精神科护理记录书写问题
精神科和病危病重护理记录的书写
需要解决的问题
写什么？怎么写？
心中有内容，眼里有内容，交 谈有内容，笔下有内容
护理记录
护士根据医嘱和病情变化对患者在住 院期间护理过程进行的客观记录，也是医 生观察诊疗效果和调整方案的重要依据之 一，又是护士“举证责任倒置”重要的法 律制定依据。
护理文件书写的依据
11、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”,观察同样也是医嘱，护士要记
录 医生的全名和医嘱观察内容 。
12、死亡患者重点叙述抢救经过，抢救时间， 死亡时间
日常护理记录的方式
叙述式“A、B、C”记录法。A为患者的外观、 B为行为、C为言谈。此外，还需记录护理措 施和护理效果 以问题为导向的三项式“PＩＯ”记录法。P 代表问题、I是措施、O是结果
护理文书书写的原则
及时：护理记录必须及时，不得拖延或 提早，更不能漏记，以保证记录的时效 性，维持最新资料。
持续性和追踪性：上一个班次病人采用 治疗和护理措施后在下一班要有观察及 效果评价记录。如输液、保护带使用、 精神症状、物理降温、吸氧等
护理记录书写的原则
完整：眉栏，页码须首先填写，各种记 录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记 录应连续不留空白，每项记录后签全名。
精神科护理记录前的准备
心中有内容：熟悉病史（主诉等）及精神科 常见疾病、症状及表现等（知、情、意）
眼里有内容：观察的内容（仪表、步态、表 情|、接触主动或被动进食、服药生活自理 等）方法及要求
6、病人入院、出院、转入、转出的时间及死亡、 尸体抬走时间
护理记录书写的内容
7、意外事件记录应详细记录发生的时间、 原因、地点、抢救经过和转归
8、病人请假外出的目的和时间、批准人、 返回病房的时间及当时的病情
浅谈精神科护理工作中主要存在的问题分析
浅谈精神科护理工作中主要存在的问题分析摘要】随着我国社会经济的不断发展，也相应的促进了我国医疗卫生行业的发展。
就护理方面而言，各个医疗机构的护理质量在不断的提高。
但是，在护理质量整体水平有所提高的同时，仍然存在着很多的问题有点解决。
因此，本文主要就精神科护理工作中主要存在着的问题进行了具体的分析，并且针对于存在着的问题分析了具体的解决措施。
希望通过本文的探讨，能够为相关方面的研究提供理论性的参考。
【关键词】精神科护理工作；问题0 前言在精神科护理工作中，主要存在着以下几点问题，一是，护理人员的操作不规范，给患者造成身体上的伤害以及影响健康的恢复。
二是，一些护理人员缺乏足够的经验，护理中出现状况不知道如何进行处理。
三是，护理人员缺乏应有的责任心，在实际的护理工作中，缺乏责任意识，导致护理出现很多的问题。
四是，护理人员书写记录不及时不规范。
上述几点问题的存在，严重的制约着精神科护理工作的顺利开展，不利于病人健康的恢复，影响了精神科护理的质量，现就具体的问题进行详细的介绍。
1 精神科护理工作中存在着的主要问题分析1.1 护理人员操作不规范在精神科护理工作中，存在着护理人员操作不规范的问题，一些护理人员在应用医疗器械的时候，由于操作上的问题的，给患者造成了身体上的伤害。
另外，一些护理人员不按照正规的护理流程进行护理，很多的步骤在护理的过程中随意的将其省略，像，消毒的过程等，给患者造成细菌的感染，严重的危害到患者的身心健康。
1.2 护理人员经验不足在内科护理工作中，还存在着护理人员经验不足的问题。
当患者出现危急情况的时候，护理人员不知该如何的进行处理，主要就是由于护理人员护理经验不足，没有遇到过这样的情况，耽误了患者最佳的治疗时间，极大的阻碍了患者病情的康复，不利于护理工作的顺利进行[1]。
