慢性浅表性胃炎病程记录(参考提供)
慢性胃炎病程
2012-05-03 11：00首次病程记录患者刘才华，男，60岁，因“间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕”于2012-5-3 10：30入院。
一、病例特点1、老年男性患者，起病急缓慢，病程长；2、以间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕为主要症状，既往曾在多个医院诊断治疗；3、查体：腹平软，上腹部轻压痛，无肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
4、辅助检查：无。
二、诊断及诊断依据慢性浅表性胃炎依据：老年男性患者，起病缓慢，病程长；以间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕为主要症状，既往曾在多个医院诊断治疗；查体腹平软，上腹部轻压痛，无肌紧张，无反跳痛。
三、鉴别诊断1、胃癌胃癌与慢性胃炎相似症状如食欲不振、上腹不适、贫血等，少数胃窦胃炎的X 线征象与胃癌颇相似，需特别注意鉴别。
绝大多数患者胃镜检查及活检有助于鉴别。
2、消化性溃疡两者均有慢性上腹痛，但消化性溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主，而慢性胃炎疼痛很少有规律性并以消化不良为主。
鉴别依靠胃镜检查。
3、慢性胆道疾病慢性胆囊炎、胆石症常有慢性右上腹痛、腹胀、嗳气等消化不良的症状，易误诊为慢性胃炎。
但该病胃肠检查无异常发现，胆囊造影及B超异常可最后确诊。
四、诊疗计划1、内科护理常规，二级护理；2、清淡软食；3、以青霉素抗炎、泮托拉唑抑制胃酸、山莨宕碱解痉止痛、枸橼酸铋钾保护胃粘膜等治疗；4、作胃肠钡餐、血常规、生化、心电图、胸片等辅助检查；5、避免辛辣等刺激性食物，戒烟酒，防止受凉。
医师签名：2012-05-04 08:30########副院长查房记录今日#########副院长查房，认真听取病史汇报，追问病史，系统查体后，分析总结如下：1、老年男性患者，起病缓慢，病程长；2、以间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕为主要症状；3、查体：腹平软，上腹部轻压痛，无肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
慢性胃炎-病例
姓名：[xxx] 职业：无性别：[女] 工作单位：无年龄：[73岁] 住址：Xxx婚姻：[丧偶] 供史者(患者关系)：本人出生地址：云南省个旧市入院日期：2012年01月17日10:30 民族：汉族记录日期：2012年01月17日20:00主诉:间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕。
现病史:自诉近4年多来无明显诱因常感剑突下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛，疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻，曾到我院及外院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予对症及支持治疗后好转出院。
七天前无明显诱因上述症状再发，伴心悸、乏力、头晕，无头昏、面色苍白，无恶心、呕吐、腹泻、黑便、血便，无畏寒、发热等，自服药物（具体不详）后无明显好转，遂来我院就诊,以“慢性胃炎”收治入院。
病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差，夜尿3-4次/日，大便如常，体力明显受限,体重变化不详。
既往史：有“高血压病”史20余年，长期口服非洛地平缓释片5mg qd，血压控制可；有“慢性胆囊炎”史2个月；否认药物、食物与其他过敏史与中毒史；否认外伤、手术与输血史；否认有“肝炎，结核，伤寒，疟疾”等传染病病史；预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：见现病史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及排尿障碍，无血尿、浮肿史。
造血系统：无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻纽史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。
