感染性休克的麻醉术中管理PPT课件
感染性休克的麻醉术中 管理
手麻科 李帅
1
案例一
• 患者男，26岁，既往有活动性肺结核，因腹痛腹胀无大便收入ICU。
CT提示患者肠梗阻、消化道穿孔；患者腹膜炎症状重，神智淡漠，入 ICU四天后病情逐渐加重。
• 术前患者血小板50*10^9,HB7.0,高CL，高NA，低血糖，低钾，代谢性
酸中毒，蛋白很低，消瘦，神智淡漠；血压低，需要去甲肾上腺素 0.3ug/kg.min维持，尿量尚可，肌酐高，谷丙谷草高，呼吸衰竭，插管 机械通气。急症行剖腹探查术+肠造瘘术。
提出问题
• 1、感染性休克的诊断？ • 2、感染性休克的病理生理变化？ • 3、感染性休克的液体复苏？ • 4、血管活性药物和正性肌力药物的时机及药物选择？ • 5、感染性休克激素使用的时机、剂量、持续时间 • 6、ScvO2值和Lac对感染性休克治疗的指导意义？
13
一、感染性休克的诊断？
• 感染性休克的临床诊断标准：脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在
受氧供和氧耗的影响。SvO2与CO和CI有高度相关性。常见降低的原因有心输出量下降导致的血循 环量不足、周围循环衰竭、败血症、心源性休克、甲亢、贫血、肺部疾病等导致的氧合功能减低 者。SvO2下降而动脉血样饱和度和耗氧量尚属正常时，则可证明心排血量也是低的。
• 3、心血管功能障碍：急性全身感染引发的心肌功能抑制可造成心脏泵功能减低，
心排血量减少，以致于不能满足组织代谢的需求，甚至引发心源性休克而危机各 重要器官的血流灌注
病人脑利钠肽和肌酸激阻）
• 4、呼吸系统障碍：由于SIRS反应可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
管通透性增加；内皮细胞黏附效应增加；出凝血功能的紊乱；有效毛细血管床的 减少，灌注不良毛细血管的比例增加。
•
除上述典型病生变化外，微循环功能障碍的特征性表现为功能性毛细血管密
度降低、血流分布的不均一性以及微循环通透性升高。局部毛细血管表现为低灌
注，而另些部位毛细血管血流灌注正常或异常增高；氧向组织细胞的弥散距离增
• 该肠结核的病人现在符合什么诊断？ • 该种疾病的临床表现或者诊断标准是什么？ • 该病的病理生理特点是怎样的？ • 术前谈话、准备怎样？麻醉术中管理注意要点是什么？
2
案例二
• 患者女，33岁，因下腹痛4天，伴腹胀2天入院。于外院保守治疗无效
转入我院，入院诊断：粘连性不全肠梗阻。拟急诊剖腹探查术；最终 手术方式：肠粘连松解+小肠坏死处切除+断端吻合术+小肠减压术。
23
三、感染性休克的液体复苏
• 1、液体复苏：给予充分的血容量支持，迅速恢复循环血容量，以增加心
排血量和运输氧的能力。近年来研究，以中心静脉血氧饱和度（ScvO2） >70%或SvO2>65%或乳酸清除率>10%作为扩容治疗的生理指标
• 混合静脉血氧饱和度（SvO2）68%~77% 是指肺动脉血肿的血氧饱和度，它反应阻滞的氧合程度，
• 处理：
• 1、减浅麻醉 • 2、加速输血（RBC2U,FFP300ml）、输液 • 3、去甲肾上腺素0.03~0.3ug/kg.min，去氧肾上腺素100ug间断静推 • 4、氢化可的松200mg静脉滴注 • 5、动脉血气分析 • 6、补钾、纠酸对症处理
4
5
案例三
6
7
8
9
10
11
12
酯14mg，罗库溴铵50mg。建立有创血压监测、中心静脉压监测；
• 维持：七氟烷、丙泊酚、瑞芬，间断追加肌松药
3
案例二
• 术中病情变化：17：50手术开始，此时ABP130/70，
HR130,CVP10,PetCO2 38；手术开始2小时后（此之前输注晶体液量 2300ml）患者出现ABP95~70/50~40，HR明显升高140~165，cvp11~15。
加以及微循环血流的非均质性分布，从而导致氧摄取异常及阻滞细胞缺氧。
17
是什么驱动血液回流到心脏？
18
19
感染性休克的临床分期
• 1、缺血性缺氧期（休克早期，代偿期） • 2、瘀血性缺氧期（休克进展期，可逆性失代偿期） • 3、微循环衰竭期（休克难治期，弥散性血管内凝血期DIC，不可逆
期）
20
21
14
qSOFA：意识状态改变，收缩压<100，RR>22
15
16
二、感染性休克的病理生理变化
• 1、感染、炎症反应与免疫： SIRS 代偿性抗炎反应综合征（CARS） • 2、微循环的变化：外周血管阻力下降，同时容量血管扩张，导致有效循环血量
