下乡扶贫入户调查表
意愿发展项目
脱贫帮扶建议
1. 发展生产 2.易地搬迁 3.生态补偿 4.发展教育 5.社会保障
入户调查人员签字：
时间： 年 月 日
内丘县南赛乡神头村精准扶贫驻村工作队
入户调查表
门牌号
户主
性别
年
龄
文化
程度
健康状况
联系
电话
户
别
有何特长
能否劳动
住宅面积
耕地
面积
林地
面积
全年收入
致贫原因
收入
来源
பைடு நூலகம்1.种地2.打工3.生意4.补贴5.其他
家庭成员
与户主
关系
年龄
文化程度
能否劳动
健康状况
有何特长
个人年收入
备注
其他需说明情况
需帮助解决的困难
有无
债务
易地扶贫搬迁入户调查核实表
帮扶贫单位盖章：
乡镇人民政府盖章：
年月日
备注：该表由结对帮扶人员具体 负责协调填 写完成； 现住房 情况图包括全 屯现况照
片，旧房正面照片，侧立面照片，照片作为附件归档。
超过 80 平方米且人均住房建筑面积丌超过 25 平方米执行。
现有住房情况 现有住房面积约
平方米。住房结构
（1.砖混结构、2.木瓦结构）
缴纳保证金情况 享受危房改造情况
是否已缴纳保证金：是（ ）否（ ）。 是否已享受危改资金：是（ ）否（ ），201 年，享受金额
万元。
旧房拆除情况 是否同意入住移民安置房后两年左右内拆除现有旧房：同意（ ）丌同意（ ）。
已经购买有土地计划建 房的④丌认真配 合核实调查的意 愿搬迁户一经核 实数据不实际丌 相符
的⑤搬迁入住后丌同意拆除旧房和对原宅基地进行复垦的）
□3 人户/70m2，□4 人户/90m2，□5 人及 5 人以上户/110m2。
搬迁年份
年，安置地点：
，住房建筑面积约
平方米。
建档立卡贫困户严格按照人均住房建筑面积丌超过 25 平方米、自建房户均宅基地占地面积丌
拆房奖励费用使用 情况
每人自筹资金为 0.25 万元
所缴纳的保证金使 用情况
是否同意：将奖励拆除旧房的 2 万元资金用于办理房产证及上税等费用；搬 迁入住两年左右内丌能及时拆除旧房和复垦原宅基地的，用于委托村委代为拆除 旧房和复垦（剩余部分退还户主）：同意（ ）丌同意（ ）。
是否同意所有搬迁人员按照每人自筹 0.25 万元的政策执行：同意（ ）丌同意 （ ）。
是否同意将所缴纳的保证金列入每人自筹资金 0.25 万元的费用中（多还少补）： 同意（ ）丌同意（ ）。
贫困户入户调查表
七、致贫原因（可多选）1.因病2.因残3.因学4.因灾5.缺土地6.缺水7.缺技术8.缺资金9.交通条件落后10.自身发展动力不足11.其他（请注明）
14
八、您家的帮扶人姓名
15Байду номын сангаас
九、帮扶人单位
16
一十、帮扶人联系电话（必须由贫困户提供）
17
一十一、是否由帮扶措施1.产业扶持2.助学扶智3.转移就业4.社会保障5.特殊救助6.其他（请注明）7.无
市县乡村贫困户入户调查表
调查内容
代码
情况
备注
一、户主姓名
1
联系电话
2
家庭人数（户籍人数）
3
二、是否自己提出申请1.是 2.不是
4
三、是否有人到家询问调查1.是2、不是
5
四、是否进行群众评议1.是2.不是3.不知道
6
五、贫困户名单公示了吗1.公示了2.没公示3.不知道
7
六、是否知道贫困户确定的条件或标准1.知道，2，不知道
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一十二、您对帮扶的满意程度1.很满意2.满意3.不满意
19
调查员姓名： 调查员电话： 调查时间：
贫困户入户调查问卷
附件2入户调查表(建档立卡户)乡（镇）村组行政村属性：①贫困村；②非贫困村。
户主姓名：；家庭人口人。
被访者姓名: 与户主关系（本人、配偶、子女、父母、其他）1.主要致（返）贫原因（可多选）：①①①①①① ①因病；①因残；①因学；①因灾；①因婚；①缺土地；①缺水；①缺技术；①缺劳力；①缺资金；①交通条件落后；①自身动力不足。
2.纳入贫困户时间；脱贫时间。
3.你脱贫这事村里开会了吗？① 。
①开了①听别人说开了①不清楚①没有4.评定为贫困户村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。
