社会保障学-医疗保险.
医疗社会保险-社会保障学第六章
强化政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面 的职责，维护公共医疗卫生的公益性。
四分开（政事分开、管办分开、医药分开、营利 和非营利分开）：破除体制障碍
医药不分：垄断了消费者就医用药的选择。 管办不分：当卫生部门既管医院，又办医院，既管
第六章
医疗社会保险
上次课讨论学习
延迟退休和提前退休的问题。
农村社会养老保险问题。
养老保险的社会覆盖面：一是是否
应当将公务员以及由国家全额拨款的事业单 位工作人员纳入现行的养老保险体系，形成 统一的养老保险制度；二是是否应当将城镇 劳动者全部纳入到养老保险体系；三是农村 劳动者的养老保险如何解决。
对药品控制----对医患双方控制
（二）重视和建立基础的初级医疗服务
治疗与预防
（三）重视老年人的医疗服务 （四）加强医疗保险管理，提高医疗 及其服务效率
四、医疗保险制度实践中需注意 的几个问题
（一）应当突出强调解除人们疾病医 疗后顾之忧，保障劳动者健康和努力提高 国民身体素质的宗旨。不能完全相信市场， 也需国家干预；
1、新型农村合作医疗制度的建立
含义
新型农村合作医疗保险制度是由政 府组织、引导、支持，农民自愿参加， 个人、集体和政府多方筹资，以大病统 筹为主的农民医疗互助共济制度。
特点
（1）是政府主导下的农民医疗互助 共济制度，由政府组织、引导、支持；
（2）资金来源主要靠以政府投入为 主的多方筹资，中央和地方财政每年都要 安排专项资金予以支持；
二、中国医疗社会保险制度
城市：
公费----国家机关事业单位工作人员及高 校学生;
社会保障学-医疗保险教学教材
医疗保险改革的主要内容与措施
完善筹资机制
改革应完善医疗保险的筹资机 制，合理确定筹资标准和方式
。
加强医保监管
改革应加强医疗保险的监管， 规范医疗服务行为和医保基金 的使用。
优化医保支付方式
改革应优化医疗保险的支付方 式，促进医保基金的有效使用 。
推进医保信息化建设
改革应推进医疗保险的信息化 建设，提高管理效率和服务水
管理机构
介绍医疗保险的管理机构，包括 医保局、社保局等，以及各机构
之间的职责分工。
监督机制
阐述医疗保险的监督机制，包括内 部审计、外部审计、社会监督等， 以及监督过程中发现问题的处理方 式。
法律责任
明确医疗保险相关各方的法律责任， 包括欺诈骗保、违规操作等行为的 法律后果。
04
医疗保险的改革与发展
社会保障学具有综合性、应用性、政 策性和国际性的特点，涉及经济学、 社会学、政治学、法学等多个学科领 域。
社会保障学的重要性社会保障学 Nhomakorabea社会稳定和发展的重要支撑，通过研究社会保障制度和实践，可以 促进社会公平和福利水平的提高，维护社会稳定。
社会保障学对于政府决策和企业人力资源管理等方面也有着重要的指导意义，有 助于推动相关领域的改革和发展。
社会保障学-医疗保 险教学教材
目录
• 社会保障学概述 • 医疗保险的基本概念 • 医疗保险的运作机制 • 医疗保险的改革与发展 • 医疗保险的问题与挑战 • 医疗保险的国际比较与借鉴
01
社会保障学概述
社会保障学的定义与特点
社会保障学是一门研究社会保障制度 、政策和实践的学科，旨在提高人们 对社会保障体系的认识和理解，促进 社会保障事业的发展。
社会保障学第五章医疗保险
社会保障学第五章医疗保险医疗保险三方主体、两个市场第一节医疗保险的理论与实践一、医疗保险的概念医疗保险：是指国家、用人单位对劳动者由于疾病、非因公负伤引起的医疗费用给予保障的制度。