不足，组织器官低灌注，并最终微循环障碍。
• 微动脉对包括舒血管物质、缩血管物质及内皮介导的收缩反应低下；毛细血
• 5、肾功能障碍：近年研究感染性休克时肾血流正常甚至增加，然而肾皮质和髓
质血流出现再分布，肾血流增加的同时肾小球滤过率反而降低，肾血管阻力增加 /毛细血管渗漏以及炎症导致微循环功能障碍。
• 6、脑功能障碍：急性意识改变，包括昏迷和神智失常，少见癫痫
• 7、血液系统功能障碍：PT、APTT延长，血小板计数减低，血浆纤溶蛋白降低 22
• 术前检查：T38，HR140，RR27,BP105/65,BW45KG,SPO2100%,ASA二
级，神清，腹部膨隆。实验室检查WBC15.9,N0.97,HGB90g/l,K3.46,余 检查无异常。ECG窦速，T-U波改变
• 诱导：全麻气管插管，静脉用药咪达唑仑4mg，芬太尼0.2mg，依托咪
• 8、内分泌系统：血管加压素水平降低，甲状腺功能减低，肾上腺对
促肾上腺皮质激素的反应降低，胰岛素抵抗和高血糖等。
• 9、肝功能障碍：转氨酶、乳酸脱氢酶、胆红素升高 • 10、胃肠道功能障碍：感染性休克状况下，内脏血管选择性收缩以保
证重要生命器官的血液供应，造成胃肠道缺血缺氧，上皮坏死脱落， 肠道屏障功能受损。通透性增加，细菌、内毒素和其他炎症介质扩 散，加重全身炎症反应和导致其他器官功能障碍。
持续性低血压，需缩血管药物维持平均动脉压（MAP）>65mmHg且 血清乳酸水平>2mmol/l，根据这一组合标准，感染性休克的住院病 死率超过40%。
• 感染性休克的诊断在脓毒症基础上，对于基础器官功能障碍未知的
患者的，基线的序贯器官衰竭评分（SOFA）评分设为0，将感染性后 SOFA评分快速增加大于等于2作为脓毒症器官功能障碍的临床判断标 准。
手麻科 李帅
1
案例一
• 患者男，26岁，既往有活动性肺结核，因腹痛腹胀无大便收入ICU。
CT提示患者肠梗阻、消化道穿孔；患者腹膜炎症状重，神智淡漠，入 ICU四天后病情逐渐加重。
• 术前患者血小板50*10^9,HB7.0,高CL，高NA，低血糖，低钾，代谢性
酸中毒，蛋白很低，消瘦，神智淡漠；血压低，需要去甲肾上腺素 0.3ug/kg.min维持，尿量尚可，肌酐高，谷丙谷草高，呼吸衰竭，插管 机械通气。急症行剖腹探查术+肠造瘘术。
提出问题
• 1、感染性休克的诊断？ • 2、感染性休克的病理生理变化？ • 3、感染性休克的液体复苏？ • 4、血管活性药物和正性肌力药物的时机及药物选择？ • 5、感染性休克激素使用的时机、剂量、持续时间 • 6、ScvO2值和Lac对感染性休克治疗的指导意义？
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一、感染性休克的诊断？
• 感染性休克的临床诊断标准：脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在
受氧供和氧耗的影响。SvO2与CO和CI有高度相关性。常见降低的原因有心输出量下降导致的血循 环量不足、周围循环衰竭、败血症、心源性休克、甲亢、贫血、肺部疾病等导致的氧合功能减低 者。SvO2下降而动脉血样饱和度和耗氧量尚属正常时，则可证明心排血量也是低的。
• 3、心血管功能障碍：急性全身感染引发的心肌功能抑制可造成心脏泵功能减低，
心排血量减少，以致于不能满足组织代谢的需求，甚至引发心源性休克而危机各 重要器官的血流灌注
病人脑利钠肽和肌酸激阻）
• 4、呼吸系统障碍：由于SIRS反应可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
管通透性增加；内皮细胞黏附效应增加；出凝血功能的紊乱；有效毛细血管床的 减少，灌注不良毛细血管的比例增加。
•
除上述典型病生变化外，微循环功能障碍的特征性表现为功能性毛细血管密
度降低、血流分布的不均一性以及微循环通透性升高。局部毛细血管表现为低灌
注，而另些部位毛细血管血流灌注正常或异常增高；氧向组织细胞的弥散距离增
• 该肠结核的病人现在符合什么诊断？ • 该种疾病的临床表现或者诊断标准是什么？ • 该病的病理生理特点是怎样的？ • 术前谈话、准备怎样？麻醉术中管理注意要点是什么？
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案例二
• 患者女，33岁，因下腹痛4天，伴腹胀2天入院。于外院保守治疗无效
