儿童孕产妇死亡登记表
孕产妇死亡报告卡
孕产妇死亡报告卡20 年 季编号：□□□□□□□□ 常住址 省 市 区县 填卡单位 填卡人 日期 填报说明：1.本表由监测县区妇幼保健机构填报，统计范围为死亡的孕产妇。
2.本表为季报，每年2月28日上报上年第4季度报表，5月28日上报本年第1季度报表，8月28日上报本年第2季度报表，11月15日前上报第3季度报表。
报送方式为网络直报。
3.死因分类按照“孕产妇常见疾病死因分类及编号” 填写根本死因。
01 流产 12 子宫内翻 23 静脉血栓形成及肺栓塞症 34 缺铁性贫血02 异位妊娠 13 羊水栓赛 24 肺结核 35 再生障碍性贫血03 妊娠剧吐 14 产褥感染 25 肺炎 36 其他血液病04 死胎 15 产褥中暑 26 支气管哮喘 37 妊娠合并糖尿病05 妊娠期高血压疾病 16 产褥期抑郁症 27 急、慢性病毒性肝炎 38 妊娠合并内分泌系统疾病 06 前置胎盘 17 晚期产后出血 28 特发性脂肪肝 39 妊娠合并急、慢性肾炎 07 胎盘早剥 18 其他产科原因 29 肝硬化 40 肾病综合症08 产后宫缩乏力 19 风湿性心脏病 30 各类胆道系统疾病 41 系统性红斑性狼疮09 胎盘滞留 20 先天性心脏病 31 各类胰腺炎 42 获得性免疫缺陷性综合症 10 软产道裂伤 21 其他心脏病 32 蛛网膜下腔出血 43 妊娠合并各系统恶性肿瘤 11 子宫破裂 22 慢性高血压 33 癫痫 44 其他疾病 表 号：卫统 42表制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5号 有效期至：2012年《孕产妇死亡报告卡》说明一、制表目的：了解死亡孕产妇基本信息及孕期保健、死亡原因及死亡评审情况，为避免类似孕产妇死亡提供参考依据。
二、统计范围：以区县为单位，全国336个监测地区。
三、统计对象：指本地户籍和非户籍人口中死亡孕产妇。
四、上报机构：由区县级妇幼保健机构上报。
五、统计起止时间：本统计年度前一年的10月1日起至本统计年度9月30日止。
表二围产0——4岁儿童死亡监测报表 200
表一200＿＿＿年围产0—4岁儿童死亡监测报表(＿季、全年)
＿＿＿＿市（州）＿＿＿县(市、区)监测乡（镇、街）人口数（年终报）_______1——4岁儿童数：______________
注：一、本地户口：1、以报户口的儿童以本人户口所在地; 2、未报户口的儿童以母亲运营产妇系统管理（或户口）报在地。
不包括户口在监测地区，离开本地一年以上者。
非本地户口：该地区内外来人口。
二、此表由乡（镇、街）每季度填写一次。
乡（镇、街）每季度上报县（市、区）妇幼保健院（所）。
县（市、区）妇幼保健院（所）每季汇总后上报市州妇幼保健院（所），
市州及一年上报省妇幼保健院二次，半年报在8月20日前，年报在2月10日前。
三、各乡（镇、街）的总人口数、1-4岁儿童数每年年终填报一次。
四、逻辑检查：（3）=（1）+（2）:；（5）≥（7）；（7）≥（6）；（9）=（8）+（5）;
实际报告日期单位负责人：制表人：。
孕产妇死亡报告卡、调查附卷本【范本模板】
孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫内翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其他血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并内分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其他产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其他心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其他疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写的注意事项1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡.如属无监测地区正式户籍者（非本地)，请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称）。
2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。
4．时间表示:用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充.时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。
5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称），如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因,如循环衰竭、产后大出血等,也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。
卡中具体项目填写说明1．住址一栏,一定要写清省、市、区县和乡村的名称。
2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的公安系统注册户口，3．编号：不填写，由系统自动生成。
育龄妇女死亡登记表
明溪县乡（镇）
编
号
育龄妇女
姓名
年
龄
丈夫
Байду номын сангаас姓名
家庭住址
育龄妇女死因
死前就诊单位
死亡日期
死亡地点
