胰岛素及类似物临床应用
胰岛素的应用
胰岛素的应用短效胰岛素需要餐前注射，作用时间长，易致下餐低血糖；速效胰岛素适用于夜间发生的低血糖者、使用胰岛素泵者及2型成年患者的强化治疗；中效胰岛素不能平稳吸收，易出现夜间低血糖与空腹高血糖，因不溶于水，注射后易局部巨细细胞浸润；可溶性长效胰岛素以溶液的形式存在于皮下组织，药物浓度平稳，持续时间长，发生夜间低血糖的危险性低。
胰岛素在防治急性并发症、纠正代谢紊乱、提高抵抗力、防止各种感染、改善营养、促进生长及控制血糖水平等方面发挥了很大的作用。
但在临床实践中往往未能及时使用胰岛素治疗，或不能有效地控制血糖。
其中一个重要的原因就是担心治疗过程中可能出现低血糖反应。
追究低血糖发生的原因往往是现有的外源性胰岛素方案不能很好地重建正常生理性胰岛素分泌。
因此，如何改进胰岛素制剂使之更好地模拟正常体内分泌是重要的研究方向。
目前使用的人胰岛素制剂有可溶性胰岛素和结晶胰岛素两类，分别为短效、中效和长效制剂。
1 短效胰岛素制剂可溶性胰岛素为短效制剂，等电点为5.3，以六聚体形式溶解于中性溶液中。
在皮下，六聚体不能直接吸收入血，必须解聚形成二聚体或单体方能通过毛细血管壁进入血液循环而发挥作用。
因此，起效时间约为0.5小时，作用高峰在1一4小时，药物动力学与正常人进餐后的胰岛素分泌模式不完全相符，造成了临床运用上的局限:(1)使用不便，需要在餐前30分钟注射;且餐时血糖控制不理想;(2)作用时间较长，容易出现下一餐前的低血糖和夜间低血糖。
鉴于此，临床上需要药物动力学更符合生理餐时胰岛素分泌曲线的新型胰岛素制剂—速效胰岛素。
2 速效胰岛素制剂目前临床上运用的速效胰岛素类似物有2种:其一是赖脯胰岛素(lisPro)，是用基因工程技术将人胰岛素B28位与B29位氨基酸互换;其二是门冬胰岛素(诺和锐，insulinasPart)，则是通过基因工程技术将人胰岛素B28位的脯氨酸替换为门冬氨酸。
这些胰岛素类似物不易形成六聚体，皮下注射后主要以单体形式存在，其主要特点为:可溶性，自我结合力较低，皮下注射后局部吸收更快，起效时间更短(10一20分钟)，达峰时间40分钟，作用持续时间3一5小时。
浅谈胰岛素类似物诺和锐的临床应用
浅谈胰岛素类似物诺和锐的临床应用胰岛素的发现与临床应用开创了糖尿病治疗的新纪元，胰岛素挽救了无数糖尿病患者的生命。
而胰岛素类似物诺柑锐的临床应用，也为糖尿病人更有效控制血糖。
阻止糖尿病人急，慢性合并症的发生、发展，提供了更加有利，有效的新的治疗手段。
胰岛素类似物诺和锐是由丹麦诺和诺德公司生产的，(利用酵母发酵，通过基因重组技术而成)，商品名为诺和锐，通用名为门冬胰岛素注射液，1U相当于6mol／L0．035mg无盐水门冬胰岛素。
其剂型有R、30R诺和锐特充，R、30R笔芯，诺和锐是由门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸形成的胰岛素类似物，这种结构的变化使得其分子间的聚合力降低，皮下注射后迅速解离成单体，而吸收更快，•起效更快。