转入我院，入院诊断：粘连性不全肠梗阻。拟急诊剖腹探查术；最终 手术方式：肠粘连松解+小肠坏死处切除+断端吻合术+小肠减压术。
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三、感染性休克的液体复苏
• 1、液体复苏：给予充分的血容量支持，迅速恢复循环血容量，以增加心
排血量和运输氧的能力。近年来研究，以中心静脉血氧饱和度（ScvO2） >70%或SvO2>65%或乳酸清除率>10%作为扩容治疗的生理指标
• 混合静脉血氧饱和度（SvO2）68%~77% 是指肺动脉血肿的血氧饱和度，它反应阻滞的氧合程度，
• 处理：
• 1、减浅麻醉 • 2、加速输血（RBC2U,FFP300ml）、输液 • 3、去甲肾上腺素0.03~0.3ug/kg.min，去氧肾上腺素100ug间断静推 • 4、氢化可的松200mg静脉滴注 • 5、动脉血气分析 • 6、补钾、纠酸对症处理
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案例三
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酯14mg，罗库溴铵50mg。建立有创血压监测、中心静脉压监测；
• 维持：七氟烷、丙泊酚、瑞芬，间断追加肌松药
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案例二
• 术中病情变化：17：50手术开始，此时ABP130/70，
HR130,CVP10,PetCO2 38；手术开始2小时后（此之前输注晶体液量 2300ml）患者出现ABP95~70/50~40，HR明显升高140~165，cvp11~15。
加以及微循环血流的非均质性分布，从而导致氧摄取异常及阻滞细胞缺氧。
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是什么驱动血液回流到心脏？
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感染性休克的临床分期
• 1、缺血性缺氧期（休克早期，代偿期） • 2、瘀血性缺氧期（休克进展期，可逆性失代偿期） • 3、微循环衰竭期（休克难治期，弥散性血管内凝血期DIC，不可逆
期）
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qSOFA：意识状态改变，收缩压<100，RR>22
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二、感染性休克的病理生理变化
• 1、感染、炎症反应与免疫： SIRS 代偿性抗炎反应综合征（CARS） • 2、微循环的变化：外周血管阻力下降，同时容量血管扩张，导致有效循环血量
不足，组织器官低灌注，并最终微循环障碍。
• 微动脉对包括舒血管物质、缩血管物质及内皮介导的收缩反应低下；毛细血
• 5、肾功能障碍：近年研究感染性休克时肾血流正常甚至增加，然而肾皮质和髓
质血流出现再分布，肾血流增加的同时肾小球滤过率反而降低，肾血管阻力增加 /毛细血管渗漏以及炎症导致微循环功能障碍。
• 6、脑功能障碍：急性意识改变，包括昏迷和神智失常，少见癫痫
• 7、血液系统功能障碍：PT、APTT延长，血小板计数减低，血浆纤溶蛋白降低 22
• 术前检查：T38，HR140，RR27,BP105/65,BW45KG,SPO2100%,ASA二
级，神清，腹部膨隆。实验室检查WBC15.9,N0.97,HGB90g/l,K3.46,余 检查无异常。ECG窦速，T-U波改变
• 诱导：全麻气管插管，静脉用药咪达唑仑4mg，芬太尼0.2mg，依托咪
• 8、内分泌系统：血管加压素水平降低，甲状腺功能减低，肾上腺对
促肾上腺皮质激素的反应降低，胰岛素抵抗和高血糖等。
• 9、肝功能障碍：转氨酶、乳酸脱氢酶、胆红素升高 • 10、胃肠道功能障碍：感染性休克状况下，内脏血管选择性收缩以保
证重要生命器官的血液供应，造成胃肠道缺血缺氧，上皮坏死脱落， 肠道屏障功能受损。通透性增加，细菌、内毒素和其他炎症介质扩 散，加重全身炎症反应和导致其他器官功能障碍。
持续性低血压，需缩血管药物维持平均动脉压（MAP）>65mmHg且 血清乳酸水平>2mmol/l，根据这一组合标准，感染性休克的住院病 死率超过40%。
• 感染性休克的诊断在脓毒症基础上，对于基础器官功能障碍未知的
