党员花名册信息表
党员花名册和信息采集(核查)表
工作岗位 和学历、 学位
最高学历
在职/全日制教育
最高学位
博士 / 硕士/ 学士
教育类别
入学时间
取得资格日期
毕业时间
取得资格途径
毕业学校
□1审批 □2考试 □3特批 □4其他
专业技术 专业技术任职资 任职资格 格（填写职称） 离退信息
党内职 务信息 （只采集党 员当前任职 情况，可填 多项职务信 息）
中共预备党员/中共正式党员
一线情况
联系电话
身份证号码 转正时间 转正时所在党 支部
家庭住址 加入中共组织 团员推优/重新吸收为中共预备党/恢复党籍/追认为正式党员/直接批准重 类型 新入党者为正式党员/新吸收为中共预备党员 转正情况
博士研究生/硕士研究生/大学/大 专/中专/高中/初中/小学/其他 按期转正 / 延长预备期转正 / 预备期满尚未讨论或审批 / 延长 预备期 / 预备期满被取消预备党员资格 / 预备期未满被取消预 备党员资格
党 员 信 息 采 集 （核 查 ）表
姓名 基本信息 籍贯 政治面貌 户口所在派出所 入党时间 党籍信息 入党时所在党支 部
工作岗位 （参照党员信息系 统中的岗位分类填
性别
男/女 所在党支部
出生年月日
企业/教学/科研/连队／农村生产 /机关／其他
民族 工作单位 加入其它党团情况
婚姻状况
已婚/未婚 /离异/丧偶
本人签名：
填表时间：
单位职 务信息 （只采集党 员当前任职 情况，可填 多项职务信 息）
任职机构名称
职务名称
职
级
（仅限机关事业单位人员填写）
任职方式
党委决定任职/行政命令任职
任职时间 （到月）
党员花名册
年底职工党员花名册单位：单位负责人：填表人：报送时间：年月日年底学生党员花名册单位：单位负责人：填表人：报送时间：年月日年发展职工党员计划名册单位：单位负责人：填表人：报送时间：年月日年发展学生党员计划名册单位：单位负责人：填表人：报送时间：年月日填报单位：填报时间：年月日填报单位：填报时间：年月日（表三）年度发展学生党员情况统计表___________________党总支（党委）学生总数：_________人；发展学生党员总数：________人，其中女____人；少数民族____人；发展学生党员占学生总数比例：____________%。
发展学生党员年级分布情况年月日年底学生党员信息统计表___________________党总支（党委）学生总数：人；学生支部数个；在样学生党员总数人；党员总数占学生总数比例%；毕业生保留组织关系党员数人，其中女人；少数民族人。
年月日年度发展学生党员计划信息统计表___________________党总支（党委）学生总数：_____人；计划发展党员总数_ __ _人, 其中女_ __人；少数民族__ 人；计划发展党员总数占学生总数比例____%。
发展党员计划年级分布情况年月日年底职工党员信息统计表（表六）___________________党总支（党委）职工总数人，其中：在岗职工人，离退休职工人，附院临床教师总数：人；党员总数人，其中：在岗职工党员人，离退休党员人，附院临床教师党员：人，临床教师党员中女人；党员总数占职工总数的比例：%；支部数：个。
年月日年度发展职工党员信息统计表___________________党总支（党委）在岗职工总数：人；发展总数：人。
年月日年度发展职工党员计划信息统计表___________________党总支（党委）在岗职工总数：人；计划发展总数：人。
年月日。
党统基层版党员花名册
第 22 页
党 员 花 名 册
党支部名称： 姓名 性别 民族 籍贯 学历 参加工作 日期 工作岗位 身份证（18位） 入党介绍人（2人） 加入中共 日期 转正日期 进入支部类型 填报单位： 进入支部 日期 党内职务 （盖章） 职务级别 批准任职 时间
第 23 页
党 员 花 名 册
党支部名称： 姓名 性别 民族 籍贯 学历 参加工作 日期 工作岗位 身份证（18位） 入党介绍人（2人） 加入中共 日期 转正日期 进入支部类型 填报单位： 进入支部 日期 党内职务 （盖章） 职务级别 批准任职 时间
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党 员 花 名 册
党支部名称： 姓名 性别 民族 籍贯 学历 参加工作 日期 工作岗位 身份证（18位） 入党介绍人（2人） 加入中共 日期 转正日期 进入支部类型 填报单位： 进入支部 日期 党内职务 （盖章） 职务级别 批准任职 时间
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党 员 花 名 册
党支部名称： 姓名 性别 民族 籍贯 学历 参加工作 日期 工作岗位 身份证（18位） 入党介绍人（2人） 加入中共 日期 转正日期 进入支部类型 填报单位： 进入支部 日期 党内职务 （盖章） 职务级别 批准任职 时间
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党 员 花 名 册
党支部名称： 姓名 性别 民族 籍贯 学历 参加工作 日期 工作岗位 身份证（18位） 入党介绍人（2人） 加入中共 日期 转正日期 进入支部类型 填报单位： 进入支部 日期 党内职务 （盖章） 职务级别 批准任职 时间
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党 员 花 名 册
党支部名称： 姓名 性别 民族 籍贯 学历 参加工作 日期 工作岗位 身份证（18位） 入党介绍人（2人） 加入中共 日期 转正日期 进入支部类型 填报单位： 进入支部 日期 党内职务 （盖章） 职务级别 批准任职 时间
党 员 花 名 册(完整资料).doc
党 员 花 名 册
序
号
姓名
性别
民族
出生年月
参工时间
入党时间
学历
职务
人员类别
联系方式
备注
党费收缴情况统计表
序号
姓名
交纳党费基数
实缴党费情况
一月
二月
三月
四月
五月
六月
七月
八月
九月
十月
十一月
十二月
合计
党支部、党员受表彰（表扬）情况登记表
序
表彰（表表扬）
号
对象
名称
时间
党员违纪违法记录
姓名
性别
出生年月
入党时间
职务
处分种类
处分原因
处分时间
是否立案
入党积极分子情况统计表
序号
姓名
性别
民族
出生年月
参工时间
学历
职务
人员类别
是否团员
提交入党申请时间
成为入党积极分子时间
培养联系人