(一)社会医疗保险的特点社会医疗保险的保险事故发生率高、具有普遍性特征社会医疗保险在社会保险体系中属于关联性最强的险种社会医疗保险费用必须专款专用社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制社会医疗保险的实施涉及三方当事人怎样才能成为定点医院、定点零售药店？(二)社会医疗保险的复合性功能促进经济增长缓解贫困，促进社会得病有人管，看病更方便，公平促进社会进步和国家治病不差钱，无病金不换。
整体发展(三)多层次的医疗保障体系医疗保障制度医疗保险制度医疗救助商业健康大额医疗费用互助保险补充医疗保险城乡职工基本医疗保险公务员医疗补助农村合作医疗特殊人群医疗保障计划(四)医疗保险承保的人群范围法定医疗保险、全民医疗服务中国：城镇各类企业的各类职工。
乡镇企业暂不纳入基本医疗保险范围。
考虑到城镇个体劳动者的特殊性，管理难度大，这部分人群是否参加基本医疗保险，由各省、直辖市、自治区人民政府决定。
广大农村地区目前尚不在社会医疗保险覆盖范围之内。
二、社会医疗保险的制度模式(一)国家型医疗保险(全民健康服务制模式) 全民健康服务制模式的代表国家有加拿大、英国等，其特点是政府直接建立医疗保险事业，并将税收的一部分调给公立医院，由医院直接向居民提供免费(或收费)服务。
英国的全民健康服务制模式的特点：(1)经费来源于税收，国家医疗保障基金绝大部分来源于税收，其他费用来自社会保险缴费、患者自负的医疗费用以及其他收入。
(2)覆盖范围一般是本国的全体公民，较好地体现了社会公平原则(3)医疗服务具有垄断性，卫生资源的筹集与分配，卫生人力的管理，医疗服务的提供等都由国家集中统一管理，政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设。
(二)投保资助型社会医疗保险代表国家有德国、日本、韩国等，其中德国的医疗保险基金由社会统筹，实行互助共济，费用主要由雇主和雇员承担，政府酌情给予补贴。
社会保障学第二节医疗保险
缺：恰当的分类很困难；医生有升级诊断的 动机；标准需要频繁调整，管理成本高。
工资制
医疗保险机构对提供医疗服务的医务人员发 工资，以补偿医疗机构人力资源消耗。 优：控制成本 缺：医务人员缺乏激励，可能导致服务质量 下降。
同一国家可能同时采取多种支付方式
提示： 如何看待医疗费用增长
三、中国的医疗保障
（一）传统医疗保障制度（20.50） 公费医疗制度 劳保医疗制度 农村合作医疗
（二）医疗保障制度改革探索20.80
1992 深圳市社会保险暂行规定 1993.11 十四届三中全会明确统账结合 1994年 两江试点统账结合 1998.12 全国全面改革 效果不理想 2000.7 “一个目标、两个核心、同步推进 三项改革” 2008医保改革方案出台
1、按支付主体分为：
一体化支付：医疗保险机构与医疗服务供给 者为一体，既为参保者提供医疗服务，又负 责医疗费用的筹资与支付。
分离式支付：支付方与医疗服务供给者分别 为两个系统。
2、按支付时间分为：
后付制 预付制
3、按支付标准分为：
按项目付费 按人头付费 总额预算包干 按病种付费 工资制 ……
按项目付费
根据医疗提供机构上报的医疗服务项目和服 务量向医疗机构支付费用 优点：操作方便、适用范围广 缺点：医疗机构有提供过渡服务甚至虚报的 动机
按人头付费
医疗保险机构按合同规定的时间，根据接受 医疗服务的被保险人人数和规定的收费标准 支付医疗服务费用。 优：有利于医疗费用控制和卫生资源的合理 利用 缺：可能鼓励医疗机构减少服务提供或降低 服务质量 丹麦、荷兰
国开社会保障学形考任务9试题及答案
国开社会保障学形考任务9试题及答案
本文档旨在提供国开社会保障学形考任务9试题及答案的详细
内容。
以下是试题及答案的具体内容：
试题一：
（题目内容）
请简要阐述社会保障中的基本保障内容，并列举具体的保障措施。