1 诺和锐模拟生理性胰岛素分泌模式诺和锐迅速解离：起效时间：10～20分钟，达峰时间：40～60分钟；作用持续时间：3～5小时2 诺和锐更好地模拟餐时胰岛素分泌模式诺和锐在注射后迅速起效，迅速达峰，有效发挥降糖作用；并在下餐前迅速降至较低水平，不易引起低血糖。
3 诺和锐长期改善HbAlc水平诺和锐与可溶性人胰岛素在控制HbAlc 2并研究其统计结果P<0．05，故有统计学意义。
说明了：诺和锐改善1型糖尿病患者Hb公海少平。
诺和锐更好地改善2型糖尿病恿著餐后血糖。
诺和锐显著降低2型糖尿病患者HbAlc水平。
诺和锐显著降低严重夜间低血糖风险达72％，据丹麦研究中心证明，诺和锐在应用近3年，严重夜间低血糖事件发生率为0．8%，而应用人胰岛素的发生率为2。
7％，故P<0．001有绝对的统计学意义。
4 诺和锐餐时注射，方法方便诺和锐因其能迅速解离，因而吸收更快，起效更快。
故诺和锐餐前即刻或餐后15分钟注射可同时达峰。
5 诺和锐是理想的泵用胰岛秦诺和锐在胰岛泵中使用，更好地控制HbAlc水平。
诺和锐和赖脯胰岛素相比，与导管相关的副反应更低。
6 诺和锐的药理作用门冬胰岛素的降糖作用是通过门冬胰岛素分子与肌肉和脂肪细胞上的胰岛素受体结合后，促进葡萄糖吸收，同时抑制肝糖原释放来实现的，皮下注射后，10～20分钟内起效，最大作用时间为注射后1～3小时，降糖作用可持续3～5小时。
胰岛素及其类似物应用护理
胰岛素及其类似物应用护理发表时间：2012-09-25T09:53:48.280Z 来源：《医药前沿》2012年第8期供稿作者：翁宁静[导读] 自1921 年加拿大科学家班廷和麦克劳德发现胰岛素以来，胰岛素在临床已经得到广泛应用。
翁宁静（南京市秦淮区红花社区卫生服务中心江苏南京 210022）自1921 年加拿大科学家班廷和麦克劳德发现胰岛素以来，胰岛素在临床已经得到广泛应用。
根据其来源可以分为动物源性和转基因胰岛素，无论上述何种来源胰岛素，其短效成分的使用必须在餐前30 分钟皮下注射，而且注射后必须按时进餐，否则可能引起严重低血糖反应或昏迷，因此其使用的时间性成了其一定程度的缺陷。
随着现代分子生物学的快速发展，一类具有在餐前、餐中、餐后立即给予的胰岛素类物应运而生，并得到医患的欢迎，同时，其他如吸入、口腔黏膜喷雾、皮肤贴片等给药方法也已处于研究阶段。
结合临床应用，就几种胰岛素类似物使用中的护理事项总结如下：一、确定使用胰岛素类型常用胰岛素根据其来源可以分为动物源性胰岛素，主要由猪胰腺提取，结构上与人胰岛素存在氨基酸差异；转基因胰岛素是通过分子生物学手段利用微生物合成的全人胰岛素，与人类胰岛素氨基酸构成完全一致，主要商品胰岛素有诺和灵、优泌林。
从作用时效而言，在胰岛素制剂中加入一定生物蛋白或金属离子，改变了其在皮下注射后释放的速度，有利于其长时间和稳定的释放，维持其降糖作用，主要种类有中效胰岛素、长效胰岛素以及超长效胰岛素。