1.3 护理人员责任心不强由于护理人员缺乏应有的责任心，在护理中服务态度不好，并且在护理中不细心，出现了护理差错，延误了患者的最佳治疗时间等，都是护理人员责任心不强导致的安全隐患，这些安全隐患的存在，严重的制约了医院整体护理水平的提高。
精神科护理记录书写中常见缺陷及对策
菏泽 医学专 科学校 学报
ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＨＥＺＥ ＭＥＤＩＣＡＬ ＣＯＬＬＥＧＥ
ＶＯＬ．２３ ＮＯ．４ ２０１１
格要求 ，促使他们将基础知识巩 固牢 ，鼓励他们参加 各 种 形 式 的 学 习培 训 ，不 断获 得 新 知识 、新 观 念 ，加 强护理记录学习 ，定期进行护理查房 、专题讲座 、疑 难病历讨论 和专科业务知识学习 ，开展护理记 录知 识竞赛 ，支持他们学习提升 ，以增强护理人员病情观 察 和判 断 处理 能力 ，从 而 提高 护 理文 书 的书 写水 平 ， 提高护士专业素质 。 ４．２ 加 强 法律 知识 的培 训及 学 习 对 在 职护 理人 员 进行法律 、法规的培训 ，是改善 护理队伍法制意识 的 一 个重要举措 ，医院引导护理人员学法 、懂法 、知 法 、依法行护 ，增强 自我保护意识 ，提高护理记 录水 平 ，从 而 减少 医疗 纠纷 。 ４．３ 建立 并 完善护 理记 录 书写质 量监控 机 制 护理 部须高度重视护理记录书写质量 的管理 ，并抽 出专 人负责监督 。对记录 中存在的共性问题应组织专题 讨论 ，提 出改进 的方 法 ，形 成文 字 下发 学 习 。对检 查 中发现的规 范的护理记录应 积极推荐给大家 ，参考
见 表 １。 表 ｌ ８３份 护理 文件质 量 问题 分 布情况 （ｎ，％）
化知识水平的体现 瞳］。在以往记 录中，记 录内容大 多为患者 的生命特征 、生理指标 以及医嘱的一些 内 容 。它 们 的缺 点 主要 是 没 有 突 出护 理 专 业 的 特 点 ， 即 没有 对 患 者住 院 过程 中 出现 的病 情 变 化 、处理 经 过和结果等进行记 录 ，或与医生 的病历记录雷同或 仅仅 着 重对 精神 症状 进 行记 录却 忽 视对 患者 基 础疾 病和并发症 的预防以及健康教育等方 面的内容 ，容 易导 致护 患纠纷 ］。 ３．１．２ 护士 的法 律 意识 淡 薄 随着 我 国法 律制 度 日 益健全 ，患者及其家属的法律意识不断增强 ，但不少 护士法制观念却未因此而提升 ，导致护士在记录工 作 中不认 真加之管理 ，管理层对护理人员 的法制教 育 不够 ，使 得缺 乏 自我 保护 意识 ，未 充 分重 视 护理 文 件书写在处理各种医疗纠纷时的重要作用 。 ３．１．３ 记 录 质 量 理 念 落后 某 些 护 士缺 乏 与 医生 、 患者 的沟 通 ，没 有 意 识 到记 录质 量 对 医生 和患 者 的 重 要作 用 ，工作 责 任 心不 强 ，工作 中不 注 意观 察 和总 结 ，导致 护理记录 内容词贫 、空洞 ，护理措施针对性
护理记录书写中存在的问题分析与对策
热， 护士对患者所做 的护理是 ： 医嘱给予 消炎痛栓肛塞 ， 遵 嘱患
者饮水 １ ０ ～ ０ ｌ严密监 测患者体温变化 ， ０ １ ０ｍ ； ０ ５ 安慰 患者 ， 定 时巡视病房满足患者的生活需要等。 但在记录时只记录遵医嘱 给予消炎痛栓肛塞 ， 其他均未记录。 １ 将护理记录与交班报告相混淆 ． ２ 护理记 录应记 录患
记 录在 内容 、 式 、 求 和 管 理 上适 应举 证 责 任倒 置 的新 形 势 。 格 要
记录时并未观察记录 ， 患者是否仍然存在 此类问题 ， 是否给予 观察及护理等不得 而知 。其主要 原因为交接班不清 。 ｌ 与其他护理文件记 录不一致 ＿ ４ 护理记录 中常有 与其
