困难职工入户调查表
2018年北京在档困难职工入户调查表
1本人大病；2供养直系亲属大病；3自然灾害；4子女上学；5残疾；6收入低；7下岗失业；8重大事故；9.其他(请另附说明)
特别困难情况详述
（经救助生活仍然特别困难，且短期内无法脱困的；医药费支出过大，显著超出家庭收入的）
家庭详细困难原因
患病
情况
家庭成员姓名
疾病状况及2017年医药费支出
残疾类别及等级
就
学
情
况
子女姓名
年级
（学习阶段）
学校全称
所学专业
每年学杂费(元)
所需其他学习费用（元）
2017年帮扶救助情况
救助主体
助学帮扶
及金额（元）
医疗帮扶
及金额（元）
就业帮扶
及金额（元）
生活帮扶
及金额（元）
心理帮扶
2017年财政帮扶资金（元）
2017年帮扶
总金额（元）
取得的效果
政府
工会
市工会
区、街乡工会
企业工会
1.无医保2.城镇职工医保3.城镇居民医保4.新农合5.其他
家庭住址
手机号码
职工本人是否为劳模
是否为农民工家庭
家庭名下是否有机动车
家庭名下是否有住房
住房情况（住房数量、性质、面积）
家庭人均月收入（元）
工会会员
互助服务卡号
困难
类别
1享受低保；2“应保未保”；3低保线以上；4意外致困
未办低保证原因
（“困难类别”中选择第“2”项的请填写）
参加医保情况
此栏填写患病、残疾家庭成员
1.无医保2.城镇职工医保3.城镇居民医保4.新农合5.其他商业保险
就
业
情况
家庭成员姓名
困难职工调查表
资助金额(元) 2010年
公司级
二级单位
备注 2012年
2011年
公司级
ห้องสมุดไป่ตู้
学生姓名 助学帮扶 医疗帮扶 受帮扶人姓名
二级单位
公司级
二级单位
公司级
二级单位
公司级
就业帮扶
受帮扶人姓名
填报人：
审核人：
工会主席：
表1.1
填报单位（盖章）：
申报人姓名 性别
特困、困难职工家庭情况调查表（大病类）
年
出生年 月 出生年 月 家庭总 人口数 姓 名 性别 身份
职务＼ 职级 职务＼ 职级
月
日
所患 大病 身体 状况 家庭 详细 住址
困难职工编号：
治疗阶段
大病总花销 ＼自付部分
配偶姓名 家庭总收入（包
括工资奖金及其 他）
性别
身份 住房 面积 入学时间 毕业时间
联系 电话 就读学校
与职工 在读/ 出生年月 关 系 毕业
毕业后现状描述
（何年何单位何种性质工作）
（院校等级、年级、专业）
其 他 家 庭 成 员
本人XXX，XX年生人，XX年被诊断患有XX疾病，截至目前已花费医疗费XXX元，其中自付部分XXX元；爱人家属，XX年生 人，患XXX疾病，需长年用药，每年药费花销XXX元，自付XXX元。家庭人口多，女儿XXX，XX年生人，XXXX年就业于XX单位， 家庭情况描述 儿子XXX，XX年生人，XXXX年毕业于XXX大学（在读学生要标明每年学费花销），目前待业。家中还需赡养老人（必须户口在 矿），老人身体状况XXX。 帮 扶 项 目 生 活 帮 扶 日常帮扶 节日帮扶
困难职工档案、困难职工基本情况调查表
困难职工档案填表说明：1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。
2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
3．身份证号：必须是15位或18位。
4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。
5．身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。
6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。
7．住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”或“其他”。
8．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。
9．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。
10．户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。
11．单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。
12．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。
13．是否单亲：请填写“是”或“否”。
14．是否进入医保：请填写“是”或“否”。
15．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”或“幼儿”。
困难职工情况调查表
附件2：困难职工调查表填表说明：1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。