患者的，基线的序贯器官衰竭评分（SOFA）评分设为0，将感染性后 SOFA评分快速增加大于等于2作为脓毒症器官功能障碍的临床判断标 准。
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《休克病人麻醉处理》课件
注意药物配伍禁忌：避免与其 他药物发生不良反应。
06
病例分享与讨论
病例一：严重创伤性休克病人的麻醉处理
总结词
创伤性休克是常见的急危重症，需要迅速有效的急救措施。
详细描述
严重创伤性休克病人通常伴随多发伤和失血过多，需要立即进行止血、输液和 输血等治疗。麻醉处理中应优先保证病人的生命体征稳定，同时注意保护重要 脏器功能，避免进一步加重休克。
病例二
总结词
心源性休克是急性心梗的严重并发症，需要密切监测和及时干预。
详细描述
急性心梗合并心源性休克病人应尽快进行再灌注治疗，同时加强循环支持。麻醉处理中应注意维持心肌供氧和需 氧的平衡，降低心肌耗氧量，保证心脏功能稳定。
病例三：脓毒性休克病人的麻醉处理
总结词
脓毒性休克是感染引发的全身性炎症反应综合征，需要综合治疗。
低血容量性休克
总结词：控制疼痛
详细描述：疼痛刺激可加重休克，因此应给予适当的镇痛药或镇静药，缓解病人 的疼痛和焦虑。
心源性休克
总结词
维护心脏功能是核心
详细描述
心源性休克主要是由于心脏功能 受损引起的，因此麻醉处理时应 着重维护心脏功能，保证心肌供 氧和减轻心脏负担。
心源性休克
总结词
避免使用对心脏有害的药物
02
休克病人的麻醉前评估
病史采集
01
采集患者的基本信息： 包括年龄、性别、体重 、身高、种族等。
02
询问患者是否有过敏史 、用药史、家族遗传病 史等。
03
了解患者是否患有慢性 疾病，如高血压、糖尿 病、心脏病等。
04
询问患者是否正在接受 其他治疗，如放疗、化 疗等。
体格检查
检查患者的生命体征 ：包括血压、心率、 呼吸频率、体温等。
休克病人麻醉ppt课件
• 休克初期病人可表现为烦躁、焦虑或激动。休克 加重时，病人由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠 或意识模糊，甚至昏迷
• 病人有口渴感提示血容量不足或脱水 • 皮肤颜色、温度、湿度和弹性，大多数病人表现
为皮肤苍白、发绀、湿凉。但“高排低阻”型休 克表现为皮肤干燥温暖，故应结合临床其他表现 进行综合分析 • 甲皱微循环障碍 • 外周静脉充盈度，可观察颈静脉、肢体远端静脉 • 休克病人常有呼吸困难和紫绀 • 尿量减少
休克治疗
• 休克治疗贯穿于术前、术中和术后的全过程。术 前抗休克治疗有助于增加麻醉和手术的安全性， 对于失血性休克的病人，紧急手术方能纠正产生 休克的病因，因此不能片面强调术前抗休克治疗。 即使对于感染中毒性休克和低血容量休克，在适 当的抗休克处理后，应尽早手术
容量复苏
• 除心源性休克外都存在有效循环血容量绝对或 相对不足，补充血容量并使血液稀释是改进循 环、增进组织血液灌流量的根本措施
休克及处理
• 休克
• 有效循环血征。
休克的病理生理
• 基础：机体有效循环血容量减少，组织灌注不足， 细胞代谢紊乱和功能受损
• 继发 ：组织缺氧、无氧代谢、酸中毒、炎性介质 激活、循环血容量重新分布、细胞损害、SIRS和 MODS
临床表现
• 实验室检查：Hb 90 g/L, pH 7.3，PaCO2 30mmHg ,[HCO3_]16mmol/L, 红细胞压积25%
• 1.该患者发生休克了吗？属于哪种类型？
• 2.该患者血压为何降低？
• 3.患者尿量为什么减少？
• 4.该患者应如何治疗？
• 局部麻醉 范围小的手术，局部浸润、局部静脉内或神经阻滞 麻醉能完成的手术
麻醉选择
• 椎管内麻醉 休克纠正前禁用椎管内麻醉。术前治疗已使低血 容量休克得到纠正的病人，低、中平面的椎管内 麻醉可选用，但应在严密监护下实施，严格控制 麻醉阻滞平面
• 病人有口渴感提示血容量不足或脱水 • 皮肤颜色、温度、湿度和弹性，大多数病人表现
为皮肤苍白、发绀、湿凉。但“高排低阻”型休 克表现为皮肤干燥温暖，故应结合临床其他表现 进行综合分析 • 甲皱微循环障碍 • 外周静脉充盈度，可观察颈静脉、肢体远端静脉 • 休克病人常有呼吸困难和紫绀 • 尿量减少
休克治疗
• 休克治疗贯穿于术前、术中和术后的全过程。术 前抗休克治疗有助于增加麻醉和手术的安全性， 对于失血性休克的病人，紧急手术方能纠正产生 休克的病因，因此不能片面强调术前抗休克治疗。 即使对于感染中毒性休克和低血容量休克，在适 当的抗休克处理后，应尽早手术
