性特点为后续的强化治疗、合
并治疗等联合用药方式提供了更大的选择余地
–症状缓解程度更大，自基线至终点的下降水平 更低 –不良反应更低
28
Level II：换药治疗方案
29
N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006
Level2换药方案分组
• 727例患者（选药理由）
– 舍曲林：238例
– 缓释文拉法新：250例
– 缓释安非他酮：239例
基线特征
• 抑郁是常见的…
– 共病
• • • • • • • 2/3的患者至少伴有一种一般内科情况 2/3的患者至少伴有一种其他精神病障碍 > 50%的患者伴随有焦虑 40%的患者第一次抑郁发作发生在<18岁时 75%的患者经历抑郁症复发 25%的患者抑郁发作持续时间 > 2年 > 50%患者的一级亲属伴有一种情感障碍
参研机构与西酞普兰治疗时间
• 参研机构
– 23个精神专科门诊 – 18个社区保健门诊
• 西酞普兰治疗可持续到14周
– 西酞普兰平均治疗10周或70.2天
– 获得HAM-D完全缓解的患者平均治疗时间12 周（平均83.8天）
– 93%的患者至少完成8周的治疗
(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
Rush J et al, Control Clin Trials, 2004