困难职工调查表
《困难职工登记表 》
附件3困难职工登记表【□困难职工 □困难农民工（劳动合同签订时间,合同期限）】请严格按照填表说明填写填表说明：1.困难农民工劳动合同签订时间，必须为填表前一年；合同期限填：“半年内（6个月及以下）”、“半年至一年（7个月至18个月）”、“两年（19个月至30个月）”、“三年（31个月至42个月）”、“四年（43个月至54个月）”、“五年以上（55个月至120个月）”、“无固定期限（120个月以上）”2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
3．身份证号：必须是18位。
4．健康状况：请填写“良好”、“恶性肿瘤”、“心血管病”、“脑血管病”、“终末期肾病”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“深度昏迷”、“永久瘫痪”、“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金森病”、“严重运动神经元病”、“残疾”。
其中残疾类型包括：视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾“听力残疾一级（极重度）”、“听力残疾二级（重度）”、“听力残疾三级（中度）”、“听力残疾四级（轻度）”、“言语残疾一级（极重度）”、“言语残疾二级（重度）”、“言语残疾三级（中度）”、“言语残疾四级（轻度）”、“智力残疾一级（极重度）”、“智力残疾二级（重度）”、“智力残疾三级（中度）”、“智力残疾四级（轻度）”、“肢体残疾一级（极重度）”、“肢体残疾二级（重度）”、“肢体残疾三级（中度）”、“肢体残疾四级（轻度）”、“精神残疾一级（极重度）”、“精神残疾二级（重度）”、“精神残疾三级（中度）”、“精神残疾四级（轻度）”、“视力残疾一级（极重度）”、“视力残疾二级（重度）”、“视力残疾三级（中度）”、“视力残疾四级（轻度）”、“多重残疾一级（极重度）”、“多重残疾二级（重度）”、“多重残疾三级（中度）”、 “多重残疾四级（轻度）”。
困难职工档案表【模板】
附件2困难职工汇总表单位工会：（盖章）经办人：XXX 电话：年月日建档标准：2、建档标准：填写全国级或地市级，全国级和地市级分别报送。
附件3困难职工家庭情况入户调查表单位：调查人：XXX 联系方式：工会主席（签字）：附件4：困难职工解困脱困联系卡（帮扶责任人存）困难职工解困脱困联系卡（困难职工存）困难职工档案表填表说明1.困难类别：请填写“低保户”、“应保未保”、“低保边缘户”或“意外致困户”。
2.建档标准：请填写“全国级”、“地市级”。
3.政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
4.身份证号：必须是18位（请认真核对，错误导致无法录入档案，后果自负）。
5.健康状况：请填写“良好”、“疾病”或“残疾”。
6.疾病类别：请填写“恶性肿瘤”、“心血管病”、“脑血管病”、“终末期肾病”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“深度昏迷”、“永久瘫痪”、“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金森病”或“.严重运动神经元病”。
7.残疾类型：请填写“残疾类别”对应的“二级细分”中的内容。
8.工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”或“其他”。
9.住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“回迁房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。
10.建筑面积：请填写“20以下”、“20至50”、“50至70”或“70以上”。
11.手机号码和其他联系方式任填其一。
12.劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。
13.婚姻状况：请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。
14.是否单亲：请填写“是”或“否”。
15.医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇（乡）居民医保”、“新农合”、“职工医疗互助”、“商业保险”或“其他”。
困难职工申请表_2
姓名：
性别：
籍贯：
身份证号：
户籍地址：
本人月收入：
联系电话：
工作单位：
所属县（市）区：
所属街道：
所属社区：
户主姓名：
人员类别： 离岗□在职□下岗□失业□其他□
家庭成员及
收入情况
姓名
关系
工作单位
月收入
身份证号码
低保证号：
低保金合计：
家庭月总收入：
人均月收入：
户口性质： 非农家庭户□ 非农集体户□ 农业家庭户□ 其他户□