容量复苏
• 除心源性休克外都存在有效循环血容量绝对或 相对不足，补充血容量并使血液稀释是改进循 环、增进组织血液灌流量的根本措施
休克及处理
• 休克
• 有效循环血征。
休克的病理生理
• 基础：机体有效循环血容量减少，组织灌注不足， 细胞代谢紊乱和功能受损
• 继发 ：组织缺氧、无氧代谢、酸中毒、炎性介质 激活、循环血容量重新分布、细胞损害、SIRS和 MODS
临床表现
• 实验室检查：Hb 90 g/L, pH 7.3，PaCO2 30mmHg ,[HCO3_]16mmol/L, 红细胞压积25%
• 1.该患者发生休克了吗？属于哪种类型？
• 2.该患者血压为何降低？
• 3.患者尿量为什么减少？
• 4.该患者应如何治疗？
• 局部麻醉 范围小的手术，局部浸润、局部静脉内或神经阻滞 麻醉能完成的手术
麻醉选择
• 椎管内麻醉 休克纠正前禁用椎管内麻醉。术前治疗已使低血 容量休克得到纠正的病人，低、中平面的椎管内 麻醉可选用，但应在严密监护下实施，严格控制 麻醉阻滞平面
休克病人的麻醉处置培训ppt课件
休克病人的麻醉维持不宜使用氧化亚氮， 否则易致体腔和肠腔气体充盈，不利于 术野的显露，并可以起气体栓塞；
一般采用短效麻醉药及肌松药；
注意考虑病人的肝肾功能情况等。
休克病人的麻醉处置
32
一般说来，有休克或意识障碍的急腹症 病人可能不需要或只需浅麻醉即可完成 手术，但必须充分供氧和通气；
必要时给与小剂量的麻醉药物以解除术 中可能的知晓和疼痛；
休克病人的麻醉处置
42
异氟烷、地氟烷和七氟烷降低血压主要 是外周血管扩张的结果；
氧化亚氮的心肌抑制作用较轻，但麻醉 作用较弱，常与其它药物配伍应用；
最好选用芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼 等或低浓度的吸入麻醉药如七氟烷、异 氟烷等；
休克病人的麻醉处置
43
在多数急腹症休克的病人不宜选用氧化 亚氮，因为：
休克病人的麻醉处置
30
早期休克病人在抗休克的前提下，慎用 椎管内麻醉，若用必须遵循小量、分次、 扩容和充分供氧的原则； 休克的复杂情况首选全身麻醉； 休克的饱胃患者必要时须清醒气管插管； 诱导时不宜使用硫喷妥钠，用异丙酚时 注意扩容；
休克病人的麻醉处置
31
“分离麻醉”中的氯胺酮是诱导较为理想的 药物，可以首选；
休克病人的麻醉处置
34
局部麻醉和神经阻滞
操作简便，对全身生理功能影响小，适 用于高危休克病人，或表浅外伤的清创 缝合及肢体手术等； 对病情垂危的休克病人应在最简便的麻 醉方法下行最简单的解除病因的手术； 肢体手术一般常用神经阻滞麻醉，单次 用药量较大，注意发生局麻药的中毒， 要严格控制单位时间内的用药剂量。
饱胃患者腹部以下的手术，如循环功能尚好可 以考虑硬膜外麻醉或全麻，以减少胃内容物返 流误吸的危险；
用药原则：小量多次试探性用药，每次用量不 超过正常用量的1/2，注药后密切注意观察循 环反应；
一般采用短效麻醉药及肌松药；
注意考虑病人的肝肾功能情况等。
休克病人的麻醉处置
32
一般说来，有休克或意识障碍的急腹症 病人可能不需要或只需浅麻醉即可完成 手术，但必须充分供氧和通气；
必要时给与小剂量的麻醉药物以解除术 中可能的知晓和疼痛；
休克病人的麻醉处置
42
异氟烷、地氟烷和七氟烷降低血压主要 是外周血管扩张的结果；
氧化亚氮的心肌抑制作用较轻，但麻醉 作用较弱，常与其它药物配伍应用；
最好选用芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼 等或低浓度的吸入麻醉药如七氟烷、异 氟烷等；
休克病人的麻醉处置
43
在多数急腹症休克的病人不宜选用氧化 亚氮，因为：
休克病人的麻醉处置
30
早期休克病人在抗休克的前提下，慎用 椎管内麻醉，若用必须遵循小量、分次、 扩容和充分供氧的原则； 休克的复杂情况首选全身麻醉； 休克的饱胃患者必要时须清醒气管插管； 诱导时不宜使用硫喷妥钠，用异丙酚时 注意扩容；
休克病人的麻醉处置
31
“分离麻醉”中的氯胺酮是诱导较为理想的 药物，可以首选；
休克病人的麻醉处置
34
局部麻醉和神经阻滞
操作简便，对全身生理功能影响小，适 用于高危休克病人，或表浅外伤的清创 缝合及肢体手术等； 对病情垂危的休克病人应在最简便的麻 醉方法下行最简单的解除病因的手术； 肢体手术一般常用神经阻滞麻醉，单次 用药量较大，注意发生局麻药的中毒， 要严格控制单位时间内的用药剂量。
