护理文书书写范本
患者一级护理书写范文
患者一级护理书写范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
入院日期：[具体日期]诊断：冠心病、高血压。
二、护理评估。
# （一）健康史。
李大爷这身体啊，就像一辆开了多年的老汽车，毛病不少。
他说自己抽烟都抽了好几十年了，每天至少半包烟，就像烟是他的亲密伙伴似的。
喝酒也没落下，隔三岔五就得喝上几两。
这不良的生活习惯啊，就给他的身体埋下了祸根。
高血压都已经有十来年了，冠心病也确诊了一段时间，之前就老是觉得胸口闷得慌，像有块大石头压着。
# （二）身体状况。
1. 生命体征。
体温：刚入院的时候体温是36.8℃，还算正常，就像平静的湖水一样没有波澜。
但是我们可不敢掉以轻心，得时刻盯着呢。
血压：血压可有点吓人，高压都到160mmHg了，低压也有95mmHg，这就像身体里的血管在承受一场暴风雨的冲击。
心率：心率也不太稳定，每分钟85次左右，但时不时会突然加快几下，像个调皮的小孩突然撒欢儿跑起来。
2. 意识状态。
李大爷意识倒是清楚得很，就是精神头不太足。
跟他聊天的时候，能明显感觉到他有点疲惫，就像电量不足的手机。
不过他还能准确地回答我们的问题，这也算是个好现象。
3. 皮肤状况。
皮肤有点干燥，缺乏水分，就像干涸的土地一样。
特别是小腿那块儿，还有点轻微的脱屑。
我们得给他做好皮肤护理，可不能让这“土地”干裂得更严重了。
# （三）心理状态。
李大爷看起来有点焦虑，这也难怪。
突然被病痛折磨，又住进了医院，心里肯定不好受。
他总是担心自己的病治不好，还担心给子女添麻烦。
每次跟他聊天，他都会唉声叹气地说：“我这老骨头，怎么就这么多毛病呢，净给孩子们添乱。
”我们就安慰他，说现在医疗技术这么发达，只要配合治疗，肯定能好起来的。
三、护理措施。
# （一）生活护理。
1. 饮食护理。
李大爷的饮食可得好好调整调整。
以前他口味重，爱吃咸的、辣的，现在可不行了。
我们给他制定了低盐、低脂的饮食计划。
每天的饭菜都是清淡可口的，就像给身体做一场“大扫除”，把那些不健康的东西都清理出去。
湖北省护理文书书写规范
不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格 栏眉栏中，如“患肢水肿”，如空格栏内填写 “疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并 将处理措施填写在其他栏内；如空格栏内填写 “手指血糖(mmol/L)”或（基础代谢率%）时应填 写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数 字后面书写计量单位。 其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及 处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。
▲呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当 在相应的栏目内上下交错记录。 ▲大便次数应当每24小时记录1次前一天的大便次 数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录 符 号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便 1 次，0/E表示灌肠后无大便排出。11/E 表示自行排 便1次，灌肠后又排便1次。 ▲体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并 记录在体温单的相应栏目内。
瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光 反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠 的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反 映右侧瞳孔的反射情况（非手术科室填写文件 14-非手术科室护理记录单.xls）。 意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏 迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可 在意识栏记录“镇静状态”。
4、填写注意点 （1）住院患者首次护理评估单，应在患者入院 后4小时内完成。 （2）医嘱告病重、病危患者必须建立护理记 录，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程 进行客观记录，应当根据相应的专科护理特点书 写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位 号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉 搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护 士签名等。记录时间应当具体到分钟。
出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、 呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹 腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单 位记录。出入液量的记录应当每24小时由夜班 护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温 单上前1日相应的栏目中。
护理文书模板范文
护理文书模板范文一、患者基本信息姓名：性别：年龄：病历号：科室：住院日期：诊断：二、护理评估记录患者目前状态描述：（如：患者意识清晰，语言表达流畅，但行动不便，需辅助行走。
）主要护理问题：（如：行动不便、营养摄入不足、心理压力大等。
）三、护理计划与目标护理计划：（如：定期进行康复训练，提高行动能力；增加营养摄入，改善饮食结构；进行心理疏导，减轻压力。
）护理目标：（如：帮助患者提高行走能力，保证营养充足，改善患者心理状态。
）四、护理措施与执行具体护理措施：（如：每日定时进行康复训练，制定个性化饮食计划，定期进行心理评估与疏导。
）护理措施执行情况：（如：康复训练按计划进行，患者配合度高；饮食计划得到患者及家属的积极响应；心理疏导效果显著。
）五、患者反应与监测患者反应：（如：患者表示康复训练后，行走能力有所提高；饮食改善后，体力状态明显改善；心情变得更加愉悦。
）生理指标监测：（如：血压、心率、体温等均保持稳定，未见异常。
）六、护理效果评价护理效果评价：（如：经过一段时间的护理，患者的行动能力有所提升，营养状况明显改善，心理状态良好，护理目标基本达成。