要 求护理程序贯穿在护 理记 录 的整个 过程 中并对全 院护士进 行培训 。这样护士在书写记录时有章可循 ， 从而保证护理记 录 客观 、 准确 、 真实 、 及时地反 映患者 的病情变化及对患者所做 的 各项 护理工作 。 ２３ 加强专业知识 的培训学 习 我 国护 理教育长期以来 ． 以中专教育为主， 虽然在工作 中通过 继续 教育及护 士 自学提高 自身 的理论水平 ， 但总体上来说还是不能满足患者对健康需求
者 某 一 时 问段 的病 情 变 化 、 实施 的护 理 情 况 及 护 理 后 的 效 果 所
各科室学习《 医疗纠纷防范与对 策》 《 、 医疗事故处理条例》 《 、病 历书写基本规范 》 及北 京市护理 质量控制与改进 中心《 护理文
件书写规 范》 及配套文件外 ， 还聘 请有关专 家就 护理 记录中存 在 的相关问题进行有关知识 的讲座 ， 认识 到护理记录书写的重 要性 ， 而提高护理记录的质量 。 从
时 有发 生 。
３０份护理记录 ， ０ 根据《 医疗事故处理条例》 《 、 病历书写基本规 范》 及北京市护理质量控制与改进 中心《 护理文件书写规 范》 的
精神科护理记录常见的问题与原因分析
精神科护理记录常见的问题与原因分析精神科护理工作有其特殊性，所面对患者的精神状态复杂多变，一是无家属陪伴，二是精神病患者由于精神症状的作祟，没有正确的主诉，而需要护士严密的临床观察，将患者病情，治疗与护理正确无误的在护理记录上反映出来，因为护理记录不仅是反映患者在住院期间接受医疗和护理过程中的护理记录，同时为患者今后的预防复发，检查、治疗提供参考资料，也为医疗护理纠纷提供主要的法律依据，现针对精神科护理记录中常见的问题和分析报告如下。
1、资料与方法随机抽取20XX年8月～20XX年9月我院精神科80份护理病历，对护理记录中存在的问题进行回顾性分析。
2、存在问题抽查的80份护病记录中，59份存在不同质量的护理问题，其中病情不符6份，记录带有主观性5份，记录不完整10份，记录不及时5份，涂改8份，字迹潦草7份，内容空洞8份，记录不具体5份，执行后不记录5份。
3、问题分析3.1记录与病情不符。
护理记录是观察证实护理经过的记录，是传递信息的工具。
由于精神病患者的特殊性，如果护士不深入病房与患者家属接触交流，不仔细观察患者的病情和行为，就很难收集到真实有效的资料，既影响了护理质量，又增加的医疗事故发生的概率。
3.2首次记录不全面。
生命体征交待不清，如写生命体征正常，或与体温单不符；由于护理体检不全面，如皮肤完整性交待不清，患者的牙齿，手指、脚趾等缺失未写清；有时由于时间关系，对遗嘱未对下一班交待，对入院时采取的特殊护理措施未写清，甚至有一份护理记录是两名护士的笔记书写。
3.3记录欠认真。
在临床工作中，护理记录不够认真，常有不规范的涂改，用手术刀片刮，橡皮擦等。
文字书写不规范，错字、别字较多，字迹潦草、签名不认真，致使无法辨认，标点符号实用不正确。
3.4记录欠严谨。
病情变化时护理记录比较凌乱，治疗时间顺序矛盾，不能重点突出，有些还带有主观性判断，尤其是在抢救患者的过程中，书写不严谨。
3.5记录简单，内容空洞。
精神科病例病人护理记录范文
精神科病例病人护理记录范文随着我国教育事业的不断发展，教育的相关政策与体制不断发生着变化。
精神科病例病人护理记录范文作为主要的人才教育培养机构，跟随时代的步伐，积极进行现代化的教学建设，对于传统的行政管理模式逐步进行改变与创新具有重要的意义，且对于一所精神科病例病人护理记录范文而言，行政管理水平的提升，将有益于精神科病例病人护理记录范文教育事业今后的可持续发展。
一、提高精神科病例病人护理记录范文的必要性首先，精神科病例病人护理记录范文工作的开展，旨在保障精神科病例病人护理记录范文教学任务的顺利进行，推动精神科病例病人护理记录范文人才培养计划的妥善完成，作为精神科病例病人护理记录范文中专门设置的行政相关职能部门，精神科病例病人护理记录范文组织主要负责精神科病例病人护理记录范文行政相关事务的处理以及日常事务的管理，在发挥好自身部门职能效用的基础上，为学校各级领导、教师、职工以及学生等群体提供妥善的服务，对于精神科病例病人护理记录范文的科研及教学等的顺利进行具有重要的保障作用。