神经精神系统：无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。
个人史：出生于原籍，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家庭和睦，妻子与孩子身体均健。
家族史：丈夫已逝3年，否认家族性与遗传性疾病病史。
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慢性胃炎大病历模板范文# 慢性胃炎大病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[工作类型，如教师、工人等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 入院日期：[年/月/日]10. 记录日期：[年/月/日]11. 病史陈述者：[患者本人/家属等]，与患者关系：[具体关系]二、主诉。
上腹部反复疼痛[X]月余，加重[X]天。
就像有个小怪兽在肚子里捣乱似的，隔三岔五就疼，这几天这个小怪兽更“嚣张”了，疼得比以前还厉害呢。
三、现病史。
患者于[X]月前无明显诱因出现上腹部隐痛，疼痛呈间歇性发作，没有什么规律，有时候饭前疼，有时候饭后疼，就像个调皮的小鬼，让人捉摸不透。
疼痛程度较轻，可以忍受，也没有向其他地方放射，当时以为是吃坏东西了，就没太在意。
自行在家服用了一些“胃药”（具体药名不详），症状稍有缓解。
可是呢，这小毛病就像个甩不掉的小尾巴，断断续续一直没好彻底。
[X]天前，也不知道是吃了啥刺激的东西，还是被“小恶魔”盯上了，上腹部疼痛突然加重，变成了持续性疼痛，就像有个小锤子在肚子里一下一下地敲，还伴有腹胀，感觉肚子像个气球一样鼓起来了，吃点东西就胀得难受，恶心但没有呕吐，食欲也明显下降了，看到啥好吃的都提不起兴趣，就像嘴巴和胃都在闹罢工。
这期间没有发热、腹泻、黑便等症状。
为了搞清楚到底咋回事儿，就来咱们医院看病了。
四、既往史。
1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
身体之前还算比较皮实，没这些让人头疼的大毛病。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
这些传染病就像“大坏蛋”，还好患者都没有被它们缠上。
3. 无手术、外伤史。
身体一直安安稳稳的，没挨过刀子，也没受过啥大伤。
4. 无药物过敏史。
以前吃药的时候都比较顺利，没有那种吃个药就像踩了“地雷”一样过敏的情况。
五、个人史。
1. 出生并生长于本地，没在那些奇奇怪怪的地方待过，生活环境比较稳定。
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慢性胃炎病历
一、主要症状：
患者于XX年XX月XX日自述头晕、发热、乏力、食欲不振，出现消化不良，腹胀、腹痛，大便不规律，偶有呕吐情况。
二、体格检查：
体温36.5℃，脉搏90次/分，血压120/80mmHg，心肺未见异常，腹部触诊显示腹壁肌张力正常，腹软，未见移动性隆起，无浊音，反跳痛，恒张右上腹有疼痛。
三、实验室检查：
血常规：WBC9.2×109/L，RBC4.22×1012/L，
Hb132g/L，PLT276×109/L，血糖3.8mmol/L；
尿常规：蛋白+++，酮体+，糖+；
血生化：ALT41U/L，AST47U/L，γ-GT61U/L，
ALB37g/L，白蛋白3.7g/L；
免疫学：CA19-920U/ml；
胃镜检查：胃粘膜滞红，散在性小斑点，部分粘膜表面出现溃疡，无息肉，无出血现象。
四、诊断：
慢性胃炎。
五、治疗方案：
(1) 给予抗炎、抗菌、止痛、抗胆碱药物；
(2) 膳食安排：少量多餐，多食富含维生素的食物，低脂肪、低盐分，均衡营养；
(3) 保持良好的心理状态，多参加体育锻炼；
(4) 定期复查，多次胃镜检查。
胃炎病历记录要点
胃炎病历记录要点患者病历记录患者基本信息：姓名：某某性别：男/女年龄：XX岁婚姻状况：已婚/未婚/离婚职业：某某住址：某某省某某市某某区某某街道某某号主诉：患者于XX月XX日来诊，主诉XXXX。
详细描述如下：病史回顾：1. 现病史：患者近期出现XXXX的症状，于XX月XX日开始，症状包括XXXX。
症状虽轻微，但一直持续至今，并逐渐加重。
2. 既往史：（1）手术史：无（2）药物过敏史：患者对某某类药物过敏（3）疾病史：过去某某次因XXXX病曾在XX医院就诊并接受治疗，治疗方案包括XXXX。
