导管相关血行感染
导管相关血流感染预防与控制
诊断
传统手工血培养的方法一般孵育7天 自动化血培养系统的标准血培养周期为5天 自动化血培养系统能在3—4天内检出95—97%的有临床价值的细菌和真菌。 疑似感染性心内膜炎患者的血培养不必延长培养时间。
诊断
婴幼儿血培养
一般采用2只需氧瓶，双侧双瓶法，采血量应少于患者综血容量的1%，每瓶不少于2ml。 新生儿、患慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝组织炎、腹腔感染、咬伤、静脉炎以及接受类固醇治 疗的患儿考虑使用厌氧血培养瓶。 新生儿皮肤消毒不能使用含碘消毒，以免造成亚临床甲状腺功能减退。 小于2个月婴儿不能使用洗必泰消毒皮肤。 推荐使用70%的异丙基乙醇
诊断
2、静脉炎：近期插入管道的静脉有硬结 或红斑、发热，疼痛或沿着管道有触痛敏感； 伴有血行感染。 3、导管病原菌定植：5㎝长的导管末端 进行半定量（平皿滚动法）培养，如果生长 ＞15个cfu;或者对其进行定量（超声法）、 肉汤培养，生长＞103cfu，均可认为该菌在 导管上有定植。
诊断
4、导管相关血流感染（CRBSL）:指留置血管内装置的病人出现菌血 症，经外周静脉抽取血液培养，至少1次结果阳性，同时伴有感染的 临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源
诊断
血管导管相关感染的临床诊断：
符合下述三条之一即可诊断。 1）静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑 （蜂窝组织炎的表现）。 2）沿导管的皮下走行部位，发热>38℃出现疼 痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。 3）经血管介入性操作，发热>38℃，局部有压 痛，无其它原因可解释。 病原学诊断：导管尖端培养和/或血液培养分离 出有意义的病原微生物。
临床表现如：发热、寒战等，但缺乏特异性。 实验室诊断：学培养阳性是诊断菌血症的依据 从插管对侧肢体抽血做学培养与导管培养的病原体相同，而输注液体培养的结 果阴性可确诊。 或同时做导管和外周血的细菌半量培养，导管血培养的菌落数大于外周血菌落
导管相关性血行感染
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CRBSI常见病原体（国内）
• 我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、 鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌 和真菌。
• 2009年北京市导管尖端培养病原体前五位：金黄色葡萄 球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍 曼不动杆菌。
• 2009年北京市送检血培养病原体前五位：大肠埃希菌、 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼 不动杆菌。
张静，高晓东，胡必杰，等.中华医院院感染学杂志，2011,21（12）：2411-2413
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CRBSI影响
• 美国ICU研究显示，每发生1例CRBSI平均增加ICU留住时间2.4d， 总住院时间7.45d。
Warren DK, Quadir WW, Hollenbeak CS et all. Crit Care Med. 2006 Aug;34(8):2084-9.
需满足以下之一：
• 导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段定量或半 定量培养阳性，有临床脓毒症表现并且除了导管无明显 感染来源，在导管拔除和抗生素使用后症状消退；
• 细菌血症/真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征 象（发热、寒颤和/或低血压）且有一个血培养（通过导 管抽取或来源于外周均可）的阳性结果，为皮肤共生菌。 但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染 的来源。
导管插入操作者的技术
插入部位
皮肤消毒剂
导管根数 导管使用时间
隔离方式 (barrier precautions)
普通操作者 > 经过专门培训的 (general) > (specialized)
腹股 > 胸部
PICC导管相关性感染的研究概况及预防处理措施
PICC导管相关性感染的研究概况及预防处理措施外周置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheters，PICC)，因其能减轻患者痛苦，提高医护人员工作效率、具有较长留置时间等优点在临床被广泛应用，但患者因置管发生感染的危险性也会增加。
导管相关性感染是长期静脉置管的重要并发症，特别是导管相关血行感染(Catheter-related Bloodstream Infections CRBSI)，有文献报道导管感染致死率为3％[1]，美国疾病控制中心(CDC)报道[2]，美国平均CRBSI感染率为5.3‰导管留置日，感染患者中平均死亡率为12％～25％。