饱胃患者腹部以下的手术，如循环功能尚好可 以考虑硬膜外麻醉或全麻，以减少胃内容物返 流误吸的危险；
用药原则：小量多次试探性用药，每次用量不 超过正常用量的1/2，注药后密切注意观察循 环反应；
休克病人的麻醉处理ppt课件
出血是静脉回流减少导致休克的最常见原因。动脉压 降低通过压力感受器介导增加交感神经系统活性，表 现为动静脉收缩和直接心肌兴奋。
静脉收缩对于维持静脉血液回心从而维持心排量尤其
重要。动脉收缩起初是为在心排量降低时维持正常动
脉血压，由于脑和冠状动脉收缩不明显，对维持心脑
灌注有益。但对肾脏，交感神经介导的血管收缩将严
饱胃病人下腹部以下手术，如循环功能代偿尚好可以考 虑应用硬膜外麻醉
少数诊断明确的失血性休克病人，如异位妊娠破裂出血， 病变部位明确，手术时间短，若循环尚稳定，可行硬膜 外麻醉，术中密切观察血压心率变化，术后可保留导管 提供硬膜外镇痛。
休克合并凝血功能障碍或有感染败血症病人不选用椎管
内麻醉。
ppt精选版
休克病人静脉麻醉耐量减少，除低蛋白血症使血浆游
离药物浓度增加外，血管内容量相对减少也使血药浓
度易于升高。因此安全处理休克病人麻醉的关键是无
论选择何种药物，均应小量分次用药，依据病人反应
决定用药总量
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26
三）、肌肉松弛药
休克病人全麻期间应用肌松药可使手术在较浅麻醉下进行。
美维松作用快，维持时间短，适用于快速诱导插管。 维库溴铵循环稳定，但与大剂量芬太尼联合应用时可发生心 动过缓，阿曲库铵不依赖肝肾代谢，用量大或注射速度快与 美维松有相似组胺释放作用，容易引起血压下降。顺阿曲库 铵避免了组胺释放作用。
术前已经用过镇静镇痛药物病人应了解用量和给 药时间。脑外伤和颅压增高病人不用可能引起呼 吸抑制的药物。
休克病人麻醉前用药尽量通过静脉途径，低灌注 状态下肌肉或皮下注射药物吸收速度受影响。
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19
麻醉方法的选择
一、局部麻醉与神经阻滞
感染性休克病例麻醉PPT
证 需呼吸支持，气管插管时，如何配合？
氧
体位：仰卧位
供
机器：麻醉机？、呼吸机？ 用物：插管箱、固定胶布、负压、药物
插管中：生命体征及病情变化（ BP、SP02 ） 插管后：维持气道通畅（吸痰、胃管？）
固定：确定在位（听诊）
呼吸辅助（FiO2）
小抢救
脑灌流不足
意识 轻度意识障碍，对周围环境不关心，定向力完全或部分障碍。
障碍的患者同时相继出现≥2个器官系统的功能障碍
血培养
最佳时机：用药前，寒颤、高热初起时 推荐采血套数：2-3套 采血量：8-10ml/瓶 消毒：瓶:洗必泰醇； 皮肤:由内向外5cm(待干) 送检：及时送，室温存
体温过高
人体最高耐受热：40.6℃～41.4℃，高于43℃很少存活。 温超过41℃，引起永久性的脑损伤。 高热持续42℃以上2～4h，可致休克及严重并发症。
血
脑灌流不足—— 转向昏迷
压
肺灌流不足—— 缺氧加重
进
心灌流不足—— 心搏无力
行
皮肤血管灌流减少—发凉、发绀
性
下
肾血流持续不足——少尿或无尿
降
肺灌流不足
提醒：不能盲目增加氧流量？
低氧刺激颈动脉窦、主动脉
① Ⅰ型呼衰：单纯血氧分压降低
体化学感受器呼吸加快、加深
保 ② Ⅱ型呼衰：缺氧伴/不伴CO2潴留 PaO2<60mmHg，PaCO250mmHg
检 检查:MR+MRCP：核磁共振胆胰管造影
查
“肝内外胆管多发结石，肝内外胆管扩张，胆总管下段狭窄，考虑炎性改 变可能性大”
手术 左肝内胆管可扪及多个大小约2×1×1cm泥沙样结石，切除左外叶肝。
感染性休克的治疗这样学课件ppt
第七页，共二十四页。
（2）淤血缺血期（休克(Ke)中期）
特点：无氧代谢产物（乳酸）增多，肥大细胞的组胺释放 和缓激肽形成增多，使微动脉及毛细血管前括约肌对儿茶酚胺 的敏感性(Xing)降低而舒张，毛细血管开放，而微静脉端仍然持 续收缩，毛细血管血液淤滞，有效循环血量减少。
第八页，共二十四页。
（3）微循环(Huan)衰竭期（休克晚期） 血液不(Bu)断浓缩，血细胞聚集，血液粘滞性增高，而且 因血管内皮损伤等原因可致凝血系统激活而引起DIC，导致 多器官功能衰竭，休克难以逆转。
第五页，共二十四页。
2、微循环(Huan)障碍的发生与发展
第六页，共二十四页。
（1）缺血缺氧期（休(Xiu)克早期）：