）七、护理建议与指导针对患者目前状况，建议：（如：继续坚持康复训练，逐步提高行动能力；保持营养均衡，避免高脂肪、高盐食物；定期进行心理评估，保持心情愉悦。
）八、护士签名与日期护士签名：__日期：__年__月__日此模板仅供参考，实际使用时需根据患者的具体情况进行调整和完善。
患者一级护理的书写范文
患者一级护理的书写范文患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456入院日期：20XX年X月X日诊断：脑梗死护理等级一级护理护理日期：20XX年X月X日1. 基本护理生活护理：患者卧床休息，保持床单位整洁，注意患者的舒适度；定时为患者翻身拍背，防止压疮和肺部感染。
饮食护理：遵医嘱给予流质或半流质饮食，并保证患者进食安全，避免呛咳。
个人卫生：协助患者进行晨间护理，擦浴，保持口腔清洁，每日进行口腔护理2次。
2. 体温、脉搏、呼吸、血压监测体温：36.5°C，正常。
脉搏：76次/分，规律。
呼吸：18次/分，平稳。
血压：120/80 mmHg，正常。
3. 病情观察神志情况：患者清醒，反应迟钝。
意识状态：神志清楚，能简单交流。
皮肤状况：皮肤完整无破损，无压疮发生。
四肢活动：患者肢体活动受限，需他人协助。
4. 治疗护理给药护理：按时给予降压药和抗凝药物，观察药物副作用。
静脉输液：遵医嘱进行静脉输液，监测输液速度，观察注射部位是否有红肿、渗液等情况。
病情观察：密切观察患者的生命体征和病情变化，及时记录，必要时通知医生。
5. 防止并发症护理防止肺部感染：每天协助患者进行深呼吸锻炼，咳痰，必要时使用振动排痰仪。
防止压疮：每2小时翻身拍背一次，使用气垫床，检查骨隆突处皮肤状况。
6. 健康教育向家属讲解预防压疮、肺部感染的重要性，协助其掌握基础护理技能，如如何帮助患者翻身和协助进食。
指导患者及家属保持乐观心态，鼓励适度活动，遵从康复训练方案。
护理小结患者本日病情稳定，生命体征平稳，治疗及护理措施有效。
患者皮肤完整、无压疮，病情无加重迹象，继续观察与护理。
责任护士：李护士签名：__________日期：20XX年X月X日。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。
一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。
8. 排便，正常/便秘/腹泻。
二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。
2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。
4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。
5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。
7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。
8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。
三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。
2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。
3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。
4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。
四、护理记录：XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。
定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
睡眠良好，无不适感。
定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。
患者安全意识良好，无意外伤害。
XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
消化内科常用护理文书书写
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护理记录单
8 灌肠医嘱：
•长期清洁灌肠：遵医嘱予XX清洁灌肠BID或Q12H.半小时后评估。除停医嘱外 治疗期间无须再记录。三测单中要有表示。 •长期保留灌肠：遵医嘱予XX保留灌肠BID或Q12H。无须评估，三测单中无须表 示。 •高位灌肠：遵医嘱予结肠高位灌肠治疗。一小时后评估。若患者是肠镜前行高 位灌肠肠道准备，可不用评估。因患者可能已去肠镜室做检查。三测单中无须表 示。 •高位给药： 遵医嘱予XX结肠高位给药。无须评估，三测单中无须表示。
日期的栏目内。医嘱每日≤2次的血压可记录在体温单上，按医嘱或护理常规要 求每日测量血压3次以上（含3次）者，记录在护理记录单上。
精选课件
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科内常见问题分析
精选课件
10
科内常见问题分析
精选课件
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科内案例分析
精选课件
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三测单
精选课件
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护理记录单
1 正确评估压疮危险因素评分、跌倒/坠床危险因素评分。
•体重栏：能称体重的患者记录数值，若背送、抬送、轮椅、 平车方式入院，未称体重时，记录“平车”，专页时患者仍然不 能称体重时记录“卧床”。
精选课件
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三测单
•大便次数：
1 昨日15:00至今日15:00大便的次数。
2 患者连续3天未解大便，需告知医生处理。
3 除清洁灌肠外，其他的灌肠三测单中不需用“E"表示。大便5次以上用“※”表 示。人工肛门用“☆”表示。清洁灌肠 用“E”表示。①“0/E”表示清洁灌肠 后未解大便；②“1/E”表示清洁灌肠后解大便1次；③“1，2/E”表示清洁灌肠 前解大便1次、清洁灌肠后解大便2次；④“*/E”表示清洁灌肠后解大便3次以上； ⑤“2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次。
护理文书书写规范与示例
(7)患者转科时，书写转科小结，由转出科室护士书写。内容包括：入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情及转科时间。接收科室书写接收记录，内容包括：转入诊断、生命体征及评估、转入后护理常规的执行情况.