2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
3．身份证号：必须是18位。
4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。
其中残疾类型包括：视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾请填写，“听力残疾一级（极重度）”、“听力残疾二级（重度）”、“听力残疾三级（中度）”、“听力残疾四级（轻度）”、“言语残疾一级（极重度）”、“言语残疾二级（重度）”、“言语残疾三级（中度）”、“言语残疾四级（轻度）”、“智力残疾一级（极重度）”、“智力残疾二级（重度）”、“智力残疾三级（中度）”、“智力残疾四级（轻度）”、“肢体残疾一级（极重度）”、“肢体残疾二级（重度）”、“肢体残疾三级（中度）”、“肢体残疾四级（轻度）”、“精神残疾一级（极重度）”、“精神残疾二级（重度）”、“精神残疾三级（中度）”、“视力残疾一级（极重度）”、“视力残疾二级（重度）”、“视力残疾三级（中度）”、“视力残疾四级（轻度）”、“多重残疾”、“多重残疾一级（极重度）”、“多重残疾二级（重度）”、“多重残疾三级（中度）”、“精神残疾四级（轻度）”、“多重残疾四级（轻度）”。
5．工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”。
6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。
7．住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。
8．建筑面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。
工会困难职工调查问卷模板
尊敬的职工朋友们：您好！为了全面了解困难职工的生活状况，更好地为困难职工提供帮助和支持，我们特开展此次调查。
请您根据自身实际情况，如实填写以下问卷。
您的信息将严格保密，仅用于工会工作。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（）2. 性别：（）3. 年龄：（）4. 婚姻状况：（）5. 文化程度：（）6. 所在单位：（）7. 职务/工种：（）二、家庭情况1. 家庭人口：（）2. 家庭主要经济来源：（）（1）工资收入（2）家庭经营收入（3）其他3. 家庭年收入：（）4. 家庭住房情况：（）（1）自有住房（2）租房（3）无住房5. 家庭子女教育情况：（）（1）全部义务教育阶段（2）部分义务教育阶段，部分高中/大学阶段（3）全部高中/大学阶段三、健康状况1. 您目前的健康状况：（）（1）健康（2）一般（3）较差2. 您是否有慢性病或重大疾病：（）（1）有（2）无3. 您是否有长期服药情况：（）（1）有（2）无四、工作情况1. 您目前的工作状态：（）（1）正常工作（2）病假（3）产假（4）失业2. 您目前月收入：（）3. 您是否因工作原因受到过伤害或疾病：（）（1）是（2）否4. 您是否因工作原因导致家庭经济困难：（）（1）是（2）否五、生活状况1. 您的家庭生活费用是否紧张：（）（1）非常紧张（2）紧张（3）一般（4）不紧张2. 您是否因家庭经济困难导致子女失学：（）（1）是（2）否3. 您是否因家庭经济困难导致家庭成员就医困难：（）（1）是（2）否4. 您是否因家庭经济困难导致生活用品短缺：（）（1）是（2）否六、其他需求1. 您是否需要工会提供以下帮助？（可多选）（1）就业援助（2）医疗救助（3）子女教育援助（4）法律援助（5）其他2. 您对工会工作的意见和建议：（）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的反馈对我们改进工作、帮助困难职工具有重要意义。
祝您工作顺利、生活愉快！（调查单位名称）（调查时间）。
城市困难职工入户调查记录表【模板】
附件2城市困难职工入户调查记录表备注：调查人员入户调查时请拍摄家庭现场照及和困难职工本人合影的相片各1张，连此表格一起作为附件提交总工会审核。
附件3（收入证明样版一，附件3、4两种格式，二选一）单位名称（盖章）日期：备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。
附件4 （收入证明样版二，附件3、4两种格式，二选一）收入证明兹有（身份证号码：）是我单位员工，现任部门岗位，与公司签订年劳动合同，近一年月平均收入为人民币元。
特此证明。
本单位声明上述事项真实可信。
本单位不因出具此证明而承担相应还款责任。
单位名称（盖章）：2020 年月日备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。
附件5困难职工公示书根据XX市总工会《关于做好2020年城市困难职工调查摸底的通知》有关规定，经我单位工会调查组入户调查摸底，本单位职工、、符合困难职工的各项条件，拟上报市总工会，为此予以公示。