特点：除心、脑血管扩张外，皮肤及内脏微血管收缩， 微循环灌注(Zhu)减少，毛细血管网缺血缺氧，其中流体静水 压降低，组织间液通过毛细血管进入微循环，使毛细血管网 得到部分充盈。
感染性休(Xiu)克的诊断与治疗
第一页，共二十四页。
一(Yi)、概念
感染性休克即脓毒性休克（septic shock），亦称感染中毒性 休克、败血症休克。它是感染引起的全身性炎症反应即脓毒症
（sepsis）的常见并发症，由微生物及其毒素等产物作为启 动因素直接或间接地引起全身性急性微循环障碍、血流动力 学异常、组织灌流量不足，致组织、细胞缺(Que)血、缺(Que)氧、 代谢紊乱和脏器功能障碍。
皮肤 面色苍白或口唇、指趾轻度发绀， 面色苍灰，口唇、指趾明显发绀，皮肤发花
皮肤似有发花
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（2）淤血缺血期（休克(Ke)中期）
特点：无氧代谢产物（乳酸）增多，肥大细胞的组胺释放 和缓激肽形成增多，使微动脉及毛细血管前括约肌对儿茶酚胺 的敏感性(Xing)降低而舒张，毛细血管开放，而微静脉端仍然持 续收缩，毛细血管血液淤滞，有效循环血量减少。
第八页，共二十四页。
（3）微循环(Huan)衰竭期（休克晚期） 血液不(Bu)断浓缩，血细胞聚集，血液粘滞性增高，而且 因血管内皮损伤等原因可致凝血系统激活而引起DIC，导致 多器官功能衰竭，休克难以逆转。
第五页，共二十四页。
2、微循环(Huan)障碍的发生与发展
第六页，共二十四页。
（1）缺血缺氧期（休(Xiu)克早期）：
特点：除心、脑血管扩张外，皮肤及内脏微血管收缩， 微循环灌注(Zhu)减少，毛细血管网缺血缺氧，其中流体静水 压降低，组织间液通过毛细血管进入微循环，使毛细血管网 得到部分充盈。
感染性休(Xiu)克的诊断与治疗
第一页，共二十四页。
一(Yi)、概念
感染性休克即脓毒性休克（septic shock），亦称感染中毒性 休克、败血症休克。它是感染引起的全身性炎症反应即脓毒症
（sepsis）的常见并发症，由微生物及其毒素等产物作为启 动因素直接或间接地引起全身性急性微循环障碍、血流动力 学异常、组织灌流量不足，致组织、细胞缺(Que)血、缺(Que)氧、 代谢紊乱和脏器功能障碍。
皮肤 面色苍白或口唇、指趾轻度发绀， 面色苍灰，口唇、指趾明显发绀，皮肤发花
皮肤似有发花
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范文感染性休克患者麻醉处理.ppt
演示课件
升压药的应用
➢推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保
护药物。
➢推荐在条件允许情况下，尽快为需要
血管升压药物的患者建立动脉通路。
演示课件
强心药物的应用
➢存在心肌功能障碍(充盈压升高及心
输出量降低)或持续灌注不足的患者， 推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血管 加压素，即使血容量足够及平均动脉 压ຫໍສະໝຸດ 65 mmHg (强烈推荐；1C等)。
▪ 查体：T37.5℃，P150次/分，R40次/分，
BP90/40mmHg;全腹压痛、反跳痛、肌紧 张，叩诊鼓音，肠鸣音弱。
演示课件
病例概要
▪ 腹部CT:气腹，腹腔积液。腹腔穿刺可
见暗红色血性液体。上消化道造影：食 管、胃未见造影剂漏出。
▪ WBC 8.4×109/L,NE 73.3%,PLT
86×109/L, Hb 84g/L,PT 13.1s, APTT 37.8s, PH 7.29, PaCO2 43mmHg, PaO2 102mmHg, Lac 4.5mmol/L。
演示课件
病例摘要
▪ 术前诊断：急性弥漫腹膜炎、（下）消
化道穿孔？感染性休克、肾移植术后、 高血压病。
▪ 拟行急诊开腹探查术。
演示课件
麻醉管理
术前评估
1. 还需要哪些化验和检查？ 2. 还需要了解哪些病史？ 3. 需要哪些术前准备？
演示课件
术前评估
▪ 患者因可疑下消化道穿孔8小时导致急
性弥漫性腹膜炎，体温高，血压低，心 率快，呼吸频率增快，考虑为重症感染 导致血流动力学不稳定，感染中毒性休 克。患者间断腹痛1月，营养状况差， 停止排气、排便2天，存在肠梗阻，可 能合并严重的容量不足和电解质紊乱。
升压药的应用
➢推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保
护药物。
➢推荐在条件允许情况下，尽快为需要