3. 家族史：无体格检查：一般情况：患者神志清晰，体温XX℃，呼吸有规律，发育正常，营养良好，无显著体表畸形。
查体结果：（1）皮肤：无黄染、苍白或皮疹情况。
（2）口腔：颈部淋巴结未触及明显异常。
（3）心肺听诊：心率正常，心音有力，肺部呼吸音清晰无异常闻及。
（4）腹部检查：腹壁无隆起，肝、脾、双肾未触及明显异常。
辅助检查：根据患者的病情和病史回顾，下述辅助检查有助于进一步明确诊断：（1）胃镜检查：用于检查胃部病变情况，如炎症、溃疡等。
（2）血常规：观察患者的血细胞计数、血小板计数和红细胞计数等指标，了解患者的炎症情况。
（3）便常规：检验患者的粪便样本，观察是否出现异常情况。
初步诊断：根据患者的主诉、病史回顾以及辅助检查结果，初步诊断为：胃炎。
治疗方案：为了改善患者的症状，并防止疾病的进一步发展，以下治疗方案将被采取：（1）药物治疗：如抗酸药物、抗生素等，具体药物和用法由医生根据患者情况决定。
（2）饮食调整：患者需忌烟、忌酒，避免辛辣、油腻食物，并定时进食。
（3）休息调整：患者需避免剧烈运动，保持充足休息。
随访计划：患者将定期进行随访以了解病情进展和治疗效果，预计下次随访时间为XX月XX日。
备注：以上病历记录仅为参考，具体治疗方案需由医生根据患者实际情况进行制定。
请患者遵循医生的指导并按时进行随访。
慢性胃炎入院录
入院记录姓名：籍贯：性别：民族：汉年龄：入院时间：2012-04-21婚姻：已婚记录日期：2012-04-21职业：农民病史陈述者：患者单位或住址：莱西市夏格庄镇主诉：上腹部不适10余天。
现病史：者于最近10余天因生气后出现上腹部不适，嗝气，烧心感，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无发冷、发热及寒战，无咳喘，于外服药（三九胃泰、奥美拉唑等）治疗，效不佳，为进一步治疗入院。
自发病来，精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：往有“胃炎”病史，经常服药治疗；无外伤、手术病史，无结核、肝炎等传染病及传染病接触史，无药物、食物过敏史，预防接种不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好；无工业毒物及放射性长期接触史。
月经婚育史：月经17岁5-6天/30天（52岁），经量中等，无痛经及血块；23岁结婚，婚后生活和睦，生有2子1女，老伴及孩子均健康。
家族史：否认家族有遗传病及传染病病史。
体格检查T 36.4℃ P 78次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg 老年男性，发育正常，营养中等。
神志清，精神不振，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双侧眼睑无水肿。
巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约 3.5mm，对光反射灵敏。
耳鼻无异常分泌物流出。
口唇无紫绀，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体无肿大。
颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，呼吸动度及触觉语颤均等。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心率78次/分，律规，心音低，各个瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，剑下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛。
肠鸣音可。
肛门及外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形，关节活动自如。
双下肢无水肿。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、腱、膝反射存在，巴氏征、脑膜刺激征未引出。
辅助检查2012-04-21 上消化道钡透慢性胃炎2012-04-21 ECG 窦性心律多导联ＳＴ－Ｔ改变初步诊断：慢性胃炎急性发作冠心病。
慢性胃肠炎病例范文
胃炎病历本怎么写主诉：反复腹胀，腹痛半年，加重1周现病史：患者于半年前，无明显诱因腹胀，腹痛，多于饭后半小时发作，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热，腹泻，胸闷，胸痛，呼吸困难等，一周来上症逐渐加重，在家自服消炎药（具体不详），症状未减轻，逐来我院门诊求治。
