施工安全生产标准化项目自评表
2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份。
附件2
湖南省建筑施工安全生产标准化
项目考评结果告知书
（编号： ）
（责任单位）：
你单位承建的项目，在你单位自评基础上，依据“平台”归集的考评有关材料，我们按照规定于年月日对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为不合格。
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
自评机构自评意见：
建设单位监督检查意见
建设单位项目负责人：时间：
监理单位监督检查意见
总监理工程师：单位公章或专用章时间：
自评单位（建筑施工企业）
单位公章或专用章时间
施工项目负责人
资格证书
号码
不合格理由：
你单位收到该告知书后如有异议，可在三日内提出书面陈述或申辩，并提供相关证据和资料。逾期则视为认可上述事实。
特此告知。
项目考评主体（公章）：
年 月பைடு நூலகம்日
签收人送达人、
签收日期年月日
附件3
湖南省建筑施工安全生产标准化
项目考评结果认定书
（编号： ）
（责任单位）：
你单位承建的项目，在你单位自评基础上，依据“平台”归集的考评有关材料，我们按照规定于年月日对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为不合格。
附件1
年月建筑施工安全生产标准化项目自评表
工程项目名称：天铭混凝土搅拌站综合楼自评时间年月日
单位工程（施工现场名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
不合格理由：
特此告知。
项目考评主体（公章）：
年 月 日
签收人送达人、
签收日期年月日
建筑施工企业安全生产标准化2020年度自评情况表
附件:
建筑施工企业安全生产标准化年度自评情况表（年月至年月）
企业名称：资质等级：
注：1、本表按《施工企业安全生产评价标准》JGJ/T77要求，把表A-1～5作为本表的附件。
2、本表一式两份，施工企业、所属市州住房城乡建设主管部门各一份。
表A-1 安全生产管理评分表
表A-2 安全技术管理评分表
评分员：年月日表A-3 设备和设施管理评分表
表A-4企业市场行为评分表
评分员：年月日表A-5施工现场安全管理评分表
评分员：年月日附录B 施工企业安全生产评价汇总表
评价类型：□市场准入□发生事故□不良业绩□资质评价□日常管理□年终评价□其他
企业名称：经济类型：。
工程项目安全生产标准化自评表、告知书、申请表
工程项目安全生产标准化自评表受监编码：工程名称工程规模工程地址所属区县建设单位项目负责人及联系电话施工单位项目负责人及联系电话监理单位项目负责人及联系电话工程项目安全生产标准化管理目标优良□合格□自评时间项目自评结果：优良□合格□不合格□项目负责人签字：项目部章：年月日建设单位意见：项目负责人签字：项目部章：监理单位意见：项目负责人签字：项目部章：年月日年月日备注：根据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评，自评相关资料附后。
工程项目安全生产标准化考评申报表受监编码：工程名称工程规模工程地址所属区县建设单位项目负责人及联系电话施工单位项目负责人及联系电话监理单位项目负责人及联系电话项目安全生产标准化管理目标优良□合格□工程项目安全生产标准化基本情况标准化执行情况隐患排查治理情况奖惩情况所提交自评材料目录：1.项目安全生产标准化自评管理制度；2.项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；3.工程项目安全生产标准化自评表；4.项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况；5.因施工现场管理问题，受到其他行政主管部门的行政处罚情况或未受到其他行政主管部门任何行政处罚的承诺书；6.项目发生生产安全责任事故及企业处理情况（未发生事故单位可不提交）；7.其他。
工程项目自评结果：优良□合格□不合格□项目负责人签字：年月日建设单位意见：监理单位意见：年月日年月日备注：请将自评材料目录下内容附后。
工程项目安全生产标准化考评结果告知书（受监编号：）（施工单位）：根据《江苏省建筑施工安全生产标准化考评管理办法（实行）》，在你单位自评基础上，依据日常监管情况，经考评，你单位承建的工程安全生产标准化考评结果为：。
达到星级水平。
