校园欺凌调查摸底表
校园欺凌专项调查表
校园欺凌专项调查表
学校欺凌专项调查表
一、学校基本信息
1. 学校名称：
2. 学校类型（公立/私立）：
3. 学校地址：
4. 学校人数：
二、欺凌现象
1. 学校欺凌现象的描述：
2. 欺凌现象的类型（言语、肢体或其它）：
3. 欺凌的发生频率（每周/每月）：
4. 欺凌发生的地点：
5. 有哪些同学或者社团组织参与其中：
三、对欺凌行为的报告
1. 您是否受到欺凌：
2. 欺凌者是否受到惩罚：
3. 您是否把欺凌事件报告给了学校：
4. 您是否愿意在调查过程中公开自己的身份：
四、学校采取措施
1. 学校是否会就此专门设立负责人和专门机构，及其负责的范围：
2. 学校拟采取的针对欺凌现象的措施、措施具体内容和措施的实施机构：
3. 学校采取的措施效果：
4. 是否需继续改进：
五、学生意见
1. 学生是否能够接受学校采取的措施：
2. 学生支持的的反欺凌活动：
3. 学生是否支持积极参与，关心和帮助别人成为受欺凌者：
4. 学生对于消除和治理欺凌现象的建议：。
校园暴力调查问卷模板
一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）12-14岁（2）15-17岁（3）18-20岁3. 年级：（1）小学（2）初中（3）高中（4）大学4. 学校名称：二、校园暴力经历5. 你是否经历过校园暴力？（1）是（2）否6. 如果你经历过校园暴力，请描述以下情况：（1）暴力发生的时间：（2）暴力发生的地点：（3）施暴者的性别：（4）施暴者的年级：（5）施暴者的班级：（6）施暴者的姓名（如愿意透露）：7. 暴力的形式：（1）肢体暴力（2）言语暴力（3）心理暴力（4）网络暴力（5）其他：8. 暴力对你的影响：（1）身体伤害（2）心理伤害（3）学业影响（4）人际关系影响（5）其他：三、校园暴力成因9. 你认为导致校园暴力的原因有哪些？（1）家庭教育缺失（2）学校管理不严（3）社会环境不良（4）个人心理素质问题（5）其他：10. 你认为以下哪些因素会加剧校园暴力？（1）学校纪律松散（2）师生关系紧张（3）同学间矛盾激化（4）网络信息传播（5）其他：四、校园暴力防范与干预11. 你认为学校在防范校园暴力方面应采取哪些措施？（1）加强安全教育（2）完善校园管理制度（3）加强师生沟通与协作（4）开展心理健康教育（5）其他：12. 你认为家长在防范校园暴力方面应承担哪些责任？（1）关注孩子心理健康（2）教育孩子正确处理人际关系（3）培养孩子良好的道德品质（4）关注孩子在学校的表现（5）其他：13. 你认为社会各界在防范校园暴力方面应发挥哪些作用？（1）加强媒体宣传（2）关注弱势群体（3）完善法律法规（4）加强学校、家庭、社区联动（5）其他：五、其他建议14. 你对校园暴力有何看法？15. 你对预防和干预校园暴力有何建议？感谢您参与本次问卷调查，您的宝贵意见对我们改进校园暴力防治工作具有重要意义。
我们将对您的个人信息严格保密，请您放心填写。
祝您生活愉快！。
校园欺凌问卷调查表
-----WORD格式--可编辑--专业资料-----校园欺凌问卷调查表校园欺凌是指：发生在学校校园内、学生上学或放学途中、学校的教育活动中，由老师、同学或校外人员，蓄意滥用语言、躯体力量、网络、器械等，针对师生的生理、心理、名誉、权利、财产等实施的达到某种程度的侵害行为，都算作校园欺凌（暴力）。
本问卷旨在调查了解校园欺凌现象的相关情况，请同学们依据事实，本着认真负责的态度，根据你的理解和了解的事实情况进行答题，为构建和谐校园，促进同学们身心健康发展贡献自己的积极力量！1、您的年龄（）岁。
2、您的性别（）。
A、男B女3、您的学历（）年级（）班。
4、在您的身边是否发生过校园欺凌（）。
A、发生过B、多次发生C、经常发生D、听说过E、从来没有5、您对校园欺凌的看法是（）。
A、深恶痛绝B、看个热闹C、适度参与D、与我无关E、这很正常6、如果您遇到他人正在实施校园欺凌，您会（）。
A、告诉保安或警察B、围观C、上前制止D、其它7、如果您遇到校园欺凌，您会（）。
A、告诉老师家长B、忍气吞声C、纠集同学报复D、报警E、其它8、您平时关注校园欺凌事件吗（）。
A、碰上了就看看B、关注C、不关注9、如果您的同学邀您去参加校园欺凌，您会（）A、一定不会参加B、一定会参加C、事情特别就会参加D、一般都会参加10、您的学校是否存在“校园老大”等人物（）。