护理文书书写基本原则与要求
一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。
三、各类护理文书眉栏共同项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院号。
1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。
2.时间:记录时间要具体到小时、分钟。
3.记录日期：首页第一行填写年-月-日，以后各页均填写月-日，遇有新的年度，
填写年-月-日。
4.日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。
(二)普通患者护理记录
普通患者护理记录合用于医嘱为“特殊护理”、“一级护理”中的病危、危重以外的患者。
护理文书书写规范与示例
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、普通患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录单、ICU护理记录单及其他各类专科护理记录等。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。
等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物必须记录其数量，在折算含水量予以记录。
护理文书书写规范一
护理文书书写规范一、三测单的书写要求1、三测单的内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号，日期、住院日数、术后天数、T、P、R、BP、大便次数、小便次数或量、出入水量、体重、页码等。
2、40℃—42℃体温栏的内容记录：①一律用红笔记录：纵向顶格填写新“入院、分娩、手术、出院、转科、死亡、转院”等，除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间并具体到分钟。
②死亡时间以“死亡于X时X分”的方式表述。
3、高热病人物理降温处理后：①物理或药物降温处理后，体温下降者，以红虚线、红圆圈表示下降后的体温，记录②在三测单上。
③物理或药物降温处理后，体温上升者，不需要在三测单上体现，只需要在护理记录单上记录即可。
④体温不升者，用蓝笔在35℃处顶格用“”表示，“”占2-3小格。
⑤物理降温后30分钟有体温复测记录、药物降温后1小时有复测体温记录。
T38.5℃以上患者应每4h有体温记录。
⑥病人外出或拒测三测者，三测单上不绘制，相邻两次三测记录不连线。
自外出之日起，每日下午15：00栏内填写外出。
患者因故外出，回病房后补测体温应记录于相应时间栏内。
如15：00体温未测，17：00补测，记录于15：00的相应栏内，护理记录单上说明15：00病人不在，17：00补测。
⑦测肛温记肛温，测腋温记腋温。
4、清洁灌肠的病人，用E表示。
未排大便用“0”表示。
①0/E表示清洁灌肠后无大便。
②1/E表示灌肠后大便1次。
③1,2/E表示清洁灌肠前一次大便，清洁灌肠后2次大便。
④*/E表示清洁灌肠后大便多次。
5、有药物过敏者：①过往有一种药物过敏，用红笔将过敏药名记在入院当天三测单上，过往有几种药过敏者，用红笔在三测单的每一日记录一种过敏药物。
②入院后过敏的或做过敏试验阳性的药物在三测单的相应日期栏内填写药名。
③一次开两种及以上的药物过敏试验，不能同时做，只能一种过敏试验结果出来以后，再做另外一种。
6、自主呼吸记次数，呼吸机呼吸记录用“R”外加一个圆圈表示。
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护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等病历重要性：①病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用②是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据书写基本规范：1. 客观、真实、准确、及时、完整2. 蓝黑墨水书写3. 中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文4. 按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名5. 度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准5. 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。
“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容（一）体温单为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页2.记录方式：人工记录电脑记录•眉栏填写：用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄+岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、每页第一日填写年月日，其余6天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日•在４２℃—４０℃之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入（出）、出院、死亡——几点几分）；手术不写时间，竖破折号占两格•手术天数：第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写。
第一次手术连续填写10天，如在10天内又做手术，第一次手术数作为分母填写，如：在术后3天行第二次手术当天填写（2）、1/4，2/5，连续写至末次手术第10天。
住院当天应记录：血压（mmHg）、体重(kg)不能行走的写（平车或轮椅）;每周测一次血压、体重（卧有患者填写卧床）。
然后根据医嘱记录血压，手术当天记录一次•出入量：根据医嘱记录出入量，带引流管应每天记录引流量；记录出入量（记尿量）的不绘小便次数•大便：三天未大便者，应处理并使用符号记录1/E ，大便失禁符号＊•血压书写：体温单上血压只记录一次，BID的下午的血压应记录在护理记录单上•出院记录：出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸•体温单的绘制：•常规测试７am、３pm体温•新入院、转入、手术及体温超过37.2℃应连测四次正常后可改测每天二次•T 超过３９℃应有降温符号，红铅笔画虚线表示；T上升１.5 ℃、下降２℃应有复试符号，红铅笔划小钩表示•擅自离院的T不连线•体温不升在35℃线下用蓝铅写不升，T不连线，并连测四次T•危重患者4h测一次T（二）医嘱单医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。
医生在所开医嘱之后签全名2.医嘱的种类长期医嘱：有效时间在24小时以上者。
在医生写明停止时间后失效停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。