工程名称建设单位项目负责人施工单位项目负责人监理单位总监理工程师施工许可证编号终止施工安全监督告知书编号专业分包单位--项目负责人……（以下为考评结果为不合格的填写）考评不合格的理由及责任单位：主管部门（盖章）：年月日注：本告知书考评主体、施工企业及专业分包单位各一份。
工程项目安全生产标准化自评表
项目负责人签字:
项目部章:
年月日
监理单位意见：
项目负责人签字:
项目部章:
年月日
备注：根据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评，自评相关资料附后。
工程项目安全生产标准化自评表
监督备案号:
工程名称
工程规模
工程地址
所属区县
建设单位
项目负责人及电话
施工单位
项目负责人及电话
监理单位
项目负责人及电话
工程项目安全生产标准化管理目标
优良结果
自评日期
自评结果
项目自评结果:
优良□合格□不合格□
项目负责人签字：
施工单位（公章）:
年月日
《建筑施工项目安全生产标准化月自评表》
年
月
日
建设单位意见
（负责人签字）
年
月
日
注：1．本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。
2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。
3. 此表由施工单位存档备查。
1
建筑施工项目安全生产标准化月自评表
工程项目名称：自评时间：年月日
类别
单位名称
房屋建筑 面积（㎡）或市政工 程造价
（万元）
形象进度
总计得分（满分 100
分）
项目名称及分值
安全管理（满分 10 分）
文明施工
（满分15分）
脚手架
（满分10分）
基坑工程
（满分10分）
模板支架
（满分10分）
高处作业
（满分10分）
施工用电
（满分10分）
物料提升机与施工升降机
（满分
10分）
塔式起重机与起重吊装（满
分10分）
施工机具
（满分5 分）
施工总承包单位
专业承包
（分包） 单位
自评机构评语：□项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行自评，自评结果客观、真实；
□其他。
项目自评机构负责人
（签章）
年
月Hale Waihona Puke 日监理单位意见
安全生产标准化年度自评得分表
34
0.05
4.45
4.2操作规程
40
40
4.3修订
20
15
5.培训教育（100分）
5.1培训教育管理
20
13
0.10
8.3
5.2从业人员岗位标准
10
8
5.3管理人员培训
20
20
5.4从业人员培训教育
30
28
5.5其他人员培训教育
10
8
5.6日常安全教育
10
6
6.生产设施及工艺安全（100分）
6.1生产设施建设
30
2.4组织机构
20
17
2.5安全生产投入
10
8
3.风险管理（100分）
3.1范围与评价方法
10
8
0.12
10.08
3.2危险源辨识、风险评价
20
16
3.3风险管控
15
15
3.4重大危险源
20
19
3.5变更
15
11
3.6风险信息更新
10
8
3.7供应商
10
7
4.管理制度（100分）
4.1安全生产规章制度
14
7.3作业环节
40
35
7.4承包商
25
23
8.危险化学品管理
（100分）
8.1危险化学品档案
10
9
0.05
4.45
8.2化学品分类
10
7
8.3化学品安全技术说明书和安全标签
10
8
8.4化学事故应急咨询电话
10
10
8.5危险化学品登记20Leabharlann 208.6危害告知
项目安全生产标准化月自评表
项目安全生产标准化月自评表（表1）
年月日工程名称形象进度
施工单位自评月份年月
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 安全
管理
（满分
10分）
文明
施工
（满分
15分）
脚手架
（满分
10分）
基坑
工程
（满分
10分）
模板
支架
（满分
10分）
高处
作业
（满分
10分）
施工
用电
（满分
10分）
物料提升机
与施工升降
机（满分
10分）
塔式起重
机与起重
吊装（满分
10分）
施工机具
（满分
5分）
自评等级
自评意见
自评负责人
（签名）
自评人员（签名）
施工单位项目负责人
监理单位
项目负责人
建设单位
项目负责人
— 1 —
注：依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行检查、评价、打分，按时上报。
— 2 —。
建筑施工企业安全生产标准化自评表
・企业未按考核制度组织检查并考核的，扣10分，考核不全面扣5~10分；