末次月经
避孕措施
是否孕产妇
是否
漏报
医院
途中
家中
注：（1）县级收到乡级上报的育龄妇女死亡名单，应在每年11月10日前将死于市级或死前就诊于市级医疗保健机构的育龄妇女名单重新填写后上报市妇幼保健院（所），同时将死于或死前就诊于省级医院的育龄妇女名单上报省妇幼保健院妇保科。
（2）*死前就诊单位应写具体医院名称。
调查单位调查人填表日期年月日
孕产妇死亡报告卡201007版(1)
孕产妇死亡报告卡编号：□□□□□□□□常住址省市区县姓名暂住址省市区县联系电话户口□1.本地 2.非本地计划内外□1.计划内 2.计划外年龄□□民族□1.汉族 2.少数民族文化程度□1.大专及以上 2.高中或中专3.初中4.小学5.文盲家庭年人均收入（元）□1.1000元以下 2.1000～2000元3.2000～40000元 4.4000～8000元5.8000元以上居住地区□1.平原 2.山区 3.其他地区孕产次孕次□□产次□□人工流产、引产次□□分娩地点□1.省（地、市）级医院2.区县级医院3.街道（乡镇）卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他死亡地点□1.省（地、市）级医院2.区县级医院3.街道（乡镇）卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他分娩方式□0.未娩 1.自然产2.阴道手术产3.剖宫产新法接生□1.是2.否接生者□1．医务人员2．乡村医生3．接生员4．其他人员表号：卫统42表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2010]5号有效期至：2012年产前检查□1.有2.无初检孕周□□产检次数□□致死的主要疾病诊断ABC死因诊断依据□1．尸检 2．病理3．临床 4．死后推断死因分类□□县级评审结果□1．可避免2．不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□市级评审结果□1．可避免2．不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□省级评审结果□1．可避免 2．不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□国家级级医疗保健机构评审结果□1．可避免2．不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□死亡病历摘要或调查小结。
围产儿死亡登记卡
示的在其它栏填写。
3、引产娩出者不填卡。
围产儿死亡登记卡
围产儿死亡 ： 活产儿、死胎、死产、死亡地点:
母
亲 ： 姓名
分娩时实足年龄
职业
住址（单位）
.
母既往史 : 正常、心脏病、贫血、肝病、肾炎（急、慢）、甲状腺疾病、糖尿病、习惯性流
产、生过死胎、死产、畸形胎儿、是否近亲结婚、孕周1-6个月是否口服避孕药
（是、未）其它
.
孕 期 : 患病毒性感染(风疹、单纯疱疹、巨细胞、流感）、先兆流产、羊水过少、羊水
转）其它
。
性别
出生时间
死亡时间 ：
年
月
死亡原因 ：
死胎、死产 ： 死亡周数
死亡原因 ：
出生体重
Kg
日
分。
。
报告单位
填报人
年
核实单位
核实人
年
月
日
月
日
说
明 ： 1、围产期死亡报告卡，对孕28周（即196天起）或体重在1000克以上的死胎，死
产及出生不足7天内新生儿死亡均填报围产儿死亡登记卡。
2、卡片上有文字表示的划钩（√）、空白处询问后填写，登记卡片未有文字表
过多。妊娠中毒（轻、中、重）、营养不良（ⅠⅡⅢ）、长期接触有害物质 。
曾服过什么药物
。用药物保胎
。产前检查次数
。
分 娩 ： 分娩实足孕周
胎次
产次 足月、早产、过期产、双胎。
产 时 ： 第二产程延长
小时、先兆子痫、心脏病、发热38以上、其它
。
分娩方式 ： 顺产、臀产、手术产（胎儿吸引、产钳、臀牵引、剖腹产、毁胎、外倒转（内倒
医疗机构28-4岁儿童死亡调查表
28天—4岁儿童死亡评审表
医疗保健机构28天—4岁儿童死亡调查表
州（市）, 县（市、区）医院
死亡儿童姓名，性别，出生日期，年龄岁月，
父亲姓名，母亲姓名，现住址，
户籍地址（母亲或父亲），
母亲年龄：周岁母亲职业：
母亲文化程度：（1）小学以下（2）初中（3）高中（4）大专及以上
孕次产次孕期产检情况：早期次中期次晚期次
死亡诊断：1
2
3
4
5
诊断依据：1
2
3
4
5
出生时异常疾病或情况：有，无，是，
，
，前期相关疾病发生情况：有，无，是，
，
，本次入院后治疗和抢救过程：，
，
，
，
，
，
死亡原因简析：，
，
，
，填表单位：填表人：填表时间：年月日。
孕产妇、儿童死亡情况季报表
（
填报单位：
非 本 市、县、街 道 （乡镇）名 称 男 地 户 口 非本地户口居住1年以内 活产数 性别 不明 死亡数 0岁(其中 1-4岁 孕产妇 新生儿) 活产数 死亡数 性别 0岁(其中新 1-4岁 孕产妇 不明 生儿) 非本地户口居住1年以上 活产数 性别 不明 死亡数 0岁(其中 1-4岁 孕产妇 新生儿) 非本地户口居住1年以内 活产数 性别 不明 死亡数 0岁(其中 1-4岁 孕产妇 新生儿) 非本地户口居住1年以上 活产数 死亡数 性别 0岁(其中新 1-4岁 孕产妇 不明 生儿) 本 地 户 口（省内） 非 本 地 户 口（省外）
年
季、全年）
女
男
女
男
女
男
女
男
女
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻
⒁
⒂
⒃
⒄
⒅
⒆
⒇
实际报出日期
年
月
日
单位负责人签名:
填表人签名: