口腔修复病历书写
口腔修复门诊病历范文
口腔门诊病历书写范文慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。
检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
P> 2.进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4.术后定期复查，维护疗效。
急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史：询问否认重大疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。
余牙检查无特殊情况。
诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。
，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。
口腔种植修复病历模板范文
口腔种植修复病历模板范文
患者基本信息：
主诉：
患者因缺失牙齿导致咀嚼功能障碍，希望进行口腔种植修复。
现病史：
患者自[时间]开始感到牙齿缺失带来的不适，未采取明显的治疗措施。
近期发现影响咀嚼功能，影响生活质量，故来诊治。
既往史：
过去患有[患者曾患病史]，曾接受过[曾经的治疗]。
过敏史：
患者无特殊过敏史。
家族史：
家族中有无类似口腔问题的病史。
生活史：
患者[生活习惯、饮食习惯等]。
临床检查：
1. 牙周状况：[牙周检查结果]
2. 牙列情况：[牙列状况描述]
3. X光检查：[X光片结果，包括牙槽骨密度、牙槽骨高度等]
4. 摄影：[口腔摄影结果]
诊断：
基于患者的主诉和临床检查结果，诊断为[诊断结果，如单颗牙缺失、多颗牙缺失等]。
治疗计划：
综合考虑患者的口腔健康状况和期望，制定如下治疗计划：
1. 种植手术：计划在[日期]进行口腔种植手术，种植[种植牙数目]颗牙齿。
2. 修复方案：选择[修复方案，如全口义齿、固定桥梁等]，根据患者口腔状况进行定制。
3. 术后护理：详细说明术后的口腔护理和注意事项。
随访计划：
1. 术后第一周：复诊检查口腔伤口愈合情况。
2. 术后第三个月：评估种植体的稳定性和修复体的适应性。
3. 术后六个月：定期检查口腔状况，了解患者的舒适度和适应性。
修复科病历书写要求和标准整理自北医的材料
文件一、修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料）一、病历书写总要求1、病历书写自体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。
2、病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。
3、病历附页必须有姓名、病案号、科别及就诊日期。
4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指住宿呀的继续治疗。
二、病历首页1、姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。
2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。
（1）诊断：部位+诊断名称（2）处置：治疗+（或）辅助检查三、主诉1.初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间修复科主诉的描述不能只写成：“要求修复”，要求描述的是患者的要求和具体部位（如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损，若以检查设计为主的初诊患者主诉应写成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损，要求作全口检查2.复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
五、既往史，家族史，全身情况正确记录患者陈述无陈述时记录（一）六、检查（修复科）一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：1．正确记录牙体缺损所见。
主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈，牙周袋，咬合关系、X线。
非主诉牙健康情况及阳性所见。
2．正确记录牙列缺损所见。
（1）缺损部位，数目，剩余牙槽脊条件，缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；（2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况；（3）余牙健康情况及阳性所见。
3．正确记录牙体缺失所见。
（1）牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况；（2）垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况二）还需检查记录以下情况：1）正确记录牙合类型正常牙合，深覆牙合深覆盖，对刃牙合，反牙合，锁牙合，偏斜。
口腔修复门诊病历书写范文
口腔修复门诊病历书写范文英文回答：Today, I would like to share with you a case from my dental practice. It involves a patient who came to our clinic seeking oral restoration. The patient, Mr. Li, had several missing teeth due to a car accident he had a few years ago. He was having difficulty eating and speaking properly, and it was affecting his confidence and overall quality of life.After conducting a thorough examination and discussing the treatment options with Mr. Li, we decided that a combination of dental implants and crowns would be the best solution for him. Dental implants are artificial tooth roots that are surgically placed into the jawbone, providing a strong foundation for the replacement teeth. Crowns, on the other hand, are custom-made tooth-shaped caps that are placed over the implants to restore the appearance and function of the missing teeth.We began the treatment by placing the dental implants. This involved a minor surgical procedure where we inserted the implants into Mr. Li's jawbone. We then allowed a healing period of a few months to ensure that the implants integrated properly with the bone. During this time, Mr. Li wore temporary dentures to maintain his ability to eat and speak.Once the implants had fully integrated, we proceeded with the next step of the treatment, which was the placement of the crowns. We took impressions of Mr. Li's mouth and sent them to the dental laboratory to create the custom-made crowns. Once the crowns were ready, wecarefully attached them to the implants, ensuring a secure and natural-looking fit.Mr. Li was delighted with the results of the treatment. He was able to eat and speak comfortably again, and his confidence was restored. He mentioned that he felt like he had a new lease on life and was grateful for the transformation that the dental restoration had broughtabout.中文回答：今天，我想与大家分享一起我在牙科诊所遇到的一个病例。
口腔修复科标准病历书写
活动义齿病历
主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。
既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。
邻缺隙牙无倾
斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。
咬合正常，颌间距离约10mm。
全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。
诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。
处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。
约一周后复诊戴义齿。
签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适当，颌位关系正常。
处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。
指导患者摘戴和日常维护义齿。
嘱不适要及时复诊。
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牙体缺损全冠修复病历书写
牙体缺损全冠修复病历书写病历：以牙体缺损全冠修复患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：45岁主诉：左前牙疼痛，影响咀嚼功能现病史：李先生患有左前牙牙体缺损已有一段时间，最近牙疼痛加剧，严重影响了他的咀嚼功能和口腔美观。
他前往本院口腔科就诊，希望能够得到专业的治疗和解决。
既往史：患者李先生无其他重大疾病史，口腔健康状况良好。
体格检查：口腔检查显示，左前牙牙体严重缺损，牙体结构已经破损，牙髓暴露，牙龈无明显炎症。
其他牙齿及口腔黏膜均未见明显异常。
辅助检查：口腔X线片显示，左前牙近根部牙体缺损明显，牙根结构良好。
初步诊断：以牙体缺损全冠修复治疗计划：1. 术前准备：口腔深度清洁，消除口腔内的细菌和炎症，保持口腔清洁卫生。
2. 局部麻醉：应用局部麻醉药物，确保手术过程的舒适和无痛感。
3. 牙体制备：根据临床情况，对左前牙进行整形修复，去除病变组织，并进行牙体制备，确保修复后的全冠与周围牙齿相匹配。
4. 原模测量：使用精确的口腔扫描仪或印模材料，获取李先生口腔的精确模型，为制作全冠提供准确的数据。
5. 全冠制作：将李先生的口腔模型发送给实验室，由经验丰富的技师根据临床需求制作全冠。
6. 试戴和调整：全冠制作完成后，先进行试戴，确保全冠与周围牙齿的咬合和美观效果。
如有需要，进行调整，以达到最佳效果。
7. 全冠粘接：将全冠用牙科粘接剂粘接到左前牙上，确保稳固性和长期效果。
8. 术后护理：术后李先生需遵循医生的建议，保持口腔卫生，定期到口腔科复诊，以确保修复效果的稳定和持久。
随访计划：李先生将定期到口腔科复诊，每半年一次，以确保修复效果的稳定和口腔整体健康。
结论：通过以牙体缺损全冠修复治疗，可以恢复患者李先生左前牙的功能和美观，提升他的口腔健康和生活质量。
同时，李先生需定期复诊，保持口腔卫生，以确保修复效果的稳定和持久。
口腔烤瓷嵌体修复病历的书写范文
口腔烤瓷嵌体修复病历的书写范文
口腔烤瓷嵌体修复病历的范文如下:
病历摘要:
患者患有口腔修复科中度龋齿,医生建议进行烤瓷嵌体修复治疗。
本病历记录了患者的治疗过程、治疗方案、治疗效果以及病历终结意见。
治疗过程:
患者因口腔炎引起的中度龋齿,经过口腔诊所的根管治疗后,医
生建议使用烤瓷嵌体修复治疗。
先将患者的牙齿检查和清洁,然后使
用牙科钻头将龋齿的深度和大小测量和钻掉。
接着,医生在患者的牙
齿上制作一个基冠,然后戴上烤瓷嵌体,最后用牙科钻头在烤瓷嵌体
上钻一个小孔,以便塞入义齿。
治疗方案:
烤瓷嵌体修复治疗方案符合患者的口腔健康状况和修复要求。
治疗效果:
经过治疗后,患者的义齿稳固,颜色美观,与牙齿和谐相处。
患者
对治疗效果满意,治疗过程中没有出现任何副作用。
病历终结意见:
本病历记录的治疗方案符合患者的口腔健康状况和修复要求,治
疗效果满意。
建议患者在以后的生活中注意口腔卫生,定期复查和清洁。
口腔修复完整病历范文
口腔修复完整病历范文文章一：口腔修复完整病历范文——因龋齿牙髓炎引发的牙痛病人信息：姓名：王女士性别：女年龄：32岁主诉：右侧下颌突然牙痛2天。
既往病史：1.牙髓炎。
左侧下颌第一大臼齿、右侧下颌第一小臼齿、右上颌第一大臼齿、右上颌第二前磨牙曾经诊断为牙髓炎。
2.牙齿缺损。
右侧下颌第四大臼齿、右上颌第二大臼齿、右上颌第一小臼齿存在缺损。
个人史：1.不良生活习惯。
近期有吸烟和喝酒的习惯。
2.口腔卫生习惯不佳。
刷牙不规律，不勤使用牙线，导致牙结石和牙垢积累较多。
临床检查：口腔内可见右侧下颌第一大臼齿冠裂及右侧下颌第四大臼齿应用冷热测试有明显不适感。
诊断：因右侧下颌第一大臼齿龋齿引起龋齿牙髓炎，导致牙痛。
治疗计划：1.牙体组织修复。
右侧下颌第一大臼齿修复。
2.根管治疗。
右侧下颌第一大臼齿根管治疗。
3.口腔卫生指导。
指导患者规律刷牙、使用牙线、定期洗牙。
4.戒烟戒酒。
建议患者纠正不良生活习惯，戒烟戒酒。
文章二：口腔修复完整病历范文——因意外事故引发的牙齿损伤病人信息：姓名：张先生性别：男年龄：25岁主诉：左齿缺损，右上颌前牙松动。
既往病史：无个人史：1.交通事故。
不久前因交通事故受伤，伤及颌面部。
2.口腔卫生习惯良好。
勤刷牙、使用牙线，口腔卫生情况较好。
临床检查：口腔内可见左侧下颌第一大臼齿缺失，右上颌前牙松动有明显移动。
诊断：因交通事故导致左侧下颌第一大臼齿缺失和右上颌前牙齿损伤，牙齿松动。
治疗计划：1.牙体组织修复。
左侧下颌第一大臼齿缺失部位牙体组织修复，右上颌前牙齿复位。
2.义齿修复。
左侧下颌第一大臼齿牙位假牙义齿修复，右上颌前牙烤瓷修复。
3.根管治疗。
右上颌前牙齿根管治疗。
4.口腔卫生指导。
指导患者口腔卫生维护，避免口腔炎症。
5.复查计划。
定期复查，确保义齿完好无损和自然牙齿健康状态。
文章三：口腔修复完整病历范文——因缺失牙齿影响咀嚼功能病人信息：姓名：李女士性别：女年龄：43岁主诉：吃东西咀嚼功能不好。
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初诊、复诊和复查
二、复诊(appointment)：
按照患者治疗计划要求完成相关转诊治疗后重新接受修复治疗并 最终完成修复治疗的过程。
复诊的目标：将初诊时确定的最终治疗计划按照医疗规范、医疗质量 要求完成。 复诊的内容：1.确认转诊治疗效果，重新检查评估 2.是否需重新制定治疗计划或方案 3.修复体设计、牙体预备 4.试戴修复体
病历记录
（五）家族史
与患者疾病有关的家族情况 （六）检查 将检查结果记录在病历上。
（七）诊断
根据检查所得的资料，经过综合分析和判断，对疾病作出合乎客观 实际的结论，称为诊断。如对疾病不能确诊时，可用初步诊断或印象诊
断等名称代之。
（八）治疗计划和修复设计 根据病情，结合患者要求，表格及文字等形式表示。 （九）治疗过程记录 记录医生向患者告知的内容；记录在修复治疗过程中，每次就诊 医生所做的具体工作以及治疗效果、患者的反应、下次预计进行的工作。 记载要简明扼要，每次复诊必须写明日期，医师必须签名。
6．围绕上述治疗计划和备选方案的不同特点向患者作详细解释，说明 各种治疗方案的治疗程序、可能并发症或意外情况、治疗费用和修 复效果，与患者一起确定治疗计划，并明确双方的责任与承诺。 7．规范、详实、全面地书写初诊病历。医生的告知内容要详实明确。 对于难度大或容易出现并发症的修复治疗项目，必要时与患者签署 知情同意书（ informed consent），以减少和避免医疗纠纷的发生。 8．临时处理或紧急情况处理
病、呼吸系统疾病、肝、肾疾病等.