・企业未建立、完善安全生产管理目标，扣10分，未对管理目标实施考核的，扣5〜10分；
・企业未建立安全生产考核、奖惩制度扣10分，未实施考核和奖惩的，扣5〜10分
ห้องสมุดไป่ตู้月E
查企业有关制度文本；抽查企业各部门、所属单位有关责任人对安全生产责任制的知晓情况，查确认记录，查企业考核记录。
查企业文件，查企业对下属单位各级管理目标设置及考核情况记录；查企业安全生产奖惩制度文本和考核、奖惩记录
20
2
安全文明资金保障制度
・企业未建立安全生产、文明施工资金保障制度扣20分；
・制度无针对性和具体措施的，扣10〜15分；
查企业现有的法律、法规、标准、操作规程的文本及贯彻实施记录
10
2
施工组
织设计
•企业无施工组织设计编制、审核、批准制度的，扣15分；
•施工组织设计中未明确安全技术措施的扣10分；
•未按程序进行审核、批准的，每起扣3分
查企业技术管理制度，抽查企业备份的施工组织设计
15
3
专项施工方案（措施）
味建立对危险性较大的分部、分项工程编写、审核、批准专项施工方案制度的，扣25分；
查现场及相关记录
30
2
安全文明资金保障
•未按规定落实安全防护、文明施工措施费，发现一个工地扣15分
查现场及相关记录
15
3
资质和资格管理
•未制定对分包单位安全生产许可证、资质、资格管理及施工现场控制的要求和规定，扣15分，管理记录不全扣5~15分；
项目安全生产标准化自评材料(表1)
项目安全生产标准化自评材料（表1）项目安全生产标准化自评材料(表1)
项目名称及分值
物料塔式单位
提升起重工程建筑总计得安全文明基坑模板高处施工施工结构
脚手架机与机与 (施工面积分(满分管理施工工程支架作业用电机具类型 (满分施工起重 2现场 (m) 100分) (满分 (满分 (满分 (满分 (满分 (满分(满分10分) 升降机吊装名称) 10分) 15分) 10分) 10分) 10分) 10分) 5分) (满分(满分
10分) 10分)
自评等级
自评意见
自评负责人自评人员,签名, ,签名,
施工单位监理单位建设单位负责人负责人负责人注:1、本表应由施工单位填写～评价等级填写,优良/合格/不合格,,
2、总得分80分以上的评价为优良～70-79分之间的评价为合格～69分以下的评价为不
合格,均含本数,;
3、本表一式四份～监督机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
项目安全生产标准化自评材料(表2)
单位名称项目负责人
建设单位
监理单位建设、监理、施工
总承包、专业承包等施工总承包单位单位及项目主要负
责人名录专业承包单位
专业承包单位
专业承包单位施工期间因安全
生产受到住房城乡建设主管部门奖惩
情况
项目发生生产安全责任事故情况
住房城乡建设主管
部门规定的其他
材料
自评负责人自评人员,签名, ,签名,
施工单位监理单位建设单位负责人负责人负责人注:1、奖惩情况包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等,
2、本表一式四份～监督机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
建筑施工企业安全生产标准化年度自评表
附件2-1-1
建筑施工企业安全生产标准化年度自评表
施工总承包〔年度〕
企业名称：资质等级：
安全生产许可证号码：企业法人代表：
附件1
建设施工企业安全生产标准化考评标准
附件2-2
___市建筑施工安全生产标准化企业自评汇总表
附件2-3
___市建筑施工安全生产标准化
企业考评申请表
申请企业： (盖章)
申请日期：年月日
联系人：
联系：
___市城乡建设委员会监制
___市建筑施工安全生产标准化企业考评申请表
注：本表一式两份：施工企业、企业考评主体各一份。
注：本表一式两份：施工企业、企业考评主体各一份。
工程项目安全生产标准化自评表
项目负责人签字:
项目部章:
年月日
备注：根据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评，自评相关资料附后。
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共1卷第1卷
工程项目安全生产标准化自评表
受监编码:
工程名称
工程规模
工程地址
所属区县
建设单位
项目负责人及联系电话
施工单位
项目负责人及联系电话
监理单位
项目负责人及联系电话
工程项目安全生产标准化管理目标
自评时间
项目自评结果:
优良□合格□不合格□
项目负责人签字：
项目部章:
年日
建设单位意见:
项目负责人签字:
项目部章:
年月日