门诊以慢性胃炎收住院治疗。
自起病以来，患者精神佳，大小便正常，食欲欠佳，体重无明显变化。
既往史：无外伤手术，输血，药物及食物过敏史基本按这样就差不多，要是门诊的基本这样就差不多，后面只需要补上一点体格检查，和用药情况就可以。
要是住院的话需要补充的就非常多慢性胃炎病历怎么写啊病历举例张学伍，男，35岁，因胃脘胀痛，嘈杂于2003年3月8日就诊。
自述患慢性胃炎10余年，时轻时重，这次复发并加重4月余，多方治疗无效。
现觉胃脘胀痛明显，食后加重，伴嘈杂嗳气，轻度恶心，大便秘结，疲乏气短。
胃镜提示：胃体部粘膜红白相间，以红相为主。
胃窦部粘膜充血、水肿，可见糜烂和渗出。
查：患者消瘦，面色无华。
中上腹压痛。
舌苔厚稍黄，脉沉稍弦。
西医诊断：慢性浅表糜烂性胃炎。
中医辨证：脾虚积滞、胃气上逆。
中医治疗：健脾消积，和胃降逆。
处方：枳实（肤炒）12g黄连（吴茱萸水炒）12g生姜6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g人参10g炙甘草6g白术（土炒）15g茯苓10g 炒麦芽15g苏梗12g黄芩8g瓜蒌12g陈皮10g 6剂，每日1剂，水煎服。
嘱：戒烟酒，忌辛辣。
二诊：2003年3月14日，自述胃脘胀痛减轻，食欲好转。
原方加砂仁8g，减黄连4g，连服18剂。
三诊：2003年4月6日，自述胃脘胀痛、嘈杂嗳气基本消失，恶心消失，精神食纳好转。
原方增减服2月余，诸症消失，精神食纳转佳。
随访2年正常。
许红容，男，46岁，内蒙古乌海市人，5005年8月8日，因慢性胃炎、胆囊炎复发，胃脘胀痛网上述诊。
患者慢性胃炎、胆囊炎、胆结石反复发作12年，时轻时重。
本次1月前复发，多方治疗不见好转，现觉胃脘灼热，胀痛明显，痛及胸胁，伴厌食恶心，嘈杂嗳气，心烦头昏，便秘尿黄，口干口苦，舌苔厚腻而黄。
胃炎病例书写范文
胃炎病例书写范文一、病史摘要患者姓名：张性别：男年龄：48岁职业：公司职员主诉：反复上腹部疼痛、烧心反酸、恶心等症状。
二、现病史患者于半年前开始出现上腹部反复疼痛、烧心反酸、恶心等症状，起初以为是饮食不当所致，自行服用了一些消化药物，症状暂时缓解。
但近两个月来，上述症状加重，并伴有嗳气、食欲不振等不适。
为求彻底治疗，遂前来就诊。
三、既往史1.患者曾于5年前患过胃溃疡,服药后好转。
2.无其他明确的既往病史。
四、个人史1.患者为公司职员,工作压力较大。
2.生活作息较不规律,经常加班熬夜。
3.嗜酒,每周饮酒2-3次。
4.偏食,喜食辛辣刺激性食物。
五、体格检查一般情况:营养中等,精神状态尚可。
腹部:扪及上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张征。
六、辅助检查1.胃镜检查:胃窦及胃体黏膜糜烂,充血水肿。
2.胃液分析:胃液值2.5,游离酸增高。
七、诊断慢性浅表性胃炎八、治疗1.一般治疗:(1)规律生活作息,避免熬夜;(2)戒烟酒;(3)均衡膳食,忌食辛辣刺激性食物。
2.药物治疗:(1)抑酸剂:奥美拉唑肠溶胶囊,每日两次;(2)保护剂:琥珀酸铋,每日三次;(3)促胃液分泌剂:潘生丁片,每日三次。
3.定期复查胃镜,评估治疗效果。
九、预后通过积极治疗及调整生活方式,本病预后良好。
但需警惕反复发作,并注意防止进展为胃溃疡或胃癌。
以上为一份胃炎病例书写的参考范文,医生在撰写实际病例时还需根据具体病情做出调整和补充。
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病程记录
记录日期2014-02-23 11:01 首次病程记录
一、病史特点：
1、患者**,男,27岁,系“腹痛、腹胀3年，加重3天”入院。
2、现病史：患者3年前食用刺激性食物或受凉后出现腹痛，腹胀。
庝痛部位位于剑突下，隐痛，自服胃药可缓解，无恶心呕吐，无腹泻。
近3天来受凉后出现腹痛，以上腹部为主，多进食后腹痛，持续数十分钟以上，无恶心呕吐，上腹部胀痛、烧灼不适，自服胃药无明显缓解，昨日就诊县医院予胃镜示：1.轻度食管静脉曲张2.慢性浅表性胃炎。
幽门螺杆菌（+++）腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。
为进一步诊治，今入我院拟“慢性浅表性胃炎”收住。
病程中精神欠佳，偶有头晕、无头痛、无畏寒发热、无咳痰咳痰、无胸闷、心慌、饮食欠佳、睡眠尚可，无腹痛，腹泻，恶心，呕吐，二便正常，体重近期无明显变化。