公示时间：2020 年月日至2020 年月日。
对此如有异议，请在7个工作日公示期内向单位工会反映。
联系电话: 联系人：（单位盖章）2020 年月日附件6在校证明兹有我校学生，性别，身份证号码，于年月入学，系我校（□小学，□初中，□高中，□中专/中职，□大专，□本科）在校年级学生，学制年，专业，具有我校正式学籍。
特此证明。
校方联系人：联系人电话：学校名称：（盖章）年月日注：小学、初中、高中学生无需填写专业附件8XX 市“一对一”就业帮扶服务登记表表中*号栏目为必填项目，本表登记信息有效期为3个月，如有更新请及时与属地就业服务机构联系。
*姓 名 *身份证号码 照片*性 别 *年 龄 *民 族 婚姻状况身 高视 力*户籍地址*户口性质 本地非农业户 口 、外地非农业户 口 、本地农业户 口 、外地农业户 口 台港澳人员、外籍人士、家庭户 口 、农村集体户 口 、非农村集体户口 其他户 口*最高文化 程度 1.小学 □ 2.初中 □ 3.高中 □ 4. 中专（中职、中技、职业高中） □5.大专（高职） □ 8.本科 □ 9.研究生 □；(文化程度为4或以上的，需填写毕业学校和所学专业)*毕业学校 *所学专业*联系地址 *手机号码 联系电话 电子邮箱*专业技术或职业技能等级培训意向1.技能培训□ （具体工种： ）2.创业培训□3.其他*求职意向1、 2、 （工种）*薪金要求（元）以上*工作地点 要求 1.XX 区□ 2.XX 区□ 3.XX 区 □ 4.XX 市□ 5.XX 市□ 6.XX 市 □ 7.XX 市□ （可多选）食宿要求 1.包食住 □ 2.包食 □ 3.包住 □4.包中餐 □5.食宿收费 □6.食宿自理 □ 每月休 息天数 日工作时间要求（小时）其他要求*人员类别1、离校未就业高校毕业生□2、申领失业保险待遇人员3、其他失业人员□4、就业困难 □（包括： A “双困”高校毕业生□ B.城镇“4050”失业人员□ C.残疾人员□ D. 低保人员□E.零就业家庭人员□ F. 零转移贫困家庭人员 □ G.全征地农民农村贫困户□H.连续失业一年□ ）自我推荐 （技能特长）主要教育、培训经历起止时间单位/机构名称经历描述主要工作经历（含实习、见习）起止时间单位/机构名称曾工作职位扫一扫进入求职微时代附件9申请城市困难职工帮扶授权书本人郑重承诺，已阅读并完全了解《XX市城市困难职工建档立卡工作实施细则(2020年修订版)》及相关规定，所提供的全部材料、信息真实、准确、有效，并自愿承担全部的法律责任。
困难职工入户调查表
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
月收入
身份
医保状况
单位或学校
致困原因(选项)
1.家庭成员无劳动能力；2.有劳动能力而未就业；3.下岗失业；4.未参加社会保险；5.社会保险待遇落实不到位；
6.家庭成员患重特大疾病；7.遭受自然灾害；8.遭受意外事故；9.子女上学；10.其他。
开户银行
支行名称
银行卡号
附件
附件类型
附件名称
备注
建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（是否）（确定时间：年月日），对解困脱困对象确定以下类别中的选项
五类
重点
群体
1.低保范围内有劳动能力而未充分就业
2.收入或生活水平低于低保线而未纳入低保
3.支出性生活困难
4.城市困难农民工
5.供给侧结构性改革中的困难职工
6.其他（注明）
申请人家庭财产情况
住房情况:1、家庭共有房产套，面积共平米，其中按揭套，全款套。
拥有汽车情况:营运(生产)性汽车辆，非营运(生产)性汽车辆。
申请人声明：本人保证所提供的情况属实。
入户核查员意见：
申请人签字：
核查员（2人）签字：
年月日
年月日
附件3
困难职工档案表
职工编号
困难类别证号
附件2
困难职工入户调查表
填报单位（盖章）:
申请人及家庭成员基本情况
姓名
身份证号码
性别
与申请人关系
民族
政治面貌
户籍性质（农民、居民）
婚姻状况
身体状况（健康、残疾、重病、慢性病）
联系
电话
住址
所在单位（或就读学校）
困难职工状况调查表
困难职工状况调查表之五兆芳芳创作
建档单位：建档时间：年月日
说明：1
、“
”代表单选，“”代表多选 2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于当
地城镇居民最低生活包管尺度的，界定为特困职工；重困职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活包管尺度，但由于职工自己或赡养直系亲属患大病导致家庭实际生死水平低于当地城镇居民最低生活包管尺度的，由于遭受严重灾害或其他原因导致家庭生活特别困难的，界定为重困职工；一般困难职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活包管尺度，但由于遇到各类临时性困难需通过适当救济方能维持正常生活的，界定为一般困难职工.