近年来为了提高胰岛素注射后的吸收速度，避免注射后未能及时进食、或进餐前遗忘注射胰岛素，利用转基因技术，通过分子修饰作用，生产了胰岛素类似物，其短效制剂在餐前、餐中、餐后一定时间内使用，均可达到餐后有效降糖效果，此类胰岛素有门冬胰岛素、赖脯胰岛素及其预混制剂。
临床胰岛素及其类似物种类见下表。
注：此表由江苏建康职业学院陈宽林老师指导二、准确掌握胰岛素剂量胰岛素使用除了必须明确使用种类和剂型外，使用中必须把握胰岛素使用剂量：剂量不足降糖效果欠佳，过量则导致低血糖反应或低血糖昏迷、甚至死亡。
人类胰岛素类似物及其临床应用
药用胰 岛素制 剂以及注射部位胰 岛素浓度明显高 于生理 浓度 ， 这时胰岛素分子会发生 自身 的聚合 ， 形成二 聚体 或六 聚 体形式 。胰 岛素注射后需 要一个缓慢 的解 离成单体分子 的过 程， 造成皮下注射吸收和达峰速度 均较 缓慢 ， 导致患者血 中胰
岛素峰在时间上滞后于血糖峰 ，出现餐后 １ ￣ ２ｈ高血糖和注 ｈ
１ 短效 胰 岛素
效胰岛素后 ， 餐后血糖迅速下降 ， 夜间血糖水 平高于使用常规 人胰 岛素组 。患者在进餐前即刻注射速效胰 岛素类似物 ， 也能 较好控 制餐后血糖 ， 餐后 ２ｈ ５ｈ期间很少 出现低血糖 。许多 ￣ 研 究已经证实速效胰 岛素类 似物较正规人胰 岛素 控制血糖更 稳定， 尤其 是控 制餐 后血糖的疗效更显 著 ， 使用剂 量少于正规
（ 山西医科大学第一医院 ， ２ 山西 太原 ０ ０ ０ ） ３ ０ １
胰 岛素在临床应用 已有 ８ ０余年 。临床 使用的各种类型胰 岛素的吸收峰值与作用 时间与正常人生理性基础 胰岛素分泌 及进餐后胰岛素分泌模式不 完全相符 ， 造成临床上运用 的局 限 性。近年 出现一类新型胰岛素——胰 岛素类似物 ， 临床应用后 取得 良好疗效 ， 使外源输注的胰岛素也能模似正常人体 内胰 岛 素的生理样分泌 ， 使糖尿病的治疗大为改 观。本文就近年来胰 岛素类似物研究和临床应用作一介绍 。
ｔｒｎ ｅ ｉ ｅ ｉ ｓ ｒｉｎ ｉ ｈ ｈ ｉ ｅ ｃ ｉ ｇ ｒ ｔ ａ ￣ｖ ｏ ｓｙ ｒ ｐ ｒｅ ． ｅ ｅ ｄ ｖｃ ｎ ｅ ｏ ： ｔ ｅ ｉ ｃｄ ｎ ｅ ｈ ｈ ｅ ｈ ｎ ｐ ｉｎ ｌ ｅ ｏ ｄ ｉ ｔ ｓ ｔ
４ 甘师秀 ， 文侠 ， 马 金虹． 三组不 同官腔形 态及 Ｉ ＵＤ的选择 【． Ｊ河南 医 １
胰岛素的分类及临床应用
Ciszak E, et al. Structure. 1995; 3: 615-622.
人胰岛素和胰岛素类似物比较
——起效快慢及作用维持时间
•
胰岛素的生物利用度持续时间在个体之间有很大的差距
1. 2. 3. 4.
Bergenstal RM et al. Int Text Diabet Mell 2004; 995-1015. McMahon GT et al. N Engl J Med 2007; 357: 1759-1761. Novolin® R package insert 2005. Humulin® R information for the patient 2007.
