预防术中知晓的辩证思考

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客体。在许多情况下 , 患者能够 有意无意地参与临床思维。 预防术中知 晓的 发生 , 主客 体的 交 互 作用 体 现在 术 前、 术 中、 术后三个方面。 术前访视时 , 主动 与患者多进行思想交流及沟通 , 乐意回答 患者提出的各种问题 , 缓解患者的紧张情 绪 , 让患 者对医生 有足 够的信任。 M y les 等 [ 4] 把高 风险 的心 血管 手术 ( 如 射血 分数 < 30% , 严重的主动脉 硬化 , 肺 动脉高 压等 ) 、 剖宫 产、 有 低血 容量 的急性创伤、 严重 肺疾 病的终 末期、 长 期酗酒 者、 有过 术中 知晓 经历者等列为术中 知晓的 高危 因素 , 对存 在高 危因素 的患 者更 应注意沟通。临床工 作中 时常碰 到患 者担心 术中 不能 熟睡 , 或 者要求手术时给予 尽量足 够的 麻醉药 , 这 类患 者精神 往往 易于 紧张 , 让患者放 松和取 得对 医生 的信任 尤为 重要。麻 醉医 生也 有客体的一面 , 在术前 访视和对患者进行 麻醉时 , 患者也观 察麻 醉医生。麻醉医生的 言谈 举止或 多或 少反映 在患 者身 上 , 影响 到患者的情绪和睡眠 , 有时造成患者精神 过度紧张 , 增加术 中知 晓的发生率。因而思 维的 主体与 客体 又是交 互影 响的 , 任 何一 方都不容忽视。 在术中 , 麻醉医 生把患 者都 看作具 有不 同程 度记 忆能 力的 人 , 参与手术的人员在 术中不要谈论与手术无关的话题 , 更不要 评论患者或谈论 患者的 隐私 , 应 全神贯 注的 完成手 术。在 足够 的麻醉深度下 , 听觉认 知过程可能仍然存 在 , 不良 印象或伤 害性 评论可能被患者记 住 , 如表现 为显 性记 忆 , 患 者可 能提 出诉 讼 , 引起医疗纠纷 , 如表现 为隐性记忆 , 可能导致严重的心理创伤。 术后认真地回访 患者。一 旦怀 疑患者 术中 知晓 , 就需 要对 其进行治疗 , 并安排有 治疗经验的精神科 医生进行随 访 , 减 少发 展成为创伤后应激 障碍 ( po stt raumatic str ess diso rder , PT SD ) 的机会。麻醉医生绝不可轻视患者或否认这类症状。 3 药物应用的辩证关 系 多数人认为术中 知晓的 发生 与麻醉 深度 不够 有关 , 这 直接 反映到麻醉药物的应用 , 两者存在着辩 证关系。药物 应用过 少 , 麻醉深度不够 , 可 能造 成术中 知晓 , 如 过多 , 则是 一种 不必 要的 药物浪费 , 深麻 醉状态 对患 者也 有不利 的影 响。麻醉 过程 中经
湖南长沙
410008
Medicine and Philosophy(Clinical Decision Making Forum Edition), Aug 2009, Vol. 30, No. 8, Total No. 387
预防术中知晓的辩证思考
段
彬等
医学与 哲学( 临床决策论坛版) 2009 年 8 月第 30 卷第 8 期总第 387 期
全麻期间可能发 生术 中知晓 , 可 能会 给患者 留下 很多生 理 或者心理上的问题 , 如 睡眠 障碍 , 易做 噩梦 , 过 分忧 虑等。近 年 一些前瞻性研究表明 , 术中知晓的发生率为 0. 15% [ 1] , 据此 发生 率 , 假设每年 20 000 000 例全身麻醉 , 就有 近 30 000 例患者发生 了术中知晓。由 于术 中 知晓 对患 者 身体 和 心理 有明 显 的伤 害 性 , 随 着人 们生 活水 平的 提高 , 该问 题也 越来 越引 起人 们的 注 意 , 对麻醉医生的诉讼案中 , 有相当一部 分案例是关 于术中 知晓 的。所以 , 麻醉医生应遵循辩证思维 的一些基 本原理 , 尽量 避免 术中知晓的发生。 1 发生原因的系统整体观 自然界的任何事物都是矛盾运动 的。术中知晓 的发生 也不 是由单一因素决定 的 , 可由很 多方 面引 起。麻醉医 生应 该有 一 个系统的整体的观点 , 从实际问题 出发 , 认真分析主 客体的 相互 作用。影响术中知晓发生的因素可能与患者年龄 、 性 别、 术前身 体状况、 手术及麻 醉方 式等有 关。术中 知晓 的发生 可能 与全 麻 深度不够有关。常见的原因是患者存在 个体差异可 致麻醉 药物 需求量不同 , 麻醉药用量偏小可能 发生术中 知晓 ; 拟 行手术 种类 与术中知晓有部分 关联 [ 2] , 如体 外循 环手术 易发 生患者 转流 期 清醒 ; 肌松剂过度依赖而导致麻醉深度不够 [ 1] ; 短效麻醉剂的应 用虽可使患者迅速苏醒 , 但其引起术中知晓的 可能性增加 ; 仪器 的误用或失灵等等 [ 3] 。 而麻醉 医生 是临床 认识 和行 动的 主体 , 可以从上述方面加以干预。从客体来说 , 患者 精神过于 紧张 , 自 己认为出现麻醉中知 晓的 倾向性 增强 , 也 可能促 使术 中知晓 的 发生。患者本身、 麻 醉医生 及医 疗设施 等在 术中知 晓发 生中 构 成一个整体 , 要用整体的观点全面分析。 2 主体和客体的相互作用 麻醉工作中麻 醉 医生 和患 者 的关 系 不是 单纯 的 主客 体 关 系 , 他们存在交互作用。麻醉医生是 主体 , 在临床思 维中起 主导 作用 , 与实施麻醉的成败有重要 联系。另一方 面 , 患 者是麻 醉工 作中的客体 , 又是具有主观能动性 的人 , 不同于自然 界中的 一般物 , 如搭配得当 , 可利用它 们之间的相 互作用 以增 强效果或减轻不良反应 , 但若配伍 不当就可 能适得其反 , 这 是辩 证的 [ 5] 。要预防术中知晓发生 , 可从 几方面考虑 : 合 理使用 肌松 剂。 Rolf 等 [ 1] 观察 11 785 例患者 , 发 现有 18 人存 在术 中知晓 , 其中使用肌松剂的患者术 中知晓 的发生 率为 0. 18% , 而未使 用 者发生率为 0. 10% 。全麻中合理使用肌松剂 , 随时 调节用量 , 及 时监测肌松效应 , 对肌松程度进行 评估 , 既保证安全 又获良 好肌 松效果。不要过度依赖 肌松 剂而 减低其 他镇 痛镇静 药物 使用 , 使发生术中知晓的 危险 性增加。 另外 , 术前 或术中 应用 具有 遗 忘作用的药物 , 如苯二氮 艹 卓 类药。对血流 动力学不 稳定的患者 , 氯胺酮可提供良好的遗忘作用 , 且对心血管功 能抑制作用小。 4 辩证地看待脑电双频指数 ( bispectr al index , BIS) 随着麻醉学的现代 化 , 麻 醉机、 多 功能 监护 仪、 血气 分析 仪 等等已得到普及 , 听觉诱发电位、 脑电双 频指数等意 识监测 的工 具也愈受重视。但另一方面 , 仪器使 用方便的 同时 , 可能造 成过 于依赖监测仪器而忽 视对 患者最 直接 的临床 观察 , 是 非常有 害 的。任何先进的仪器都 是人 创造 的 , 利 用的 时候都 要通 过人 的 感官去判断。不能全盘接受 , 被表象 所迷惑 , 在患者 瞬息变 化的 监护数据中尽快的抓住根由 , 及早处理。 事物是一分为二的。 BIS 能较 好监测 大脑皮 质功 能状态 及 其变化 , 对预测体动、 术中知晓以及意识 的消失和恢 复都具 有一 定的灵 敏度 和可 靠性 , 已成 为现 代麻 醉深 度监 测的 重要 手段。 术中用 BIS 监测指导麻醉药物的用量以保 持适宜的 麻醉深 度可 以降低术中知晓的发生率 [ 6] 。但是 BIS 的应 用仍存 在一些 值得 考究的地方 : BIS 的数值大小并不是和术中知晓的发生有着 必然 联系的 , 可能存在个体差异。 BIS 值 > 60 且维持 超过 4min 的情 况也明显存在于没 有知 晓的患 者 [ 7] 。曾有 个案 报道 , 一 例患 者 发生术中知晓时的 BI S 值仅 47 [ 8] 。 另外 , 仪器本身可能出现偏差 , 分析几点原因 : 其 一 , 任何仪 器本身的精密度是有限的 , 而且 容易受多 方面的干 扰。其二 , 麻 醉医生由于经验、 操作水 平的 不同 , 对仪 器使 用的感 受、 结论 也 不同。所以麻醉医师在 充分 了解 仪器的 工作 原理之 外 , 还应 对 仪器所反映的结果进 行辩 证分析 , 先 进仪 器的检 查结 果是相 对 的 , 不应把它绝对化。其三 , 仪器的参数变 化有时候 滞后于 患者 实际已经存在的变化。例如脉搏氧饱和 度下降往往 在患者 之前 已经开始缺氧。即使仪 器上 的参 数正常 , 我 们也要 综合 分析 麻 ( 上接第 40 页)
临床医生论坛
医 学与哲学( 临床决策论坛版) 2009 年 8 月第 30 卷第 8 期总第 387 期
预防术中知晓的辩证思考
段 彬 蔡宏伟
摘要 : 哲学 的辩证思维在临床麻醉中具有重要意义 。 术中知晓是全球麻醉学界面临和尚未解决的问题之一 。 麻醉药物 和 麻醉技术的安全性及可控性大大提高 , 但术中知晓仍时有发生 。 本文就如何避免术中知晓的发生具体分析 了几种常用的 辩证思维方法 , 论述了运用这些方法的必要性及可行性 。 关键词 : 知晓 , 麻醉 , 辩证思维 中图分类号 : R614. 2 文献标识码 : A 文章编号 : 1002- 0772( 2009) 8- 0060- 02 The Dialectical Thinking of Preventing Awareness during Anesthesia D UA N Bin , CA I H ong - w ei. D ep artment of A nes thesiolo gy , X iangy a H osp ital , Centr al S outh Univer sity , Changsha 410008 , China Abstract: T he dialect ical thinking of philo so phy is o f gr eat significance in t he clinica l anesthesia. A ltho ug h the drug and technique hav e been developed a lot, awar eness dur ing anesthesia still ex ist. Her e we analy ze sever al thinking methods in det ails used in the anesthesia to prevent aw ar eness dur ing anesthesia and discuss t he feasibilit y and necessit y of t hese meth ods. Key Words: memo ry, anesthesia, dialectical thinking