特困
重困收入低无法维持生活下岗失业家庭人口多，承担重
意外灾害
在岗
内退下（待）岗困难职工遗属干部工人较好疾病
中铁九局路桥分公司特困重困职工补贴审批表
单位：年月日
经办人：
中铁九局路桥分公司一般困难职工补贴审批表
单位：年月日经办人：。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
住房情况:1、家庭共有房产套，面积共平米，其中按揭套，全款套。
拥有汽车情况:营运(生产)性汽车辆，非营运(生产)性汽车辆。
申请人声明：本人保证所提供的情况属实。
入户核查员意见：
申请人签字：
核查员（2人）签字：
年 月 日
年 月 日
附件3
困难职工档案表
职工编号
困难类别
姓名
民族
性别
政治面貌
银行卡号
附件
附件类型
附件名称
备注
建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（是否）（确定时间：年月日），对解困脱困对象确定以下类别中的选项
五类
重点
群体
1.低保范围内有劳动能力而未充分就业
2.收入或生活水平低于低保线而未纳入低保
3.支出性生活困难
4.城市困难农民工
5.供给侧结构性改革中的困难职工
6.其他（注明）
帮扶责任人
录入人
附件4
灵山县总工会困难职工送温暖救助审批表
单位盖章：
职工编号
困难类别
姓名
民族
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
残疾类别
工作状态
码
其他联系方式
邮政编码
工作时间
所属行业
婚姻状况
户口类型
家庭住址
工作单位
单位性质
企业状况
是否单亲
本人月平均收入
家庭其他非薪资年收入
家庭年度总收入
家庭人口
家庭月人均收入
户口所在地行政区划
医保状况
是否有一定自救能力
是否为零就业家庭
家庭
主要
成员
姓名
关系
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
月收入
身份
医保状况
单位或学校
致困
原因
（签字 ）
基层
工会
意见
（工会
盖章）
签字：
县总 工会 意见
身份证号
出生日期
健康状况
残疾类别
工作状态
劳模类型
住房类型
建筑面积
手机号码
其他联系方式
邮政编码
工作时间
所属行业
婚姻状况
户口类型
家庭住址
工作单位
单位性质
企业状况
是否单亲
本人月平均收入
家庭其他非薪资年收入
家庭年度总收入
家庭人口
家庭月人均收入
户口所在地行政区划
医保状况
是否有一定自救能力
是否为零就业家庭
家庭
主要
附件2
困难职工入户调查表
填报单位（盖章）:
申请人及家庭成员基本情况
姓名
身份证号码
性别
与申请人关系
民族
政治面貌
户籍性质（农民、居民）
婚姻状况
身体状况（健康、残疾、重病、慢性病）
联系
电话
住址
所在单位（或就读学校）
月收入（含工资、养老金、经营性收、出租收入等）（元）
致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女上学、灾害等其他原因）
成员
姓名
关系
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
月收入
身份
医保状况
单位或学校
致困原因(选项)
1.家庭成员无劳动能力；2.有劳动能力而未就业；3.下岗失业；4.未参加社会保险；5.社会保险待遇落实不到位；
6.家庭成员患重特大疾病；7.遭受自然灾害；8.遭受意外事故；9.子女上学；10.其他。
开户银行
支行名称
“四个
一批”
措施
1.就业创业发展
2.纳入社保制度覆盖
3.纳入大病保险和医疗互助保险保障
4.社会救助兜底
5.其他（注明）
七个
行动
计划
1.技能培训促就业计划
2.创业援助计划
3.阳光就业计划
4.职工医疗互助计划
5.金秋助学计划
6.一帮一结对计划
7.送温暖精准化计划
8.其他（注明）
备注
职工签字
建档人
审核人
帮扶单位