录取通知书□ 病情证明□ 住院证明□ 失业证□ 工伤认定书□ 会员证□ 残疾证□
救助起始时间：
救助结束时间：
救助金额：
导致家庭困难主要原因概述
街道、基层工会审核意见
各县（市）区、局（委）工会
审核意见
帮扶中心意见
经办人签字：
负责人签字： 年 月 日
经办人签字：
负责人签字： 年 月 日
经办人签字：
负责人签字： 年 月 日
住房性质： 公有□ 私有□ 无住房□ 借住□ 其 他□
住房类型： 租赁□ 自有□ 借住□ 其 他□
住房面积：
家庭有无目： 生活救助□ 教育救助□ 入学救助□ 就业援助□ 法律咨询□ 法律援助□
证明材料： 户口簿□ 身份证□ 低保证□ 困难证明□ 再就业优惠证□ 门诊药品费发票□
分管主席审核意见
主席审核意见
签字：年 月 日
签字：年 月 日
困难职工入户走访登记表-空表
家里是否有小汽车或其他车辆□否□是
居住成份
是否跟父母一起居住□否□是
职业分布
家庭成员是否有人做生意的，具体入
配偶月收入
是否农民工
是否低保户
母亲月退休金
（随职工居住则填写）
是否有债务（元）
父亲月退休金
（随职工居住则填写）
家庭困难情况
（可另附页）
入户走访意见
经调查，该职工是否符合困难职工家庭建档条件：
走访人员（2及人以上）亲笔签名：
走访人员手机号码:
（加盖职工单位工会/上级工会章） 年 月 日
附件8：
困难职工入户走访登记表
单位
所属产业工会
建档
职工姓名
年
龄
家庭
人口
联系电话
住宅电话：
手机号码：
户籍住址
现家庭住址
住
房
情
况
建筑面积
装修情况
购买/建房时间
是否贷款
□否□是（□公积金□商业□其他）
房屋地址
产权性质
□商品房□集资房□经济适用房□公/廉租房□自建房，其他
拥有产权房屋套数
家
庭
情
况
家具家电
家具家电有哪些（电冰箱、洗衣机、电热水器、空调、录像机、影碟机、电脑、手机、电话、饮水机、电视机等）
困难职工申请建档表格
困难职工申请书工会委员会：我叫，是单位的困难职工(农民工)。
现因造成生活困难。
特向工会委员会申请成为困难职工并给予帮扶救助，恳请批准。
本人所提供的以上申请内容属实。
申请人（签名）：年月日家庭成员工资收入证明同志是我单位职工（或聘用员工），其前6个月的月均工资为元，月均实发工资元。
本单位提供的以上证明内容属实。
联系电话：经办人（签名）：工会委员会（盖章）年月日困难职工公示本次本单位共有户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。
根据《广西工会困难职工管理暂行办法》等有关规定，现予以公示。
公示期为年月日至年月日。
各位会员如有异议的，请在年月日前向本单位工会反映。
公示内容申请人家庭成员（人数）申请人月均收入（元）家庭月人均收入（元）致困原因单位工会联系人：联系电话：工会委员会（章）年月日困难职工公示无异议证明我单位本次共有户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。
根据《广西工会困难职工管理暂行办法》等有关规定，已于年月日至年月日进行公示，公示期间无异议。
特此证明工会委员会年月日附件5困难职工入户调查表填报单位:申请人及家庭成员基本情况姓名身份证号码性别与申请人关系民族政治面貌户籍性质（农民、居民）婚姻状况身体状况（健康、残疾、重病、慢性病）联系电话住址所在单位（或就读学校）月收入（含工资、养老金、经营性收、出租收入等）（元）致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女上学、灾害等其他原因）申请人家庭财产情况家庭共有房产套，面积共平米，其中按揭套，全款套；拥有商铺平方米，租用平方米，拥有营运(生产)性汽车辆，非营运(生产)性汽车辆。
申请人声明：本人保证所提供的情况属实。
入户核查员意见：申请人签字：核查员签字：年月日年月日附件6困难职工档案表（*为必填项）职工编号困难类别档案类型城镇困难职工建档标准*姓名*民族*性别*政治面貌*身份证号*出生日期*健康状况疾病/残疾类别*工作状态*劳模类型*住房类型建筑面积*手机号码其他联系方式邮政编码*工作时间*婚姻状况是否单亲*医保状况*家庭住址邮政编码*工作单位单位性质企业状况*所属行业*本人月平均收入*家庭其他非薪资年收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入*户口所在地行政区划*户口类型自动算出自动算出自动算出是否有一定自救能力是否为零就业家庭家庭成员关系姓名关系民族婚姻月收入身份证号劳模类型劳模类型健康状况人员身份医保状况单位或学校*主要致困原因年度必要支出其他次要致困原因（0-3项）*开户银行*支行名称*银行卡号附件附件名称附件类型备注建档人自动生成无需填写审核人自动生成无需填写录入人自动生成无需填写基层工会意见年月日县以上总工会帮扶中心意见年月日县以上总工会审批意见年月日➢填表说明：1.困难类别：请填写“低保户”、“应保未保”、“低保边缘户”或“意外致困户”。