改善生活质量、延长寿命
UKPDS研究显示胰岛素 强化治疗明显降低糖尿病并发症风险
任何糖尿病 糖尿病相 相关终点 0
21% 21% 14% 14% 12% 43% 37% 19%
外周血 全因死亡率 心肌梗死 卒中 管病变
微血管 病变
白内障 摘除术
关死亡
-10
相对风险降低(%)
*
-20
*
** *
*
-30
胰岛素
预混人胰岛素与 预混胰岛素类似物
主要内容
胰岛素历史
胰岛素治疗目的 胰岛素种类 中外指南/共识推荐的胰岛素治疗策略 预混胰岛素治疗的循证进展
各国指南胰岛素治疗起始时机与 方案的推荐
学术组织 ADA 指南/共识 Standards of Medical Care in Diabetes-2015:Summary of Revisions Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes， 2015: A PatientCentered Approach Consensus on type 2 Diabetes: An Algorithm for Glycemic Control(2009) Global Guideline for Type 2 Diabetes(2005) 胰岛素起始时机 新诊断的2型糖尿病患者，伴有明显的糖尿病症 状和/或明显的血糖或HbA1c升高，考虑胰岛素单 用或联合其他药物 强化治疗后HbA1c水平未达标时(HbA1c≥7.0%) 起始胰岛素方案 基础胰岛素，空腹血糖达标而糖化血红蛋 白未达标时加餐时胰岛素 基础胰岛素，空腹血糖未达标而糖化未达 标时加餐时胰岛素 基础胰岛素、预混胰岛素、基础-餐时胰岛 素或MDI、餐时胰岛素加二甲双胍这4中 胰岛素方案中任一种均可作为起始治疗 基础胰岛素或预混胰岛素或MDI
胰岛素类似物的临床方案
人胰岛素 100
100
100
1
100
赖脯胰岛素 84
100
156
1.9
66
诺和锐®
92
81
81
0.9
58
诺和平®
18
204
16
0.9
11
甘精胰岛素 86
152
641
7.5
783
P Kurtzhals P, et al. Diabetes 2000; 49: 999
目录
1 胰岛素的发展 2 餐时胰岛素类似物的优势及应用 3 预混胰岛素类似物的优势及应用 4 基础胰岛素类似物的优势及应用 5 中国糖尿病的特点及对策
餐时胰岛素类似物诺和锐® 的 化学结构
门冬胰岛素(诺和锐®）是Asp替代B28的Pro， 使得分子间的聚合力降低
Pro
-PArsopThr B30 Thr Lys BB2288
Tyr Phe Phe Gly A21 Asn Cys Tyr
Arg
Glu
Gly Cys Val Leu
A1 gly Lie
诺和锐®较人胰岛素餐后血糖增幅 显著降低
餐后血糖增幅 (mmol/l)
P＜0.0001
1.8
1.6 68
1.4 % 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2
0
欧洲试验 n = 1070
诺和锐®+NPH 可溶性人胰岛素 + NPH
P<0.05
92
%
北美试验 n = 882
1型糖尿病
Home et al. Diabetic Med 2000;17: 762-770 Raskin et al. Diabetes Care 2000;23: 583-588
胰岛素的分类及应用
中效 诺和灵®N 绿色
预混 诺和灵®30R 红棕色
预混 诺和灵®50R 灰色
速效胰岛素类似物
诺和锐特充 （速效类似物）
诺和锐30特充 （预混类似物）
短效人胰岛素
诺和灵®R
0 20
2 4
16 22 18 24 20 22 24 （小时） 64 8 6 10 812 10 14 12 16 14 18 20
视网膜剥脱
糖尿病慢性并发症和严重合并症
适 应 证 三
糖尿病慢性并发症：视网膜 病变、肾病、神经病变 严重合并症：消耗性疾病及 心、肝、肾功能不全
慢
山西医科大学第一医院 内分泌科
挽救生命！
2型糖尿病血糖未达标
经饮食、口服药物治疗失败者 未规律治疗，血糖水平较高者
适 应 证 四
（空腹血糖>11.1mmol/l）
糖尿病概述
糖尿病是一组以高血糖为特征的内分泌 代谢疾病。其特点为由于胰岛素的绝对 或相对不足和靶细胞对胰岛素的敏感性 降低，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、 电解质和水的代谢紊乱。 它是一个慢性的全身性的代谢性疾病
糖尿病可导致严重慢性 并发症
脑卒中
糖尿病视网膜病变
心血管疾病
糖尿病肾病
糖尿病神经病变
胰岛素制剂及作用特点
胰岛素分类——按生产来源分
动物胰岛素 猪胰岛素、牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成胰岛素 基因重组人胰岛素 胰岛素类似物
胰岛素分类——按作用时间分
短效 【普通胰岛素、中性胰岛素、诺和灵Ｒ、优泌林Ｒ、甘舒霖R】
中效 【万苏林胰岛素、诺和灵Ｎ、优泌林Ｎ、万邦林、普秀霖、甘舒 霖N 】
胰岛素分类PPT课件
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2.短效胰岛素：起效时间30-60分钟，作用高 峰2-4小时，持续时间6-8小时，需在餐前30
分钟皮下注射。代表药物有普通胰岛素、生 物合成人胰岛素（诺和灵R®）、精蛋白锌重 组人胰岛素（优泌林R®）、重组人胰岛素 （重和林R®、甘舒霖R®、优思灵R®）等。
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3.中效胰岛素：起效时间2-4小时，作用高峰 4-10小时，持续时间10-16小时，可单独使用 或作为基础胰岛素与超短效或短效胰岛素混
.