5.贫困户脱贫,村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。
6.你家有几个劳动力？。
家庭收入主要是靠①① ①务工①务农①政府兜底①其他询问了解年度人均纯收入情况。
7.你家里粮食够吃吗？① ①够①基本够吃①不够。
若“基本够吃”粮食有哪些？（可多选）①小麦面粉①大米①红薯①玉米①大豆①其他8.你家多久吃一次肉、鱼、蛋、奶等、？①①①想吃就吃①经常能吃①一星期吃一次①一月吃一次①生活习惯不太爱吃荤①三个月吃一次①逢年过节时才吃9.你家吃的水,来源是什么水？①①自来水①井水①吃水困难若是“井水”水质怎么样？①①清澈无异味①一般①多年饮用没有问题①浑浊且有异味。
10.你家里人一年四季穿的衣服都有吗？①①有①无。
11.平常生活中是否有换洗衣服？① ①有①没有12.家中有无换季被褥？① ①有①没有。
13.你家有没有自己的房子？① ①有；①没有。
若“是”，住房安全吗（根据情况判断）？① ①安全①不安全。
若“不安全”还有其他住房，为什么不搬进安全住房？① ①① ①门窗暂未安装①未通电①未通水①暂时出行不变①暂时不想搬①正在装修①其他若“不是”，你家还有其他住房吗？① ①有①无住房若“不是”自己的，为啥住别人的房子？①①①①①旧房已拆新房正在建造①旧房已拆，不想在原宅基地建房，又无地点建房①房子正在修缮①新房正在装修①方便接送孩子上学①帮别人看守房子①其他若不安全又没有其他安全住房的，具体情况（根据实地查看如实记录）14.你家有在校上学的孩子吗？①有①无若“有”，是否享受了国家教育扶贫政策？① ①是①否若“是”，详细询问，判断是否发放到位① ①是①否若“否”，是什么原因15.家中有失学、辍学的孩子吗？① ①有；①没有。
入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
精准扶贫工作干部帮扶入户调查表
精准扶贫帮扶到户入户调查表
帮扶单位： 精准扶贫 户姓名 耕地面积 耕地 品种 帮扶人： 详细住址 亩，[流转/退耕]面积 ； 元；看病 元；农业生产 亩，补贴价格 元，种植 填报时间: 年 月 日 家庭成员（人） 住房情况 住房面积 参保情况 户主： 联系电 话 平方米，是否危房 ；
家庭主要 生活费 穿衣 支出 ]），每年缴纳 元； 元； 从事产业 外出打 社保津 享受低 户主 文化程 健康状 支出金额 年龄 劳务类别及出处 收入 工收入 贴收入 保收入 合计（元） 关系 度 况 及类别 （元） （元） （元） （元）
元；上学 元； 元；其他支出
及支出
合计 致贫原因 [ ； 帮扶计划、帮扶项目 备 注 1、除农业收入外无其他收入来源[ ]; 2、家庭成员患重病或残疾[ ]; 3、子女上学负担重[ ]； 4、居住地自然条件差 ]； 5、赡养老人负担重[ ]；6、多子女抚养负担重[ ]；7、劳动力缺乏[ ]；8、因灾害或其他突发事件[ ]，事件原因
帮扶入户走访表
帮扶联系人签名：村包片干部签名：
3.在读生是否都享受了教育资助？ □是 □否
4.是否存在教育费用过高影响家庭基本生活？ □是 □否
基本医疗有保障
1.家庭成员是否全部参加城乡居民医疗保险？ □是 □否
2.今年有没有人住过院？□有 □无，如有，合规自付费用多少
3.家中是否有人自付医疗支出较大影响家庭基本生活 □是 □否
4.家中有没有慢性病人 □有 □无，如有，是否办理慢性病证 □是□否
1.帮扶手册是否更新到2023年1月： □是 □否
2.户内享受哪些帮扶措施：
3.享受措施是否已落实到位： □是 □否
人居环境排查整治
户内环境
1.房屋是否漏雨透光、有明显裂纹裂缝： □是 □否
2.房前屋后、院内是否有杂物、秸秆等乱堆乱放： □是 □否
3.院内室内、厨房是否脏乱： □是 □否
4.是否有家禽家畜散养、人畜共住： □是 □否
住房安全有保障
1.现住房是否安全 □是 □否
2.若住房不安全，是什么问题？
饮水安全有保障
1.家庭饮用水来源： □自来水 □井水 □其他
2.家庭饮水有没有问题？□无问题 □有问题：
收入核算情况
1.户内是否有2022年度收入算账表： □是 □否
2.户内是否认可收入算账表中收入金额： □是 □否
帮扶政策落实
户厕整改
1.有改厕意愿是否已改厕： □是 □否
2.已改户厕是否正常使用、是否干净卫生： □