困难职工状况调查表
困难职工状况调查表
建档单位：建档时间：年月日
1
说明：1、
“”代表单选，
“”代表多选 2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于当地城镇居民最低生活保障标准的，界定为特困职
工；重困职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于职工本人或供养直系亲属患大病导致家庭实际生活水平低于当地城镇居民最低生活保障标准的，由于遭受严重灾害或其他原因导致家庭生活特别困难的，界定为重困职工；一般困难职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于遇到各种临时性困难需通过适当救济方能维持正常生活的，界定为一般困难职工。
2
中铁九局路桥分公司特困重困职工补助审批表
单位：年月日经办人：
中铁九局路桥分公司一般困难职工补助审批表
单位：年月日
经办人：。
困难职工申请表模板
困难职工申请表模板申请人姓名：联系电话：
所在部门：工作岗位：
家庭情况：
家庭成员（包括本人）人数：
家庭主要经济来源：
家庭月收入：元
家庭成员人均月收入：元
家庭成员是否有其他困难职工：是/否
申请原因：请简要说明您的困难情况及所需资助的具体项目（例如医疗费用、子女学费、
住房补贴等）: _________________
申请材料：
请附上以下材料（如有）：
1.个人身份证复印件；
2.家庭成员身份证复印件；
3.家庭收入证明（如工资单、银行流水等）；
4.相关医疗证明（如病历、诊断证明等）；
5.子女学费收据或相关证明；
6.其他相关证明材料。
申请人签名：日期：。
困难职工申请建档表格
困难职工申请书_______________________ 工会委员会：我叫____________ ，是_____________________________ 单位的困难职工（农民工）。
现因__________________________________________造成生活困难。
特向_________________________ 工会委员会申请成为困难职工并给予帮扶救助，恳请批准。
本人所提供的以上申请内容属实。
申请人（签名）：家庭成员工资收入证明__________ 同志是我单位职工（或聘用员工），其前6个月的月均工资为__________ 元，月均实发工资_________________ 元。
本单位提供的以上证明内容属实。
联系电话：经办人（签名）：______ 工会委员会（盖章）年月日年月日至年年困难职工公示本次本单位共有________ 户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。
根据《广西工会困难职工管理暂行办法》等有关规定，现予以公示。
公示期为月日。
各位会员如有异议的，请在月日前向本单位工会反映。
公示内容单位工会联系人：_____________联系电话：__________________ 工会委员会（章）______ 年____ 月____ 日我单位本次共有_______ 户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。
根据《广西工会困难职工管理暂行办法》等有关规定，已于_______ 年___ 月___ 日至____ 年___ 月____ 日进行公示，公示期间无异议。
特此证明________ 工会委员会______ 年—月—日困难职工入户调查表填报单位: __________申请人及家庭成员基本情况困难职工档案表（*为必填项）填表说明:1. 困难类别：请填写“低保户” “应保未保” “低保边缘户”或“意外致困户”2. 建档标准：请填写“全国级”“省级”“地市级”“区县级”或“基层”3. 政治面貌：请填写“中共党员” “共青团员” “群众”“民主党派”或“其他”4. 身份证号：必须是18位。
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职工编号
困 难 类 别
姓名
民族
性别
政治面貌
出生日期
身份证号
健康状况
残疾类别
身份
劳模类型
住房类型
建筑面积
邮政编码
联系电话
工作时间
所属行业
婚姻状况
户口类型
家庭住址
工作单位
单位性质
企业状况
是否单亲
本人月平均收入
家庭年度总收入
家庭人口
家庭年人均收入
户口所在地行政区划
是否进入医保
家
庭
成
员
关
系
姓名
关系
性别
政治面貌
出生日期
身份证号
健康状况
月收入
身份
单位或学校
是否有一定自救能力
是否为零就业家庭
致困主要原因
备 注
致困原因必须填写清楚，本人或家庭成员存在重大疾病的，必须注明何种病情。
困难职工调查汇总表
填表单位：年月日
序号
姓名
பைடு நூலகம்性别
年龄
家庭
人口
人均月
收入
是否享
受低保
困难的主要原因
家庭现住址
联系电话