（题目要求）
答案一：
社会保障中的基本保障内容包括但不限于以下方面：
- 基本医疗保险：提供基本的医疗费用报销和健康管理服务；
- 养老保险：提供给退休人员一定的经济保障；
- 失业保险：提供给失业人员一定的经济救济；
- 工伤保险：提供给因工作受伤或患病的职工一定程度的医疗
救治和经济赔偿；
- 生育保险：提供给生育妇女一定的医疗费用补贴和产假津贴。
试题二：
（题目内容）
请阐述社会保障制度的目标和原则。
（题目要求）
答案二：
社会保障制度的目标是满足人民群众的基本生存需要，促进社会公平和经济发展。
社会保障制度的原则主要包括：
- 全民参保原则：所有合法居民都能够参与社会保障制度；
- 综合保障原则：社会保障制度应综合考虑人们的各种需求，包括医疗保障、养老保障、失业保障等；
- 公平公正原则：社会保障制度应保证每个参保人员享有相同的权益和待遇，避免差异化待遇和不公平现象；
- 持续可持续原则：社会保障制度应能够长期稳定地提供保障服务和福利待遇。
请注意，以上内容仅为参考答案，具体情况可能根据题目的要求有所不同。
感谢您的阅读，如有其他问题，请随时提问。
社会保障学参考答案
最先把医疗保险制度化的国家是（），1883年颁布了世界上第一部（）任务一试题（2014）一、判断3 、对受保人提供资助或直接服务的措施，通常称为“实物补助”方案。
A、正确B、错误9 、新加坡在20世纪80年代规定，凡是工资收入每月低于200新元的雇员，一律免缴社会保障费，而由其所在企业的雇主代缴。
A、正确B、错误参考答案：A1 、瑞典的医疗保险主要包括医疗实物补贴和医疗补贴两部分。
A、正确B、错误参考答案：B10 、社会救助的核心范畴是贫困，即确定该地区或该社会应否进行救助的关键是确定贫困。
A、正确B、错误参考答案：A4 、慈善事业的组织基础是民间公益社会团体，是独立于政府之外的“第三部门”。
A、正确B、错误参考答案：A2 、英国规定劳动者一年内必须缴纳保险费26周，并且上一年度已经缴费50周，才能享受疾病津贴。
A、正确B、错误参考答案：A5 、英国的国民卫生保健制度的主要特征是国家作为提供全体国民健康的责任主体。
A、正确B、错误参考答案：A8 、按照现行的政策规定，合作医疗的资金应该是来源于农民个人的缴费以及省、市、县各级政府的财政补贴。
A、正确B、错误参考答案：A7 、我国的新型农村医疗制度已经在全国范围内推广铺开。
A、正确B、错误参考答案：B6 、80年代以来，我国一直避开使用“失业”这个概念，而沿用待业。
A、正确B、错误C、二、名词解释3 、社会保障基金1 、慈善机构2 、受益基准制三、不定项选择6 、计划经济体制下相对稳定的社会保障体系包括：（）A、国家保障制B、企业保障制C、个人保障制D、乡村集体保障E、农村居民保障制F、城市居民保障制参考答案：A, B, D25 、1952年国际劳工组织制定并通过的（），为各国制定社会保障制度提供了依据。
A、《大西洋宪章》B、《社会保障法》C、《社会保障最低标准公约》D、《世界社会保障制度》11 、社会保障是现代国家的一种（）制度。
A、救济B、安全C、福利D、保障参考答案：B18 、1951年，我国制定并实施了（），标志着我国建立了包括养老、工伤、医疗、生育保险在内的社会保险制度。
《社会保障学》医疗保险 ppt课件
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社会保障学
3、医疗服务提供者
医疗服务提供者有狭义和广义之分。
狭义的医疗服务提供者是指保险方需要支付其服务费用 的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等服务提供者， 包括个人和机构。