其次，精神科病例病人护理记录范文部门作为统筹精神科病例病人护理记录范文内部几乎所有管理部门的联系枢纽，在精神科病例病人护理记录范文的办学发展进程中发挥着重要的作用，且随着现在各精神科病例病人护理记录范文的发展规模越来越大，高效的行政管理效率将十分有益于学校的稳定发展。
此外，精神科病例病人护理记录范文部门也是精神科病例病人护理记录范文进行对外交流的唯一平台。
因此，其管理水平与工作效率不仅影响着精神科病例病人护理记录范文在内部的发展情况，还关系到精神科病例病人护理记录范文对外的形象建立。
基于以上内容，提升精神科病例病人护理记录范文水平及工作效率是精神科病例病人护理记录范文稳定发展进程中十分必要的且具有战略意义的重要任务。
二、部分精神科病例病人护理记录范文工作效率低下的主要原因在目前的精神科病例病人护理记录范文工作的开展过程中存在许多的问题，这是影响精神科病例病人护理记录范文水平及工作效率的主要原因。
医院精神科护理文件书写规范
医院精神科护理文件书写规范一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。
护理文件包括体温单、护理记录单（住院病人院评估单、护士观察量表、住院病人病情观察量表、行为矫正记录单、药物监测记录单、一般护理记录单、危重病人护理记录单）、手术护理记录单。
护理文件书写基本要求是：（一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
（二）护理文件书写全科统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。
（三）护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
（四）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔横行划线在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（五）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
（六）因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
二、医嘱及医嘱执行单（一）医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。
护士须及时、准确的执行医嘱。
对有疑问的医嘱，护士应与开据医嘱的医师联系，确认无误后再执行。
（二）医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。
执行签字时间除皮试医嘱外都规定在五分钟内后。
1．长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
长期医嘱由由办公室护士／当班护士及时执行，分别转抄于长期医嘱执行单上（输液、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。
精神病人护理诊断存在的问题与对策
精神病人护理诊断存在的问题与对策目的确立精神病人完整、准确的护理诊断。
方法：通过对精神科护理病历的调查发现问题，制定对策。
结果：通过调查，采取措施使护理诊断规范、准确、完整，也使护理人员提高了收集资料能力，增加了护士工作责任心，提高了护理工作质量。
结论：精神病人由于存在认知、情感和行为的异常，评估病情困难。
采用专科性和个性化的护理诊断，确立完整、准确的护理诊断，根据护理诊断采取护理措施，提高了护理质量，保证了护理安全，促进了病人的康复。