•长期医嘱单书写规范：•医嘱处理者、核对者签全名及时间•医嘱者在同一时间内下多条医嘱，签名是在第一行及最后一行，中间用双点表示•停止医嘱签名同前•术前医嘱应用红线截止；转出及出院也应用红线终止临时医嘱：为24小时以内的医嘱•临时医嘱单：•处理医嘱者在核对者处签名，谁执行临时医嘱在执行者处签全名及执行时间•临时医嘱应与输液单签名及时间相符•皮试签看皮试的时间•小夜班护士签术前通知禁饮食时间•转出不用画红线，出院医嘱应用红线终止•未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写(未用)•大小便常规签名请不要漏签输液粘贴单规范要求：•眉栏：应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单：左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号，要与输液单的床号一致，加床应写如A01；•皮试应用黑粗笔再写一次•核对者签名：主班与治疗班、主班与夜班、夜班与夜班之间，核对完医嘱后应及时在输液单核对处签名及时间；•治疗室输液单：应在早晨加药前核对后签名•患者输液单：•由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处，签穿刺时间、打钩及签名•更换液体时签更换的时间、打钩、签全名•特殊用药如白蛋白等，输液单上要有患者或其家属签字•欠费或拒绝执行的，应在输液单上写明原因，并让患者或其家属签字，粘贴到粘贴单上治疗室输液单：•第一步液体要有操作者签核对完药出治疗室的时间•加药后要在药物前打钩并签名•输液单签名字迹工整，用蓝圆珠油笔签字•输液单粘贴应整齐，按时间上下排列，及时换页粘贴，放入患者病历夹内青霉素类药物要操作者和核对者双签名•皮试注明做和看的时间，并签名，同时标明皮试的性质，在输液单右上方再次标注，及时在临时医嘱单上注明皮试性质并签看的时间，如阳性，应用红笔标注，并在微机患者信息上标明皮试性质，及时填写阳性记录单•临时输液单执行后及时在临时医嘱上签字•停用青霉素类或头孢类抗生素，及时取消皮试信息（三）护理记录单•护理记录的作用：保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据。
保护医护人员，作为纠纷时举证的依据一般患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等•如何确定使用何种护理记录单：特级护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者，用特殊患者护理记录单•即下病危、病重通知、监护室患者，其余用一般患者护理记录单•护理记录的书写频率如何确定频率应根据医嘱和病情•一级护理：病情变化随时记录，至少每天次记录一次•二级护理：每周2—3次•三级护理及慢性病的患者：每周一次要求：（1）日期、时间用阿拉伯数字表示，年和月日分两行书写；月日之间顿号相连（2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）（3）首次记录应在患者入院2小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应由当班护士当班完成（4）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来（5）术后护理记录，手术后连续记录四次，直到生命体征平稳，每次记录必须又T、P、R、BP的情况。
术后每班记录至少1次，根据病情连续记录3天，病情变化时随时记录（6）记录后护士及时签全名（7）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱，应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录•一般患者护理记录单的组成：入院评估，健康教育记录单、住院过程记录,转科（转出、转入）记录，出院记录首次护理记录书写要求：新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录•首次记录的内容及层次：•1、入院时间、入院方式、诊断•2、主诉不适症状•3、生命体征•4、护理查体获得的阳性体征•5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）•6、护理级别•7、医嘱饮食要求•8、治疗、护理措施实施情况及效果•9、重要的告知项目、效果•护理记录规范样例12、4 5:30pm于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。
右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。
自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。
”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。
口唇发绀，双下肢轻度指压痕。
Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。
硝普钠调至50ug/min。
行心电图检查，采血标本急检肾功。
告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解•首次记录中如何书写现病史原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。
如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术，呕血病人在家呕几次，量多少•住院过程护理记录：•针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果•病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果•重要的健康教育内容、效果护理措施护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等效果：患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。
应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态健康教育：•常规的宣教，不记录具体内容，只写宣教的项目•对有不安全因素的患者进行教育指导应记录对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”•特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录•每日均要进行的护理观察项目、时间性的护理操作如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。
如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿•引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml手术患者护理记录的内容1、几点回病房2、用的什么麻醉方式，做的什么手术3、回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量4、清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果5、患者自述的感觉6、次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等手术护理记录样例•在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。
全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O 之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有3—4个气泡溢出转入护理记录内容•同首次护理记录内容样例：11、1 1 pm于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。
”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml 60gtt/min。