广义的医疗服务提供者按照健康保险概念来解释，除了 上述人员和部门外，还包括提供各种卫生保健等服务的卫生 部门人员和机构，如防疫、妇幼保健、健康教育。
4、医疗保险制度的建立和实现，有利于培养 人们的自我保健意识和发扬互助共济的精神。
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社会保障学
二、医疗消费与医疗保险系统
（一）医疗消费的特性
1、医疗消费是一种特殊的消费，其需求价格弹性小； 2、医疗消费的技术相关度很高； 3、医疗消费过程环节复杂，随机行为和道德风险明显； 4、医疗消费的伦理色彩浓，福利刚性强； 5、医疗消费的社会互济性要求高； 6、医疗消费具有信息不对称性。
从侧重需求控制向侧重供方控制发展；从数量性控制向结构性控制 发展；从限制性控制向诱导性控制发展。
（二）在偿付机制方面
从后付制向预付制发展；从全部偿付向费用分担制发展。
（三）多层次、多种形式的医疗制度
根据不同职业和人群的特点，为了满足其合理的医疗需求，一些国 家依法建立了企业补充医疗保险、雇员大病医疗费用补助、公务员医疗 补助、商业医疗保险、社会医疗救助等多层次、多种形式的医疗保障制 度。
4.医疗保险采取以医疗费用为准则实施给付的补偿形式
5.医疗费用难以预测和控制
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社会保障学
(四)医疗保险的作用
1、有助于劳动者的病、伤得到及时而有效地 医治，保障劳动者身心健康和社会再生产的 顺利进行；
2、解除劳动者的后顾之忧，提高其工作积极 性，促进经济发展和社会稳定；
社会保障学各章节习题
社会保障学各章节习题第一章社会保障体系一、名词解释（5×5′）1、社会保障2、社会保险3、社会救助4、社会优抚5、社会福利单项选择1、“社会保障”一词最早出现于（）A、1601年英国《济贫法》B、1834年英国《新济贫法》C、1935年美国《社会保障法》D、1944年国际劳工大会发表的《费城宣言》2、福利国家的核心内容（）A、强调社会财富分配的公平性B、消除贫困C、保持社会稳定D、社会保障制度3、社会保障的基本原则是（）A、自助者公助B、权利和义务对等C、保障社会成员的基本生活D、维护社会稳定4、衡量社会保障水平适度性的常用指标（）A、社会保障项目覆盖社会成员的比例B、社会保障对社会成员保障水平的高低C、社会保障支出占该国GDP的比重D、社会保障支出增长速度与经济发展速度5、不属于社会保障管理机构管理社会保障应遵循的原则的是（）A、统一管理B、立法、行政、监督三分离C、征、管、用三分离D、政、企、事三分离四、多项选择1、社会保障体系包括（）A、制度结构B、网络服务C、管理体制D、工作运行机制2、福利国家包含的两大支柱（）A、充分就业B、全民保障C、社会保障制度D、普遍的福利措施3、社会保障的社会性是指（）A、实施对象具有社会性B、社会保障责任和义务的社会化C、强调政府、企业和个人的社会责任D、社会化管理4、中国的社会救助包括（）A、自然灾害救助B、农村五保户救助C、救灾、扶贫D、城市居民最低生活保障5、政府在社会保障制度运行中的目标为（）A、促进经济发展B、充分就业C、协调社会各阶层和社会各方面的利益矛盾D、保持社会安定6、社会保障支出的增长速度应该（）A、低于经济增长速度B、低于劳动生产率增长速度C、高于物价增长速度D、低于工资增长速度7、属于社会经济运行动力系统的内在机制是（）A、市场的供求机制、B、计划预测机制C、风险机制D、社会公平机制五、简答题1、简述社会保障的内涵。
2、简述社会保障制度的特征。
第五章 医疗保险 《 社会保障学》PPT课件