对帮扶工作
满意度
1.对村（居）帮扶工作开展情况是否满意： □是 □否
2.对（出列村）驻村工作队工作开展情况是否满意： □是 □否
3.对本地基础设施建设和基本公共服务是否满意： □是 □否
脱贫攻坚入户调查问卷
当年您家支付给在乡外务工人员的交通、住宿等基本费用年支出元。
8
当年您家获得家庭外人员的赠送、慰问、赡养等年收入元。
9
当年您家支付给家庭外人员的赠送、赡养等年支出元。
10
请问您家享受低保政策的有人，年收入元（标准元/月）。享受低保对象姓名为（查看到账记录）。
11
请问您家全年购买粮食公斤。
12
请问您家水稻种植面积亩，总产量公斤，年收入元，当年每亩水稻种植的成本约为元。
13
请问您家是否从事运输业、工厂、商店等家庭经营，具体从事，年净收入
元。
14
请问您家现有毛竹亩，年净收入为元；油茶亩，年净收入为元，药材
亩，年净收入为元；果园亩，年净收入为元；养殖□生猪□鸡鸭□蛋□牛□其他等公斤，年净收入为元；茶叶亩，年产量公斤，哪年
种植，年净收入为元。2017年春□有□无新种，亩。
29
请问您家目前饮水为○自来水○压水井○山泉水，水源○是○否安全，○是○会出现间歇性饮水困难。
调查户签名：调查员签名：①②调查时间：
20
请问您家是否参加合作医疗保险参保人数。
请问您家是否参合农村养老保险参保人数。
21
请问您家住房面积平方ห้องสมุดไป่ตู้，建房时间是年。
22
请问您家住房结构是①土木结构、②砖混结构、③钢筋混泥土结构、④其他结构。
23
请问您家今年○有○无意愿建房，困难在何处计划采取①拆旧建新②异地新建③维修改造④移民搬迁⑤扶贫爱心屋⑥进敬老院⑦交钥匙方式实现安居。目前进度为。
24
请问您家债务余额元，请问您家今年新借债务元。为何借债。
25
请问您家主要支出为，年约元。
26
请问您家入户路○是○否已经实施，米，未实施的话，计划实施方式选择自建还是请人建设：，计划何时实施。
精准帮扶入户调查表
精品文档
. 精准帮扶入户调查表
_______县_______ 乡（镇）_______村_______ 组
1、户主姓名：_________
性别_______ 年龄____ 岁
联系方式：________________
2、民族：①汉族②少数民族（苗、布依、侗、彝、回，其他___族）
3、文化程度：①高中及以上②初中③小学④文盲
4、户主家庭人口数_______人
5、常住人口数_______ 人
6、户主家庭子女人口数_______人
7、外出务工人口数_______ 人
8、家庭主要收入来源：
①农业②养殖业③工业④外出务工⑤其他
9、上一年度家庭主要粮食收入：玉米_____斤，大米______斤。
10、家庭住房情况：①木房②砖房③平房④其他
11、上一年度家庭收入_______元
12、上一年度家庭医药费支出_______元
13、家庭贫困原因：①因病致贫②因病返贫③尚失劳动力④无子女赡养⑤其他
14、家庭当前最需要解决的主要问题：____
15、家庭脱贫愿望及打算：_____
调查员姓名
调查日期年月日。
《扶贫入户调查问卷》
《扶贫入户调查问卷》尊敬的朋友：您好。
感谢您认真协助完成这份问卷。
本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。
谢谢。
农村调查问卷调查地点：神池县乡（镇）村（居委会）调查时间：xx年月日一、基本信息1.户主姓名：家庭人口数：具体分类：劳动人口：老年人口（66周岁以上）：长期病患人口：学龄人口：其他：2.性别：①男②女3.您今年周岁①20岁以下②21-35③36-50④51-65⑤66岁以上4.您的民族：①汉族②回族③满族④xx族⑤蒙古族⑥其他（注明）5.您的文化程度：①不识字或识字很少②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上6.您的政治面貌是：①党员②非党7.您的社会关系：（兄弟姐妹）①有②无如果“有”，是否有居住在城镇地区的①有②无从事哪些行业8.劳动技能：①有②无如有请说明：9.您的兴趣特长是：①有②无如有请说明：第1页共6页10.请问您的家里是否从事家畜养殖。
①是②否10.1如果从事养殖，请问您家养殖的项目是什么。