标签：精神病人；护理诊断；问题；对策我院精神病防治专科成立于1989年，设开放、关闭四个疗区，120张床位。
护理人员45名。
通过日常质控发现护理人员只注重看护，忽略了护理文献的书写，尤其是护理诊断不确切。
本人对2014年3-5月份住院病历共73份进行检查、分析，发现护理诊断主次不分明、缺乏个性化千篇一律、护理诊断不完整，不利于护理质量的提高和护理安全的保证。
因此，本文对精神病人护理诊断存在的问题进行查摆，并加以分析、制定对策。
一、存在的问题1、护理诊断缺乏个性化。
本人对2014年3-5月份住院病历共73份进行检查，检查的资料包括：入院护理评估单、护理计划单、护理记录单、医嘱单、入院记录和病程记录。
护理诊断书写为医院辅助护士和专科护士。
73份病历共有11个不同的护理诊断。
马凤杰等主编的《精神科护理学》中除合作性问题以外的常用护理诊断有26个〔1〕，而73例病人仅涉及其中的11个诊断，出现频率较高的几个诊断依次为睡眠型态改变、思维过程改变、生活自理能力下降、有暴力行为危险，高度集中的护理诊断显示护士确立诊断时忽略了病人的个体差异性。
2、护理诊断不全。
此现象比较突出。
遗漏的护理诊断包括高危的护理诊断、现存的护理诊断、情感方面的护理诊断、合作性问题护理诊断。
（1）高危的护理诊断。
在所查的病历中大多数存在妄想、易激惹，或者有不想活念头，有的医嘱有按冲动护理常规护理，而护理病历无高危护理诊断。
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规范护理文件书写的要求
（4）书写过程中若出现错误，应在错字上 用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。如：
记 王XX 2009-8-15 纪录
规范护理文件书写的要求
（5）实习、试用护士书写的护理文件应当 经过本院具有执业证书的护理人员审阅、 修改并签名。署名方式：老师姓名\学生姓 名。 （6）进修和下级护理人员应该由上级护理 人员审查、修改，并注明修改日期、签名， 并保持原记录清楚、可辩。
存在的问题及分析
往往只遵照规定的护理频率记录， 没有按照具体的病情情况连续记录。 如：病员的主诉、情绪、皮肤、伤口、 步态、肢体活动等的变化情况，有时 需要连续几个班次或数天的记录。
存在的问题及分析
有问题无措施：
如有明显的幻觉妄想、药物副反应、呕吐腹泻、 情绪变化明显、生命体征异常等表现，但没有护 理措施和请示医生的处理意见。 例：病员问答切题，否认有病，四肢凹陷性水肿 明显，步态不稳。协助完成个人卫生，进食好。 记录中体现出病人有四肢水肿和步态不稳的现象， 但没有护理措施和通知医生处理的意见，一旦病 员发生跌伤或其他病情的变化，责任将会是谁的 呢？显易而见
真实：一是护理人员将收集病人资料 通过分析判断用医学术语描述，二是 对所观察、所做(护理措施)进行客观 记录。
护理文件书写的原则
准确：指记录的内容必须在时间、内 容及可靠程度上真实无误，尤其对病 人的主诉和行为应进行详细、真实描 述。记录时间准确是指实际给药、治 疗、护理的时间，而不是事先排定的 时间。
对
策
一、提高护理人员的法律意识及自我保护意 识 应积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高 护士理论水平，同时加强护士法律知识的学 习，组织护理人员学习《医疗事故处理条例》 及相关法律，使大家真正理解护理记录的举 证作用和维护医患双方合法权益的意义 。
ห้องสมุดไป่ตู้ 对
策
二、加强对护士的业务学习和培训，规范护 理记录的书写，提高整体素质 加强护理理论学习,强化基本操作技能.医 院每季度,科室每月进行"三基,三严"理论考 试和技术操作考核,举办各学科继续教育讲 座，充实护士的护理理论知识，培养观察 问题、分析问题及解决问题的能力以及书 写记录的能力，纠正不良的书写习惯