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5.预混胰岛素：预混，顾名思义，是将超短
效或短效胰岛素与中效胰岛素按一定比例预
先混合而成，短效成分可快速降餐后血糖，
中效部分缓慢持续释放，起到代替基础胰岛
素的作用。药品上的数字代表了短效和中效
胰岛素各种所占的比例，30代表短效30%，中
效70%，25代表短效25%，中效75%，50则代表
常规胰岛素12u皮下注射
.
22
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6
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7
二、根据胰岛素作用时间分类
超短效胰岛素
门冬胰岛素（诺和锐®）、 赖脯胰岛素（优泌乐）
短效胰岛素（可溶性人胰岛素）
诺和灵® R 、优泌林R、甘舒霖R
中效胰岛素
低精蛋白锌胰岛素， NPH；诺和灵® N
长效胰岛素
鱼精蛋白锌悬浊液: PZI；诺和平（地特胰岛素）；来得时 （甘精胰岛素）
预混胰岛素:
2.只有超短效和短效胰岛素可以静脉注射， 其它中效、长效和预混胰岛素不能静脉使用； 短效和超短效若皮下注射只能在餐前，不可 在空腹或睡前使用。
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3.“3-2-1”原则：一般超短效和短效 胰岛素一天注射3次，用于控制三餐后 血糖；预混胰岛素一天注射2-3次，在 餐前注射；长效胰岛素一天注射1次， 用于控制基础血糖。
胰岛素的分类及临床应用
胰岛素的分类及临床应用胰岛素的分类及临床应用胰岛素是一种重要的激素，它在机体代谢和血糖平衡中起着关键作用。
根据来源和结构的不同，胰岛素可以分为以下几类，并具有不同的临床应用。
一、天然胰岛素天然胰岛素是直接从动物（如猪或牛）的胰腺中提取得到的。
它的结构与人体内产生的胰岛素非常相似，因此应用范围较广。
天然胰岛素可以作为治疗1型糖尿病和部分2型糖尿病的常规治疗药物，通过注射的方式使用。
二、人类胰岛素人类胰岛素是通过基因工程技术将胰岛素基因插入细菌或酵母等微生物体内，利用其产生的胰岛素。
与天然胰岛素相比，人类胰岛素在结构上稍有差异，但其生物活性和疗效与天然胰岛素相似。
人类胰岛素可以用于治疗各类糖尿病，特别是对于对天然胰岛素过敏或具有胰岛素抗性的患者更为适用。
三、胰岛素类似物胰岛素类似物是通过改变胰岛素的结构或引入修饰基团，使其具有新的特性和疗效。
例如，长效胰岛素类似物具有缓释作用，可以延长胰岛素的作用时间，减少注射次数。
短效胰岛素类似物则具有更快的吸收速度和作用时间，可应用于临时提升血糖平衡的需求。
四、合成胰岛素合成胰岛素是通过化学合成的方法产生的人工合成物，其结构与天然胰岛素相似。
合成胰岛素主要用于科研领域，如胰岛素的结构分析、胰岛素受体的研究等。
胰岛素在临床上具有广泛的应用。
主要用于：1、1型糖尿病的治疗.1型糖尿病是由胰岛素缺乏或功能不全引起的，患者需要通过外源性胰岛素补充来维持血糖平衡。
2、2型糖尿病的治疗.2型糖尿病患者可以通过改变生活方式、饮食控制和口服药物来控制血糖，但在某些情况下，胰岛素注射也是必要的。
3、妊娠糖尿病的治疗：妊娠期糖尿病是指妊娠期间发生的血糖升高，胰岛素可用于控制血糖水平，保护母婴安全。
4、胰岛素抵抗综合征的治疗：胰岛素抵抗综合征是由于胰岛素效应受损或胰岛素受体功能异常导致的代谢紊乱，胰岛素的合理应用有助于改善患者的代谢状态。
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法律名词及注释：1、糖尿病：一种代谢紊乱疾病，常见症状为血糖升高和尿糖。
胰岛素制剂的分类及临床使用
胰岛素制剂的分类及临床使用作者：苏磊何文来源：《中国社区医师》2010年第13期胰岛素的种类从来源上胰岛素制剂可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。
动物胰岛素和人胰岛素在血糖控制能力、低血糖不良反应等方面差异不大,动物胰岛素的优势在于价格便宜,缺点是纯度不高,可能导致过敏反应。