3、体格检查：BP：134/74mmHg 神清，精神尚可，步入病房，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。
颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。
双侧呼吸运对称双侧语颤相等，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，两肺未及干湿性罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。
双下肢无浮肿，肌力正常；感觉均正常。
生理反射存在，巴氏征阴性。
4、实验室及其他辅助检查:2014.2.22 （县医院）胃镜：1.轻度食管静脉曲张2.慢性浅表性胃药。
幽门螺杆菌（+++）腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。
二、初步诊断及诊断依据
慢性浅表性胃炎
诊断依据：患者因“腹痛、腹胀3年，加重3天”入院。
查体：BP：134/74mmHg T：36.8℃双肺呼吸音清，两肺未及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。
结合患者病史、症状及辅助检查，考虑慢性浅表性胃炎。
三、鉴别诊断
1、急性胆囊炎、胆石症：胆绞痛，多有寒战高热，Murphy征阳性，胆囊肿大，血常规白细胞及中性粒细胞异常增高情况，B超。
2、胃十二指肠溃疡急性穿孔：有胃炎及溃疡病史，腹肌呈板状，肝浊音区缩小或消失，膈下游离气体，根据病史及腹透检查暂不考虑。
3、急性肠梗阻：阵发性腹痛，呕吐，肛门停止排便、排气，听诊有气过水音或金属音，肠腔有气液面、闭袢影像等，目前暂排除。
4、下壁心肌梗塞：可以表现上腹疼痛，但心电图检查有动态演变，心肌酶普异常增高，根据目前情况及心电图检查暂时不考虑。
四、诊疗计划：
1.内科护理常规，二级护理，软食；
2.完善相关检查(血常规、CRP、胸片、肝肾功能、电解质、心电图、)；
3.抗感染(青霉素+氨苄西林)、抑酸（奥美拉唑）及维持水电解质平衡等支持对症治疗；
4.告知患者家属病情、可能出现的风险及预后，同意我科治疗
医师签字：
记录日期2014-02-24 10:31 查房记录
今日查房：患者诉腹痛、腹胀症状明显缓解，偶感头痛头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌，无发热、寒战等不适，饮食尚可，大小便正常。
查体：神清，精神可，唇无紫绀。
颈静脉无怒张。
双侧呼吸运对称双侧语颤相等，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音；心前区无隆起，未触及心包摩擦感，心浊音界不大，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。
心电图：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞；脑彩超：左右大脑中动脉血管供血不足；血生化：血糖：5.7mmol/l，甘油三脂：3.01mmol/l，血常规无异常。
2014.2.22 （县医院）胃镜：1.轻度食管静脉曲张 2.慢性浅表性胃药。
幽门螺杆菌（+++）腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。
根据患者病史特点及胃镜检查结果，诊断为：慢性浅表性胃炎，脑血管供血不足；诊断依据:患者因“腹痛、腹胀3年，加重3天”入院。
查体：BP：134/74mmHg T：36.8℃双肺呼吸音粗，两肺可及湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。
结合患者病史、症状及辅助检查，考虑慢性浅表性胃炎，脑血管供血不足。
辅助检查：见上面。
鉴别诊断:1.急性胆囊炎、胆石症：胆绞痛，多有寒战高热，Murphy征阳性，胆囊肿大，血常规白细胞及中性粒细胞异常增高情况，B超。
2.胃十二指肠溃疡急性穿孔：有胃炎及溃疡病史，腹肌呈板状，肝浊音区缩小或消失，膈下游离气体，根据病史及腹透检查暂不考虑。
3.急性肠梗阻：阵发性腹痛，呕吐，肛门停止排便、排气，听诊有气过水音或金属音，肠腔有气液面、闭袢影像等，目前暂排除。
4.下壁心肌梗塞：可以表现上腹疼痛，但心电图检查有动态演变，心肌酶普异常增高，根据目前情况及心电图检查暂时不考虑。
患者现一般情况尚可，因头痛头晕，加用香丹，曲克芦丁改善脑供血，余治疗不变，继观!