• 二是取代工薪收入税的私人保险费； • 三是就医的直接支付的部分费用； • 四是向雇主征收购财务税，主要用作支
付雇员长期疾病的费用； • 五是其他一些税收。
❖支付范围 ：
• 一是医疗补助。包括疾病的治疗费、护理费、 药品费、住院费、休养费及病休补贴等。
• 基本统一型制度模式以德国为代表 • 分类对口型模式以日本为代表 • 特别限定型制度以美国为代表 3.此外，按医疗费用的支付方式划分，有按服务项
目付费、按病种付费、按人头付费等类型。
四、医疗保险基金的筹集与支付
（一）医疗保险基金的筹集 • 医疗保险基金的含义：是通过法定或合同的形式，由参
保者(团体或个人)在确定的条件下，交付规定数量的保 险费而建立起来的一种货币资金，用来支付参保者按照 保险条件规定的全部或部分医疗费用。 • 医疗保险基金筹集模式 1．政府全额负担，即由政府全额负担或基本负担基本医疗 保险费用。 2．政府和个人共同负担，这主要适用于没有职业或者收入 很低的人群。 3. 政府、雇主(或单位)和个人三方分担。这是实行医疗社 会保险制度的大多数国家所采用的办法。 4. 全额个人负担。有几种医疗保险一般由个人全额负 担：—是自由职业人员的医疗保险；二是互助医疗保险 等补充形式的医疗保险。
2.劳保医疗制度
含义：劳保医疗是劳动医疗保险的 简称。它是为保护职工健康，对其因 工负伤、疾病或非因工负伤，按规定 享受由企业提供的医疗费用补助的一 种医疗保障制度。劳保医疗制度是我 国最早建立的医疗保障制度。
3.公费和劳保医疗制度的 主要弊端
（1）医疗社会保险资金筹措机制不健全 （2）对医患双方缺乏有效的制约机制，
• 在亚洲，日本于1922年颁布《健康保险法》， 1938年颁布《国民健康保险法》，1972年，建 立了老年医疗保健制度。
社会保障学课件——医疗保险--逆向选择问题
逆向选择的问题：
在现实的经济生活中，存在着一些和常规 不一致的现象。本来按常规，降低商品的 价格，该商品的需求量就会增加；提高商 品的价格，该商品的供给量就会增加。但 是，由于信息的不完全性和机会主义行为， 有时候 ，降低商品的价格，消费者也不会 做出增加购买的选择，提高价格，生产者 也不会增加供给的现象。所以，叫“逆向 选择”。
逆向选择(下，差 的商品总是将好的商品驱逐出市场。在交 易中，当交易中的一方对交易可能出现的 风险比另一方知道更多时，便会产生逆向 选择问题。
在保险市场中的逆向选择 现象有哪些呢？
假设有10个低风险的人和10个高风险的 人，高风险的人预期的医疗保健费是1000 美元，低风险的人预期的医疗保健费是100 美元。医疗保险费的确定基于平均的预期 医疗保健费，也就是550美元。
保险公司无法区分风险高和风险低的人。 保险费只反映了两类人的平均风险。因此 高风险的人将购买保险，因为此时的保险 费低于完全依照他们的风险确定的保险费。 而低风险的人可能不会购买保险，因为此 时的保险费高于完全依照他们的风险确定 的保险费。
保险公司发现客户中有太大一部分人 群来自高危人群。
医疗市场里，逆向选择主要是指风险 大的一方更倾向于购买保险的这样一种行 为。
假设某优秀男生甲和另一男生乙共同追求美 丽女生丙。次优男生乙自知论帅气程度及经济 实力都不如甲，所以追求攻势就格外猛烈，而 优秀男生甲虽然也很喜欢丙，但碍于面子，也 由于自恃实力雄厚所以追求起来就内敛含蓄不 温不火。美丽女生丙实际上喜欢甲要远胜于乙， 但女孩子的自尊心理作怪，再加上信息不对 称——她不能肯定甲是不是也那么喜欢她，所 以会显得很矜持。最后的结果很可能是乙大获 全盛娶到了丙。而丙会带着遗憾，心里想着甲 却成为了别人的新娘。这就是“劣币驱逐良 币”，这就是“逆向选择”——虽然无奈然而 却实在，生活中许多事情的结果大抵都是如此。