例：医嘱15∶00开出持续低流量吸氧，立 即执行。而护理记录单上17∶00才记录给 持续低流量吸氧。如患者上午9∶00入院， 医嘱1级护理，而11∶00才有一次护理记录。 —体现出护理记录不及时
存在的问题及分析
（4）输液滴数与实际速度不吻合 输液量为500 ml，滴数60滴/min，但1 个半h就输完了。 如：10：00开始输液，护士在记录上书写 真实液体完毕时间（11：30）。违背了医 嘱的内容。
存在的问题及分析
夜间情况无特殊、病情无特殊，无特 殊主诉，未诉特殊不适
病情稳定、生命体征平稳
存在的问题及分析
4、记录描述不准确,重点不突出 病人腹泻描述为“病人腹泻数次”,应描述 腹泻的次数、时间、性质、特点及诱因等, MECT治疗前的护理，描述为“已作好治 疗前的护理” ，应描述有无禁食、禁饮和 禁食、禁饮的时间。 缺乏医学术语，患者口唇紫绀描述为“发 青”，腹泻描述为“拉肚子”，限制于小 房间描述为“关在小房间”等均降低了护 士的知识水准。
严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者 抢夺病历资料。
“条例”第10条规定：
患者有权复印或者复制其门诊病历住 院体温单、医嘱单、化验单、检验报 告、医学印象检查资料、特殊检查同 意书、手术同意书、手术及麻醉记录 单、病理资料、护理记录以及国务院 卫生行政部门规定的其他病历资料。
护理文件书写的依据
护理记录的意义
2、护理记录为教学与科研提供资料 一份标准完整的护理记录是体现护理 理论在实践中的具体应用，是教学的最好 教材。特殊病例可作护理个案分析，是护 理科研的重要资料，对回顾性研究更有其 引用与参考价值。
护理记录的意义
3、护理记录的质量反应护理人员素质及医 院护理管理水平 通过护理记录质量的高低，可反映出医院 护理人员基础知识、基本理论、专科知识、 人文学科知识、沟通技巧等方面的水平， 通过护理人员素质的高低，可反应出医院 护理管理质量的高低。
精神科护理记录书写问题
寇耀时
护理记录的定义
指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱执 行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。 它是医疗文件的一部分，是护士对病人病情观察到 的结果及进行的护理过程的客观记录。以供医务人 员了解患者病情，确定或修改医疗护理措施。同时 积累起来的记录，可以看出病人病情演变的过程。
护理文件书写的原则
及时：护理记录必须及时，不得拖延 或提早，更不能漏记，以保证记录的 时效性，维持最新资料。
护理文件书写的原则
完整：眉栏，页码须首先填写，各种 记录、护理表格逐项填写，避免遗漏， 记录应连续不留空白，每项记录后签 全名。 客观 真实 准确 及时 完整
规范护理文件书写的要求
（1）护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 （2）使用中文书写和医学术语，通用外文 缩写 （3）书写护理文件时文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确
二、《病历书写基本规范》 ：《病历书写 基本规范》共4章36条，涉及护理文件的基 本要求1-10条，门急诊病历有12、15条， 住院病历16、23、29、31等条，都是护理 文件书写的指南。
护理记录的意义
1、护理记录在临床实践中的重要作用
为协助医疗诊断、观察诊疗效果、调整治疗 方案、及早发现并发症、及时调整护理措施 提供重要依据。在保证诊疗护理工作的完整 性、连贯性方面起到了信息沟通的作用，加 强了医护之间的合作性与协调性。
规范护理文件书写的要求