根据作用时间长短可分为短效胰岛素、超短效胰岛素类似物(又名速效胰岛素)、中效胰岛素和长效胰岛素。
短效胰岛素包括诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R等。
此类胰岛素主要用于控制餐后血糖,一般在餐前30 分钟皮下注射。
注射后0.5 小时内起效,1～3 小时达峰,作用持续时间约8小时。
超短效胰岛素对人胰岛素氨基酸序列进行基因修饰而产生,包括赖脯胰岛素、门冬胰岛素,此类胰岛素起效、达峰及维持正常时间较人胰岛素缩短,更符合进餐时人体胰岛素的分泌模式。
皮下注射后起效时间10～20 分钟,最大作用时间为注射后1～3 小时,降糖作用持续3～5 小时。
与生物合成人胰岛素相比,其降糖效果相当。
它的最大优点在于使用时间灵活(可以在餐前10分钟使用),低血糖反应少,有利于提高病人的依从性。
中效胰岛素又称低精蛋白锌胰岛素,指将胰岛素混合到锌和鱼精蛋白磷酸缓冲液中,包括诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N、万苏林N。
中效胰岛素主要用于提供胰岛素的日基础用量,可每日早餐前或睡前0.5～1小时皮下注射,皮下注射后平均1.5小时起效,4～12小时达峰,作用持续时间18～24小时。
可单独使用于餐后血糖正常而空腹血糖升高的病人;也可以和短效(速效)胰岛素制剂配合使用,用于4次/日的胰岛素强化治疗。
长效胰岛素类似物包括甘精胰岛素、地特胰岛素。
此类胰岛素吸收变异小,无明显峰值出现,释放更缓慢,作用持续时间更长,能更好地模拟人体生理基础胰岛素分泌。
一般10 U起始,每日睡前注射,皮下注射3～4 小时起效,12～20 小时达峰,作用维持22~24小时。
其作用同中效胰岛素,但低血糖的不良反应明显减少。
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• 每日>2次胰岛素注射, 可停胰岛素促分泌剂
口服降糖药加基础胰岛素使用
• Basal+口服药
中性鱼精蛋白胰岛素(NPH) 睡前 预混胰岛素 70/30 晚餐前 长效重组人胰岛素（ Glargine） 睡前
• 根据FPG调整
FPG > 7.8 6.7 < FPG <7.8 4u 2u
替代治疗
• 停用口服降糖药物，改为胰岛素替代:
两次早晚餐前诺和锐30或预混胰岛素 三次注射法： R， R， R+N 或诺和锐，诺和锐，诺和锐＋N 四次注射法： R， R， R， N 或诺和锐＋N，诺和锐，诺和锐，诺和锐＋N
• 基础胰岛素作用
抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制脂肪分解、酮体产生
胰岛素用量估计
餐前胰岛素注射时间提前；两餐之间加餐
• 住院时/出院后方案的调整
1型糖尿病的治疗
• 高度个体化 • 开始时剂量：0.5-1U/公斤(体重)/天 • 每3-4天调整2-4单位,直到血糖控制滿意
1型糖尿病的治疗注意事项
1. 初始从小剂量开始，调整期间外出需随时携带含糖食品
2. 注意夜间低血糖，睡前加餐 3. 注意血糖高低波动大时，可考虑加用口服药 4. 运动前进餐，饮食、运动要定时定量 5. 感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量 6. 进食少，适当减少胰岛素量, 避免低血糖 7. 应坚持“蜜月期”使用少量胰岛素
预混人胰岛素2
诺和灵®50R
0 20
2 4
64 8 6 10 812 10 12 14 20 22 24 （小时）24 14 16 18 16 18 20 22
双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射
起始作用时间：0.5小时
最大作用时间：2至8小时
作用维持时间：24小时
2、优泌林/乐
治疗方案(一)
基础＋餐前強化治疗：每日注射4次
诺和灵® R(瓶装，笔芯，特充) 或诺和锐® （特充） 诺和灵® N(瓶装，笔芯，特充)