A、有B、没有C、有些不知道算不算D、没听过11、您亲身经历或耳闻目睹的欺凌发生在（）。
A、班级内B、校园内C、上下学的路上D、家边小区12、您亲身经历或耳闻目睹的欺凌人是（）。
A、班级同学B、其它班级学生C、外校学生D、其它13、您认为校园欺凌等事情很酷吗（）。
A、是B、不是C中立14、有多少老师曾在班级和学生谈论过反对欺凌的校园制度（）个。
15、您认为怎样才能杜绝或减少校园的欺凌现象（）。
A、家庭的关心与督促B、学校的管理与监督C、老师的教育与心理开导D、多读书，加强思想道德素质培养E、其它16、您对欺凌行为的总体看法是：------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。
学生欺凌情况排查表
学生欺凌情况排查表学校名称: [填写学校名称] [填写学校名称]
日期: [填写日期] [填写日期]
欺凌情况调查表
1. 调查人员信息
2. 被调查学生信息
3. 调查情况
3.1 欺凌行为
请描述被调查学生所经历的欺凌情况，包括但不限于以下方面：
- 谁是欺凌行为的施行者？
- 欺凌行为发生的时间、地点和频率？
- 具体的欺凌行为表现是什么？
3.2 调查结果
请根据调查情况选择适用的选项并提供详细描述：
- [ ] 学生存在被欺凌情况
- [ ] 学生不存在被欺凌情况
4. 欺凌行为证据收集
请提供欺凌行为的相关证据，包括但不限于以下方面：
- 见证人证言
- 视频或照片证据
- 聊天记录或书面证词
5. 相关人员采访
请列出已采访的相关人员，并记录他们的陈述内容。
6. 结论与建议
根据调查结果和证据收集，做出以下结论并提供相关建议：
- 结论：
- 建议：
备注
[在此处填写任何其他需要说明的情况]
---
> 注意：本调查表仅限于学生欺凌情况的排查，如有需要，请及时向学校管理层或相关教育部门报告并采取相应的措施。
中小学生校园欺凌现象调查问卷模板
中小学生校园欺凌现象调查问卷模板1.你的性别？□男□女2.您目前接受教育的阶段是？□小学4-6年级□初中（或中职学校）□高中3.你是否了解校园欺凌？□了解，知道含义□听说过□不了解4.你认为哪些行为属于校园欺凌和暴力？（可多选）□使用刀子、棍棒等攻击同学□威胁、恐吓同学，索要同学钱财□同学间发生肢体冲突，如故意推操、冲撞、打架、打耳光□抢劫、破坏、藏匿同学财物□和同学联合起来，孤立另外同学□在网络上发帖攻击或在微信、QQ、微博等社交工具中辱骂同学□将同学被欺负的视频上传到网络中□同学间发生言语争吵□取笑、捉弄、侮辱同学，给同学起外号□强行脱同学衣服5.你在学校受过同学欺凌吗？□偶尔□经常被欺负6.如果你自己受到欺负，你会怎么做？□告诉老师、家长或报警□忍气吞声□找人帮助报复7,你对校园欺凌的看法？（可多选）□深恶痛绝□看个热闹□适度参与□这很正常□与我无关8•你认为涉及校园欺凌的只是男生吗？□只有男生□男生居多□只有女生□女生居多9.在你身边是否发生过欺凌和暴力事件?□从来没有□偶尔发生过□多次发生过10.看到欺凌和暴力事件，你会怎么做？□立即报告老师、找保安或报警□上前制止□立即走开□看到有认识的同学就一起参与I1如果你的同学让你去参加校园欺凌，你会怎么做?□不去参加并告知老师□不去参加并劝说同学也不要去□去参加□看情况确定12.你经历过什么类型的校园欺凌？（可多选）□没有经历过□被同学取笑或戏弄□受到暴力威胁或恐吓□东西被别人故意损坏□被人抢劫或勒索财物□受到排挤或被孤立□被人打、被人脱衣服□通过网络被传播谣言□其他：__________________13.你受欺凌的原因是？（可多选）□无缘无故，原因不明□欺凌者看我不顺眼□言语冲突□同学关系不和□价值观念不同□自身成绩突出□性格软弱□其他：__________________□没有被欺凌过，不知道14.你在哪里被欺凌过？（可多选）□未被欺凌□从未在学校有过□在互联网上□在运动场□在教室□在卫生间或没有摄像头人烟稀少的地方□在厕所□在餐厅，食堂等有人围观的公共场合□在上下学的路上□在学生宿舍□其他地点： ___________________15.你曾经告诉以下哪些人你被校园欺凌过？（可多选）□我从未被校园欺凌过□我的班主任老师□其他在校成年人（如：校领导、心理老师、其他科目老师等）□我的父母/监护人□我的兄弟姐妹□我的朋友或同学□从未告诉过其他人16.你们学校是否存在“校园老大（校霸）”等人物？□有□没有□有些不知道算不算17.你校是否存在以下校园欺凌现象？（可多选）□经常给同学起侮辱性外号，绰号，散播谣言辱骂同学。