①猪牛羊等大型传统牲畜②鸡鸭等传统家禽③其他物种，请补充10.2如果您养殖的是猪牛羊等大型传统牲畜，请问您饲养的目的是为了①改善生活（养牛为种田，养猪为过年）②增加收入（育肥后进行交易买卖）11.您参加的合作组织情况（如养殖合作社）：①有②无合作社规模：组织类型：参加的时间年人员规模：经济收入规模：万元12.您有无打工经历：①有②无从事的行业是从事打工的地点是①本市②本省③外省打工的时间①不足1年②1-3年③3年以上请问您打工的年收入是：元13.您主要通过什么途径了解和掌握信息。
（最多请选3项）①电视；②报纸杂志；③广播；④电脑网络；⑤亲戚、朋友或邻居；⑥集镇市场贩销人员；⑦合作团体或协会；⑧政府传达；⑨都没有二、家庭经济状况1.主要经济种植面积：亩常种作物是：年纯收入：元林地面积：亩林业作物是：年纯收入：元养殖业种类：数量规模是：年纯收入：元其他经营：年纯收入：元家庭年纯收入合计：元人均年纯收入：元2.经济条件及财产状况住房类型：面积：人均面积：生活家电、设施：生产设备、机具：基本设施供应情况：水：①有②无如果“有”，请问您日常生活用水是属于哪种①自来水②机井水③自打井水④其他电：①有②无电视（广播）①有②无电话（手机）：①有②无电脑（宽带）：①有②无所受帮扶、资助情况：所受补贴情况：3.消费支出上年您家庭的总支出为元对村委干部：对政策制度：第6页共6页第二篇：城乡一体化--入户调查问卷修水县城乡一体化工作入户调查问卷乡（镇）村一、个人及家庭情况调查1.您的性别：a、男b、女2.您的年龄周岁3.您的文化程度：a、小学及以下b、初中c、高中、中专d、大学专科e、大学本科f、研究生4.您的职业：a、农民b、公职人员c、企业雇员d、个体工商户e、学生f、离退休人员g、其他5.您家里一共人，常年在外地打工的有人。
三农入户调查问卷模板
尊敬的农民朋友：您好！为了深入了解我国农村地区的发展现状、农民的生产生活状况以及相关政策实施效果，我们特开展本次入户调查。
您的宝贵意见和真实反馈对于我们改进工作、制定政策具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您所在的省份：A. 东部地区B. 中部地区C. 西部地区2. 您所在的市（县）：______________3. 您所在的乡镇：______________4. 您所在的村：______________5. 您的家庭人口数：______________二、生产情况6. 您的主要农业生产方式：A. 家庭联产承包责任制B. 租赁土地C. 其他（请注明）7. 您种植的主要作物（多选）：A. 小麦B. 玉米C. 水稻D. 棉花E. 棉花F. 其他（请注明）8. 您养殖的主要家畜（多选）：A. 牛B. 羊C. 猪D. 家禽E. 其他（请注明）9. 您是否参加了农业合作社或农民专业合作社：A. 是B. 否10. 您对农业生产的投入情况（多选）：A. 土地B. 资金C. 劳动力D. 技术E. 其他（请注明）三、生活情况11. 您家庭的年收入水平：A. 2000元以下B. 2000-5000元C. 5000-10000元D. 10000元以上12. 您家庭的主要经济来源：A. 农业收入B. 非农业收入C. 退休金D. 其他（请注明）13. 您家庭的主要生活开支（多选）：A. 食品B. 住房C. 医疗D. 教育E. 其他（请注明）14. 您对当前农村基础设施建设的满意程度：A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意四、政策实施情况15. 您对国家关于“三农”问题的政策了解程度：A. 全部了解B. 部分了解C. 不太了解D. 完全不了解16. 您认为以下政策对您家庭生产生活的影响（多选）：A. 农业补贴B. 农业保险C. 农业技术支持D. 农村基础设施建设E. 其他（请注明）17. 您对当前农村基层干部工作的满意度：A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意18. 您对农村未来发展的期望：A. 希望提高收入水平B. 希望改善生活条件C. 希望提高自身素质D. 希望参与更多农村发展项目E. 其他（请注明）再次感谢您的参与！祝您生活愉快！。