诺和灵® R或诺和锐® 20-45% 早餐前30分钟 诺和灵® R或诺和锐® 20-30% 午餐前30分钟 诺和灵® R或诺和锐® 20-30% 晚餐前30分钟 诺和灵® N 20-30% 睡前注射
胰岛素治疗方案的调整（二）
• 动物胰岛素向人胰岛素转换时
全日血糖控制均差——剂量不变 血糖控制尚可——剂量减少15～20%
• • • •
不同品种胰岛素的调整：R , 30R , 50R , N 黎明现象或Somogyi效应 PZI与RI混合使用时，RI剂量>PZI剂量 餐后2小时血糖较高而下次餐前又有低血糖时：
胰岛素治疗的积极作用
• 补充胰岛素不足 • 改善胰岛素敏感性 • 改善内源性胰岛素分泌 • 抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出 • 降低高糖对-细胞的毒性作用
与口服制剂的联合应用：补充治疗
• 口服降糖药为基础，联合胰岛素
一般睡前1次NPH：
FPG↓，白天餐后血糖可以明显改善
早餐前NPH联合口服降糖药：
• 妊娠期糖尿病（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠） • 继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,
慢性钙化性胰腺炎等等）
治疗目的
• • • • • 缓解高血糖引起的症状 预防大血管和微血管并发症 防治严重代谢紊乱 促进机体组织结构的修复 改善生活质量，延长寿命
胰岛素使用原则
• 饮食治疗及运动疗法为基础 • 从小剂量开始 • 剂量个体化 • 监测血糖，防治低血糖反应
每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前, 午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数。
治疗方案(二)
预混型常规治疗：每日注射两次 • • 预混型胰岛素类似物（诺和锐® 30特充® ） 预混型人胰岛素(诺和灵® 30R或诺和灵® 50R ）
• 诺和锐®30特充®=1/2日剂量 早餐前0－10分钟注射 诺和锐®30特充®=1/2日剂量 晚餐前0－10分钟注射 • 诺和灵® 30R或50R=2/3日剂量 早餐前30分 诺和灵® 30R或50R=1/3日剂量 晚餐前30分
从早餐前或晚餐前0.1-0.2 U/公斤体重预混胰岛素 (如诺和灵® 30R或50R) 开始
诺和灵® 30R或50R （特充、诺和笔芯）
2型糖尿病胰岛素补充治疗（三）
• 必要时，每3-4天增加剂量2-4单位
• 为了维持良好的血糖控制（即空腹血糖小于 6.1mmol/L，餐后2小时血糖小于 8.0mmol/L）， 所需的胰岛素日剂量大于30-36单位时，可考虑 停用口服降糖药物治疗，采用胰岛素替代治疗。
• 1型糖尿病 0.5～1 U/kg/日
• 2型糖尿病
>1 U/kg/日
短效胰岛素治疗的问题
皮下注射起效时间慢 作用时间长 早期餐后高血糖和随后的下一餐前的低血 糖危险升高 餐前30分钟注射胰岛素依从性差
临床需要起效更快的胰岛素制剂 ——速效胰岛素类似物
速效胰岛素类似物-诺和锐
常规胰岛素为含锌的六聚体，吸收和代谢比单体
达标：FPG < 6.7 mmol/L
口服降糖药联合睡前NPH
• • • • 起始剂量：NPH 6—8U 每3—4天: 增加 1—2U FPG: 4.4—6.8mmol/L FPG正常，晚餐后血糖仍高: 早餐前使用NPH
NPH用量估计
• 空腹平均血糖（mmol/L)
1单位/1 mmol/L空腹血糖
葡萄糖转运蛋白－２ 葡萄糖
葡萄糖激酶
葡萄糖
代谢 信号 分泌颗粒
ATP ADP
G-6-P K+ATP 去极化
钙内流
钙内流
胰岛素分泌
胰岛素的代谢与分解
• 结合：
常规胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素受体结合
——这种结合可使血浆胰岛素的作用时间延长 • • 半衰期：4-5分钟 清除： 主要在肝脏和肾脏清除； 经肝脏的胰岛素约40%被摄取并被代谢分解 ——肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比 约为6:3:2