(完整版)校园欺凌问卷调查.docx
“校园欺凌”现象问卷调查表亲爱的同学：为了营造和谐的校园环境，预防校园欺凌现象的发生，学校德育处设计了这份问卷调查表。
您在本表提供的信息只供学校研究有关问题而用，请您放心地如实填写。
____”请在您认为和您在校的学习与生活状况相吻合的表述前的序号上打“√”，“上填写相关信息，除非标明“可多选”的题目外，其他均为“单选”。
1、学生性别A 、男B、女2、是否听说过校园欺凌A 、是B、否3、平常是否关注校园欺凌事件A 、是B、否4、你是否在中小学经历或见到过校园欺凌事件A 、是B、否5、若经历过是怎样解决的？_____________________________________________________________________________6、你觉得哪类人容易主动发动校园欺凌（可多选）A、身体强壮的学生B、脾气暴躁蛮横的学生C、喜欢上网玩暴力游戏的学生D、单亲家庭中的学生7、哪类人容易成为受害者？（可多选）A、身体瘦弱的学生B、外表不讨人喜欢的学生C、人际关系不好的学生D、家庭贫困的学生E、老师特别关照的学生8、学生认为校园欺凌之所以会产生的原因。
（可多选）A、人际关系方面的教育不足B、家庭教育因素C、社会因素D、文化和生活习惯因素E、学生心智不健全F、学生竞争压力大与无意义的学习G、学生缺乏心理指导及法制教育H、其他9、学生认为以暴制暴的方法是否可取？A、是B、否10、学生认为采取何种措施可以有效防止校园欺凌发生。
（可多选）A、学校加强教育，教育同学友好相处B、学校对暴力事件中违规学生严厉处分进行C、多组织一些集体活动，使同学多些机会了解和沟通D、加强学校管理E、重视学生的心理指导谢谢您的合作！本问卷的结果将于 6 月 1 日至 6 月 15 日在实验楼一楼展示，届时欢迎您到场关注“校园欺凌”课题研究活动。
学生欺凌情况排查表
学生欺凌情况排查表
为了创建一个安全、积极的学习环境，我们致力于预防和处理学生欺凌行为。
请根据以下标准进行排查，并记录任何潜在的欺凌行为。
基本信息
学校名称： [填写学校名称]
填写日期： [填写日期]
填写人： [填写人姓名] [填写人职位]
欺凌情况记录
受害者信息
姓名： [受害者姓名]
年级/班级： [受害者所在年级/班级]
性别： [受害者性别]
欺凌发生时间： [具体日期和时间]
地点： [具体地点]
欺凌行为描述
具体行为： [详细描述欺凌行为，包括言语、身体、心理等方面]
发生次数： [欺凌行为发生的次数]
目击者： [如有目击者，请记录其姓名及关系]
受害者伤害情况
身体伤害： [受害者是否有身体伤害，如有，请详细描述]
心理伤害： [受害者是否有心理伤害，如有，请详细描述]
财物损失： [受害者是否有财物损失，如有，请详细描述]
应对措施
已采取的措施： [记录已采取的任何应对措施]
需要进一步的措施： [记录需要进一步采取的措施]
受害者及家长反馈： [受害者及家长对事件的反馈]
排查结论
排查结果： [填写排查结果，如：未发现欺凌行为、存在欺凌行为等]
排查人签名： [排查人签名]
排查日期： [排查日期]
请注意保护个人隐私，仅限相关人员查阅此排查表。
对于任何欺凌行为，我们都将严肃处理，并采取适当措施以确保学生安全。
校园欺凌调查表每周一次
班级：负责人：时间：
பைடு நூலகம்项目
存在问题
整改措施
备注
1.是否经常进行预防校园欺凌教育
2.有无校园欺凌事件
3.是否加强学生思想道德、纪律教育
4.是否开展法制教育
5.对学校及周边易发生学生欺凌事件的场所，是否有专人巡查
6.是否对学生使用手机、上网玩暴力游戏等进行正面教育引导，并经常与家长沟通，有无记录
7.是否经常了解、关注学生思想情绪状况，发现学生异常情绪是否及时化解，有无记录
8.学生是否有心理健康方面（如：有暴力倾向、自虐倾向、故意伤害他人倾向、恐吓、威胁、勒索等行为），需及时对其进行心理辅导，上报区教育局
9.学生是否存在欺负他人行为
10.学生是否带危险物品进校园，有无排查记录
11.学生是否有拉帮结派行为
12.学生之间是否有突出矛盾纠纷
13.是否及时掌握家庭原因等外部因素