医师签字：
记录日期2014-02-25 10:32 查房记录
今日查房：患者诉腹痛、腹胀、头痛头晕症状明显缓解，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌，无发热、寒战等不适，饮食尚可，大小便正常。
查体：神清，精神可，言语清晰。
双肺呼吸音清，未及干湿罗音及哮鸣音。
心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，肝脾肋下未及，上腹部压之不适，无压痛、反跳痛，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区扣击痛，肠鸣音正常。
根据患者临床症状及检查结果，慢性浅表性胃炎、脑血管供血不足诊断明确。
予以抗炎、抑酸、护胃、改善微循环等治疗，患者现腹部不适症状明显缓解，故可继续目前治疗，继观!
医师签字：
记录日期2014-02-28 08:02 查房记录
今日查房：患者一般情况尚可，无腹痛腹胀，无头痛头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌，无发热、寒战等不适，饮食尚可，大小便正常。
查体：神清，精神尚可。
双肺呼吸音清，未及干湿罗音及哮鸣音。
心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，肝脾肋下未及，未触及包块，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。
嘱患者注意饮食，避免辛辣刺激及坚硬食物，患者症状明显好转，要求出院，予以出院。
医师签字：
记录日期2014-02-28 09:30出院记录
姓名：** 性别：男年龄：27 岁出院科别：内科病床号：115 住院号00001212
入院时期：2014年2 月23 日出院时期：2014年2 月28 日
入院诊断：1.慢性浅表性胃炎、2.脑血管供血不足
出院诊断：1.慢性浅表性胃炎、2.脑血管供血不足
入院时情况：患者因“腹痛、腹胀3年，加重3天”入院。
PE：BP:134/74mmHg T：36.8 ℃神清，精神尚可，步入病房，双肺呼吸音清，两肺未及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。
生理反射存在，巴氏征阴性。
住院经过：完善相关检查(血常规、CRP、脑彩超、肝肾功能、电解质、心电图、)；抗感染(青霉素+氨苄西林)、抑酸（奥美拉唑）改善微循环（香丹+曲克芦丁）及维持水电解质平衡等支持对症治疗；
出院时情况：患者一般情况尚可，无腹痛腹胀，无头痛头晕，无恶心、呕吐等不适，饮食尚可，大小便正常。
查体：神清，精神尚可。
双肺呼吸音清，未及干湿罗音及哮鸣音。
心律齐，未及病理性杂音。
腹部平软，肝脾肋下未及，未触及包块，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。
要求出院，予以出院。
出院医嘱：1.注意饮食，避免辛辣刺激及坚硬食物。
2.规律服药：青霉素V钾片1.0 bid 泮托拉唑20mg bid 左氧氟沙星0.2 bid
3.我科随诊
医师：
记录时间：2014年2 月28 日。