（7） 因抢急危救患者未及时书写病例的， 有关护理人员应当在6小时内据实补记，并 加以注明。 （8）楣栏填写完整，护理文件的各项内容 按要求逐项填写不得有空项、漏项。 （9）书写完毕，必须清楚签署全名，盖章 无效
存在的问题及分析
一、对书写护理记录的重要性认识不足
1、 对书写护理记录有厌倦心理，把护理记录 当成包袱
进食睡眠可，一般情况可 衣着一般
存在的问题及分析
5、记录内容简单、抽象、公式化 、套用医 学术语 如注意休息，适当劳动，而未描述不做 那一类重体力劳动，休息是按照正常睡眠时 间计算还是有特殊要求等。 加强营养，进清淡易消化、低脂低盐饮 食等没有具体阐明哪些是利于患者康复的饮 食。
存在的问题及分析
护理文件书写的依据
一 、国务院颁布的“医疗事故处 理条例”涉及的护理文件书写有关 的条款有第8、9、10条：
“条例”第8条规定： 医疗机构应当按照国务院 卫生行政部门的要求，书写并 妥善保管病历资料。应抢救急 危重患者，不能及时书写病历 的，有关医务人员应该在抢救 结束后具实补记并加以注明。
“条例”第9条规定：
常
存在的问题及分析
2、涂改 a.用刀片刮去原字迹或在原字基础上涂改 b.对一些关键数据或文字进行涂改： 禁 徐XX 2009-8-20 70 徐XX 2009-8-20 如：进食 P 65 次/分 病员未诉头晕、心慌等不适 c.整页记录由一名护士重新抄写 失去了护理记录的法律凭据作用和临床实际价 值，成为医疗护理纠纷的隐患
存在的问题及分析
（5）出入量不准确或计算有误 在计算输入量时很容易忽略计算安瓶器皿 的药物。如2ml的vc、vb6、10ml的氯化 钾等 计算出量时容易忽略计算痰液、汗水和呕 吐物的数量。
存在的问题及分析
（6）多数护士习惯把手头的治疗工作全部 做完后才一起做文字记录，而不是动态地 随时发现问题、随时解决并记录，忽略了 记录的时限性。有的护士则利用空隙提前 书写记录，未到时间测量的生命体征、出 人量等，留空位待下班前再填写。
1、记录书写和格式不符合要求 (1) 眉栏项目漏填、错填： 最容易漏填的是页码和记录单上的日期时间 错填的是床号、年龄和病历号，其中床号和年龄经 写混淆 (2) 记录中错字、别字、字迹潦草难以辨认: 告知 告之 蓬头垢面 逢头垢面 黏膜——粘膜 部分 部份 (3) 句子逻辑差、用词不准确,语句不通、标点符号不符 合要求
存在的问题及分析
五、护理记录没有体现因人施护和因需施护
只体现出因病施护，而没有体现出因人 施护和因需施护 ，从而体现不出病种差异 和个体差异
存在的问题及分析
六、医护记录不相符
某些症状、体征的描述存在不一致 在收集病人资料过程中信息来源的误差而产 生医护记录不一致 医生开具医嘱时间与护士执行时间不一致, 如 患者入院时间、保护约束或解除约束时间、 吸氧时间、抢救和死亡时间等与医生记录不 稳合。
存在的问题及分析
三、护理记录不能体现护理动态过程，连 续性差
（二级护理）多数只记录某一天、某一时或 书写当天的病情记录及护理措施，这种护 理记录不能完全体现护理动态过程。
存在的问题及分析
上一个班次病人采用治疗和护理措施 后而在下一班无观察及效果评价记录。
尤其是临时医嘱如肌注东莨菪碱、地 西泮、物理降温、吸氧等 。
存在的问题及分析
2、护理人员法律意识淡薄 把对护理记录的重新抄写、内容的增减看作 是个人行为，破坏了护理记录的法律凭证作 用
3、护士的责任心不强 对《病历书写基本规范》的要求把握不够 准确，对正确书写护理记录的重要性熟悉 不足，书写记录时粗心大意
存在的问题及分析
二、护理记录书写不规范，缺乏书写的基本功
存在的问题及分析
褥疮几度、烫伤几度描述不清，未描述其 大小、颜色、性质。 戒酒患者未描述其有无戒断综合征的临床 表现，情绪低落的患者未描述有无消极的 言行等，只是泛泛描述问答切题，否认有 病，进食睡眠好，检测治疗合作，未体现 出观察的重点。
存在的问题及分析