现将PICC导管相关性感染的类型、发生原因及预防处理综述如下。
1 PICC导管相关性感染的原因分析1.1内源性感染因素患者免疫功能受损、高龄、高铁负荷、大剂量促红素、贫血、低蛋白、糖尿病、外周动脉粥样硬化、近期住院史、手术史、甲状旁腺疾病和尿毒症毒素的蓄积共同导致的中性粒细胞功能下降[3]。
加强营养、控制好基础疾病，适当的应用增加免疫功能的药品，保持良好的心理状态，是我们护理工作中宣教、指导和督促的重要内容之一。
1.2外源性感染因素皮肤屏障功能破坏、输入受污染的液体或微粒、护士的穿刺技术、无菌技术、导管维护技术都可能导致导管相关性感染。
1.2.1皮肤屏障功能破坏 PICC插管为侵入性操作，皮肤的天然保护屏障被破坏。
如无菌操作不严，易将细菌在操作过程中带入血循环，且由于导管长期留置，易成为细菌感染的通道。
1.2.2输入受污染的液体由于中高浓度的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等是细菌的良好培养基，若不慎将受污染的药液经PICC导管输入，细菌就会停留于导管内生长繁殖。
1.2.3输液微粒污染输液、药物配置过程中的多次加药及穿刺均会带入微粒，输液环境中的细小微粒也可能进入药液。
因而，微粒污染是输液中普遍存在的并发症[4]。
1.2.4操作技术导管相关性感染是中心静脉置管最常见的并发症，发生率3％～60％[5]。
导管相关血流感染(CRBSI)
subclavian vein as the preferred for non-tunneled catheters in aduits 5.Daily review of line necessity with prompt removal of unnecessary lines
中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导 管以满足临床治疗需要（D）
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冲洗液、抗凝剂的应用
作用：预防血栓形成 降低感染（CVC和肺动脉导管） 种类：肝素 其他抗凝剂
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第二代导管
利福平-小诺环素包被导管 氯西丁（洗必肽）-磺胺嘧啶银导管 临床应用仍有争议：放置导管小于10天，
导管的半定量培养（滚动平板法） 用于检测外表面细菌 方法：导管从病人移出、截取导管远端
5cm、在琼脂平板滚动，一般4次、培养 18-24h，数菌落。 判断结果：＞15cfu/导管片断
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导管的定量培养方法：
检测管腔外表面细菌和腔内的细菌。 方法：远端导管端浸在肉汤培养基中震荡
冲洗或超声作用、培养18-24h 数菌落 判断结果：＞1000 cfu/导管片断 应用：导管可拔除的情况如短期置管
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常见导管相关感染的定义
外部感染 微生物学定义：插管部位分泌物发现微生
物，伴或不伴血培养阳性
临床定义：插管部位红、硬结或压痛，范 围在2cm，与其他感染的症状或体征或许 有关，如发热、插管部位出现脓液，不伴 或伴血培养阳性。
导管相关的血流感染
▪ 诊断为CRBSI ▪ 肺炎克雷伯菌？继发性CRBSI? ▪ 什么情况下怀疑CRBSI? ▪ 什么情况下拔管？ ▪ 拔管后是否不需使用抗生素？
CRBSI的常见致病菌
常见致病菌
▪ 凝固酶阴性的表皮葡萄球菌 ▪ 金黄色葡萄球菌 ▪ 念珠菌 ▪ 鲍曼不动杆菌 ▪ 铜绿假单胞菌 ▪ 肠杆菌
引发CRBSI的诱因
半定量Maki培养法：用无菌镊子将5cm导管在血琼脂平板上 来回滚动,然后在二氧化碳孵箱35c过夜培养后如血琼脂平皿 上生长15个菌落，提示有潜在导管相关性感染。 This technique is also called the roll plate method, as the catheter
▪ 诊断为CRBSI ▪ 肺炎克雷伯菌？继发性CRBSI? ▪ 什么情况下怀疑CRBSI? ▪ 什么情况下拔管？ ▪ 拔管后是否不需使用抗生素？
a. 仅有发热的病人(如血流动力学稳定、无持续血行感染的 证据、无导管局部或迁徙感染灶时)可不常规拔除导管, 但应及时判断导管与感染表现的相关性,同时送检导管内 血与周围血两份标本进行培养(推荐级别: B)
Infection） 导管相关的细菌血症或真菌血症。至少一次外周血培养阳性，
并且有感染的临床表现以及除导管外无其他明显的血行感 染源。
CRBSl的判断标准
参照美国感染病协会(IDSA)、疾病控制中心 (CDC发布的 《血管内导管相关感染处理指南》： (1)具有血管内导管的患者; (2)具有明确的临床感染表现，如发热、寒战； (3)不具有其他明确的感染灶； (4)外周血细菌或真菌培养至少1次(+)；
▪ 张京利 , 王力红 , 马文晖 , 赵 霞 , 王桂珍.中心静脉导管相关血流感染的 诊治及预防.中华医院感染学杂志 2008,18(7):34-38.
导管相关性血流感染(CRBSI)
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CRBSI的诊断
实验室（不保留导管）
从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管， 剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养
导管尖端 + -
+ -
外周静脉I + +
-
外周静脉II
结果判断
+/-
CRBSI
培养为金葡菌或念珠菌属，并缺
+/-
乏其他感染的证据则提示可能为
CRBSI
-
导管定植菌或污染菌
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导管相关性血流感染现况
在美国
每年有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导 管，以及1亿8千万个外周导管在使用
每年约有248000例血源性感染发生，其中大部分与中心 静脉导管有关
导管相关性感染病死率为10%-20%，ICU甚至高达25%或 以上
——参照《静脉输液治疗手册》
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导管相关性血流感染的定义
-
非CRBSI
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血液抽出后，立即以无菌方式注入血培养瓶，充分混合后送检。 如不能立即送检，应室温存放，切勿放入冰箱保存
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CRBSI是后果严重而又可预防的感染 有效的干预措施可以使CRBSI明显减少
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CRBSI的预防
置管时
（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌 屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、 口罩、无菌手套，穿无菌手术衣
导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率 导管留置时间 放置时2、操作相关因素
穿刺部位 无菌操作规范性
置管的熟练程度
股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最 主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将 细菌带入管腔 置管的熟练程度与感染发生率成反比
医院感染与中心静脉导管相关血流感染
医院感染与中心静脉导管相关血流感染医院感染是指在医疗机构内接受治疗的患者，在入院后两天以上或者出院后30天内出现的感染。
其中，中心静脉导管相关血流感染是医院感染中的一种严重并发症，常见于需要长期静脉输液治疗的患者。
本文将对医院感染与中心静脉导管相关血流感染进行探讨，分析其发生原因和预防措施。
一、医院感染的发生原因医院感染的发生原因多种多样，包括环境污染、医护人员操作不规范、患者免疫力低下等。
特别是中心静脉导管相关血流感染，其主要原因如下：1. 导管插入不洁净：插管操作时未严格遵守无菌操作，或导管在使用过程中遭受污染，导致细菌进入血液循环，引发感染。
2. 细菌逆行感染：在导管插入的过程中，细菌可能逆行从周围皮肤进入导管内部，感染导管及周围组织。
3. 导管使用时间过长：长时间使用中心静脉导管会增加发生感染的风险，因为导管内的血栓和细菌会逐渐积聚，成为感染的来源。
4. 导管拔除不规范：拔除导管时，如果不严格按照消毒程序进行操作，可能会导致感染。
二、中心静脉导管相关血流感染的预防措施为预防中心静脉导管相关血流感染的发生，以下几点措施是至关重要的：1. 严格无菌操作：医务人员在导管插管和维护过程中应严格遵守无菌操作规范，洗手消毒、佩戴手套、面罩等防护用具必不可少。
2. 导管选择与管理：选择适合患者病情和导管应用的类型，避免长时间使用导管。
对已经插入的导管，要定期更换，及时发现并处理任何异常情况。
3. 清洁与消毒：每天对导管出口部位进行清洁和消毒，保持导管及周围皮肤的清洁。
4. 外周静脉营养：对需要长期营养支持的患者，可以考虑外周静脉营养，减少导管插入的风险。
5. 建立感染监测系统：医疗机构应建立感染监测系统，及时发现和报告中心静脉导管相关血流感染的发生情况，以便采取相应的措施。
三、医院感染与中心静脉导管相关血流感染的影响中心静脉导管相关血流感染的发生给患者和医疗机构带来了严重的影响。
首先，对于患者来说，感染会延长住院时间，增加治疗成本，甚至引发严重并发症，危及生命。
中心静脉导管相关性血行感染解读
后感染率由7.7降至1.4/千导管日，之后的3年依然保持在这 个水平。 该项目从2004年-2009年，因感染率降低挽救了1830位患者 的生命，减少了140700个住院日，节省了2.7亿美元的医疗 费用。
三、其他：
01 定义
控制 05
02 评估
改进 04
03分析
预防措施
❖ Use of Corporate Six Sigma Performance-Improvement Strategies to Reduce Incidence of Catheter-Related Bloodstream Infections in a Surgical ICU. J Am Coll Surg，2005,201（3）：349-357.
CLABSI
增加医疗费用
完全可以预防
Part
02
预防措施
2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的Bundle
集束化管理：
手卫生 最大无菌屏障 洗必泰消毒皮肤 尽量选择锁骨下静脉 每日评估留置导管的必
要性
日常维护(Bundle)：
擦拭接口（洗必泰-酒精或 酒精，>15秒）
使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡等
中心静脉导管相关性血 行感染的预防与控制
目录
1 概况 2 预防措施 3 管理方法
Part
01
概况
定义：
❖ 中心静脉导管相关性血行感染（CLABSI）:
感染前48小时内使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现， 血培养至少可获得1个阳性的结果， 导管半定量细菌培养或导管定量培养阳性， 外周静脉血中分离出的病原菌种类和抗菌谱相同， 除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。
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导管相关性血流感染
定义：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确血行感染源。
诊断标准：
确诊具备下述任1项，可证明导管为感染来源：
①有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15CFU)或定量导管培养阳性(每
导管节段≥1000CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微
生物；
②从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外
周血）≥5：1；
③从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养
阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时;
④外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。
临床诊断具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源:
①具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳
性，但血培养阴性。
除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时
内未用新的抗生素治疗，症状好转；
②菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个
血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如：
类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠
菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。
拟诊具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：
①具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；
②菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一
个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如：类白
喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等），
但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻;
沈阳市第四人民医院ICU。