胰岛素的生物活性
是一种促进合成代谢的激素
• 促进：
–葡萄糖氧化（三羧酸循环）能量代谢 –氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++进入细胞 –肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成
• 抑制
–糖原分解 –糖异生 –脂肪或蛋白质分解 –酮体产生
血糖
药用胰岛素种类
一、按来源和结构分类 • 动物胰岛素
猪胰岛素 牛胰岛素
预混人胰岛素1
诺和灵®30R
0 20
2 4
64 8 6 10 812 10 12 14 20 22 24 （小时）24 14 16 18 16 18 20 22
双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 特充、笔芯、瓶装
起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时
•
胰岛素的携带
避免阳光直射 避免用干冰 避免长时间振荡 需准备备用的胰岛素 乘飞机时，不能将胰岛素放在托运行李中， 要随身携带
胰岛素使用适应证
——几乎所有糖尿病
• 1型糖尿病 • 2型糖尿病
–口服药失效 –急性并发症或严重慢性并发症 –应激情况(感染,外伤,手术等) –严重疾病 (如结核病) –肝肾功能异常
胰岛素的结构
•胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素
•不同物种的胰岛素，有不同的氨基酸序列
胰岛素的分泌
• 细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导的
• Ca++增加微管微丝活动，加速细胞颗粒的移动
• 通过胞泌作用，释放入血液 • 基础分泌量：24U/24h，进餐刺激：24U/24h
生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式
胰岛素及类似物的应用
沈玉燕
糖尿病流行病学
• 根据中国糖尿病协会最新调查发现，中 国的糖尿病发病率高达9.7%，全国糖尿 病人接近一个亿，中国已成为全球范围 糖尿病增长最快的地区，而且超越印度 成为“糖尿病第一大国”。
糖尿病的治疗
√
糖尿病教育 运动 饮 食
糖尿病监测
药 物
•胰岛素
世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物
• 人胰岛素
半生物合成人胰岛素 人胰岛素
• 胰岛素类似物
二、按作用时间分类
• 超短效
– 速效胰岛素类似物： 诺和锐® (特充)、优泌乐
• 短效胰岛素
– 可溶性胰岛素: 诺和灵R，优泌林R，甘舒霖R
• 中效胰岛素
– 低精蛋白锌胰岛素（NPH）：诺和灵N,优泌林N
• 长效胰岛素
– 鱼是血糖
一般为空腹及三餐后2小时血糖，必要时监测其他时间点
• • • • • •
监测频率：1/日～2/周～1/周～1/2周～1/月 调整频率：酌情2/周～1/周～1/2周～1/月 调整幅度：每次调整2～6单位，全日调整<20单位 减量幅度：<增量幅度 一般不同时调整三餐前剂量：除非全日血糖控制均很差 全日胰岛素剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不 宜超过40单位
2型糖尿病治疗的适应证
• 饮食、运动和OHA治疗控制不佳（包括OHA原发失效和 继发失效） • 发生急性并发症（如DKA、高渗性昏迷等） • 处于急性应激（如严重感染、手术、外伤等） • 妊娠期糖尿病 • 存在严重慢性并发症 • 有严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病等 • 明显消瘦难以分型者 • 除早期、轻度、处于高胰岛素血症阶段、肥胖的患者外， 提倡早期使用胰岛素
超长效胰岛素类似物
• 甘精胰岛素:
长秀霖（廿李药业有限公司） 来得时（法国赛诺菲―安万特公司 ） 诺和平 （诺和诺德）
胰岛素的储存
避免日晒
2-8°冷藏
不要冰冻
胰岛素的有效期