2．是否具有影响口腔组织支持、固位等能力的疾病或身体状态. 如骨质疏松,糖尿病,口干综合症
3．是否能耐受药物的使用,如局部麻醉药,牙科材料
4．传染性疾病史, 如乙肝、艾滋病或梅毒等传染病的患者或携带者 5．心理卫生状况或精神疾病史
病历记录
（二）病例书写的注意事项
1.对初诊患者的病情，要作比较全面而准确的描述，重要检查项目 的阴性结果及体征应有记录，不要漏写，支持诊断的异常发现、检查
结果、X线片、研究模型等必须充分而详细地记录下来。
2.诊断和治疗方案计划的书写要清楚明了，不应忽视记载口腔内其 他病理性改变的诊断和治疗计划，以免由于病历书写过于简单而引发 纠纷 3.对治疗过程中的并发症，意外情况和风险，对整个治疗计划和治 疗方案的优缺点和预期效果、治疗费用的估计等都应先告诉患者或患 者的监护人，告知项目要在病历中记录全面，并征得患者同意后才开
病历记录
二、病例书写及管理注意事项
（一）总体要求
1.病历是具有法律性的文件，必须清晰准确工整，不得涂改 2.语言通顺，术语正确，描记正确 3.记录全面，逐项填写，不要漏项 4.初诊、复诊、复查病历内容指主诉牙或主诉病的诊疗记录
5.必须准确反映患者初诊情况，记医生的诊断、治疗计划及治疗过程
中的并发症，意外情况和预期效果，记载患者对治疗计划的选择，详细记 载治疗经过、转诊情况、治疗的预后和治疗的结果
口腔修复的病历书写
病历记录
病历是对病史采集、临床检查、诊断和治疗计划等资料的 记录和总结，是对疾病检查、诊断、治疗的重要依据，也是医 学的宝贵资料。
通过对大量病历资料的积累，可以总结经验，进行科学研 究，提高医疗质量，促进医学发展。
病历资料为医疗纠纷和医疗鉴定提供对医方有力的证据
病历记录
一、病历书写格式
初诊、复诊和复查
三、复查（follow-up）
当修复治疗完成、患者满意戴上修复体时，并不意味着修复治疗
的过程已结束。为了达到持续观察修复体使用效果等目的，一般要求 患者定期或不定期来医院进行专业检查、信息反馈、接受健康指导甚
至治疗处理等，此过程即为复查。
复查目的或任务：
1. 完善修复过程
2. 及时发现问题及时处理
病历的书写可以是表格的形式，也可以是文字或文字与表格图形相结合的形式。
完整的病历应包括下列内容： （一）一般项目 包括姓名、性别、年龄、等。 （二）主诉 患者主要症状及持续时间以及就诊的主要目的和要求， 应简明扼要。 （三）现病史 与主诉有关的疾病发生发展情况，包括自觉症状、治疗 经过及疗效 （四）既往史 包括过去健康情况，曾患疾病，治疗情况及生活习惯等。
牙变色等
病史采集
二、现病史(present history)
一般包括主诉疾病开始发病的时间、原因、发展进程和 曾经接受过的检查和治疗.
病 史 采 集 三、既往史（past history）
（一）全身系统病史
着重了解与修复有关的各个方面： 1．是否具有影响患者耐受力的疾病,例如:心脏病、脑血管病、糖尿
患者首次向接诊医生主诉病症、主观要求，并接受系统的检查及商 定治疗方案。 初诊目标： 制定一项相对全面的、合理的、符合修复学原则的，患者能 够理解并接受的治疗计划或方案。
初诊医生： 接待初诊患者的医生。
指导思想： 树立“以患者为中心”的思想 诊疗过程中做到“三无”，即无痛、无感染、无潜在危害
初诊、复诊和复查
3. 口腔卫生监督和指导 4. 系统长期评估修复方法的治疗效果 5. 保持医患关系，扩大病源
病 史 采 集
一、主诉 二、现病史 三、既往史
四、家族史
病史采集 一、主诉(chief compliant)
定义：是患者就诊的主要原因和迫切要求解决的主要问题。
主要内容： 患者感觉不适，如 疼痛、过敏、肿胀等 功能障碍，如 咀嚼或发音不便 影响社交活动和美观，如 口臭、缺牙、牙折、牙形态异常、
一、初诊医生的主要任务
1．准确地获得患者的主诉，了解患者对治疗效果的要求和期望。 2．详尽地收集患者相关病史。 3．系统全面地完成专科检查及必要的全身检查。 4．得出初步诊断或在病情明确的情况下得出诊断。
5．对与主诉有关的局部和全身有关的病症提出诊疗方案或转诊建议， 在可能的条件下给患者以必要的卫生指导与帮助。
始治疗，必要时应该在知情同意书上签字。如种植义齿的手术风险，
固定义齿桥存在穿髓危险等情况。 4.对于不符合修复原则而患者坚持的治疗项目，应说服患者选择正
确方案后才开始治疗，不合理要求可以拒绝治疗。
初诊、复诊和复查
临床接诊是医患之间交流、制订并逐步完成治疗方案的过程 一、初诊（first visit）