血管升压药物的患者建立动脉通路。
演示课件
强心药物的应用
➢存在心肌功能障碍(充盈压升高及心
输出量降低)或持续灌注不足的患者， 推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血管 加压素，即使血容量足够及平均动脉 压ຫໍສະໝຸດ 65 mmHg (强烈推荐；1C等)。
▪ 查体：T37.5℃，P150次/分，R40次/分，
BP90/40mmHg;全腹压痛、反跳痛、肌紧 张，叩诊鼓音，肠鸣音弱。
演示课件
病例概要
▪ 腹部CT:气腹，腹腔积液。腹腔穿刺可
见暗红色血性液体。上消化道造影：食 管、胃未见造影剂漏出。
▪ WBC 8.4×109/L,NE 73.3%,PLT
86×109/L, Hb 84g/L,PT 13.1s, APTT 37.8s, PH 7.29, PaCO2 43mmHg, PaO2 102mmHg, Lac 4.5mmol/L。
演示课件
病例摘要
▪ 术前诊断：急性弥漫腹膜炎、（下）消
化道穿孔？感染性休克、肾移植术后、 高血压病。
▪ 拟行急诊开腹探查术。
演示课件
麻醉管理
术前评估
1. 还需要哪些化验和检查？ 2. 还需要了解哪些病史？ 3. 需要哪些术前准备？
演示课件
术前评估
▪ 患者因可疑下消化道穿孔8小时导致急
性弥漫性腹膜炎，体温高，血压低，心 率快，呼吸频率增快，考虑为重症感染 导致血流动力学不稳定，感染中毒性休 克。患者间断腹痛1月，营养状况差， 停止排气、排便2天，存在肠梗阻，可 能合并严重的容量不足和电解质紊乱。
休克病人的麻醉处理精品PPT课件
肾上腺素能有效快速舒张痉挛的气管作 用，立即皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5mg； 静脉注射氢化可的松200-300mg； 应用抗组胺药物异丙嗪25-50mg等。
液体复苏
休克发病的中心环节是有效循环量的减 少，而液体复苏是休克治疗的最基本措 施（心源性休克除外）； 所以休克病人一开始都应该快速补液或 输血，恢复病人的有效循环容量。
液中的有形成分、血浆和自由水的丢失。 如：常见的出血—静脉回流减少；
呕吐腹泻—体液的大量丢失； 腹膜炎渗出—有效循环量减少。
早期以迅速恢复有效循环量为主，根据 失水和失血的不同情况，快速补充液体 和血液。
活动性出血仍未控制时，如肝脾破裂出 血，应在抗休克的同时，争取尽早手术 止血。
感染性休克
感染性休克的特点是病情复杂，全身细 胞及组织器官受累； 早期主要临床表现为低血压、心动过速， 以及感染伴发的体温变化等； 后期常发展为多器官的功能障碍综合征。
麻醉前准备与用药
麻醉前准备： 依照病情的轻重缓急进行个性化处理。 迅速了解基本病情，出血部位、估计失 血量、有无饱胃情况、有无血气胸等与 麻醉相关的其它合并情况； 难以控制的大出血的麻醉处理的原则是 尽可能短时间内使血容量恢复或接近正 常，尽量减少麻醉对循环的不利影响。
如难以经输血纠正时则不应过分强调术前准备， 应立即手术，同时开放上肢大血管（使用1416号套管针）；备足血源；
建立静脉通路时应避开病人的损伤部位；
中心静脉穿刺（CVP）；
非抢救手术时麻醉医师应了解病人的基本情况， 做出相应的处理，争取初步纠正休克状态及做 好相应的抢救准备后再开始麻醉。
麻醉前用药
麻醉前用药则取决于休克的程度！ 循环稳定与常人基本相同； 巴比妥类、苯二氮桌类、麻醉性镇痛药 可导致循环抑制； 合并心肺功能不全的病人可产生循环波 动及呼吸抑制，加重低氧血症；
液体复苏
休克发病的中心环节是有效循环量的减 少，而液体复苏是休克治疗的最基本措 施（心源性休克除外）； 所以休克病人一开始都应该快速补液或 输血，恢复病人的有效循环容量。
液中的有形成分、血浆和自由水的丢失。 如：常见的出血—静脉回流减少；
呕吐腹泻—体液的大量丢失； 腹膜炎渗出—有效循环量减少。
早期以迅速恢复有效循环量为主，根据 失水和失血的不同情况，快速补充液体 和血液。
活动性出血仍未控制时，如肝脾破裂出 血，应在抗休克的同时，争取尽早手术 止血。
感染性休克
感染性休克的特点是病情复杂，全身细 胞及组织器官受累； 早期主要临床表现为低血压、心动过速， 以及感染伴发的体温变化等； 后期常发展为多器官的功能障碍综合征。
麻醉前准备与用药
麻醉前准备： 依照病情的轻重缓急进行个性化处理。 迅速了解基本病情，出血部位、估计失 血量、有无饱胃情况、有无血气胸等与 麻醉相关的其它合并情况； 难以控制的大出血的麻醉处理的原则是 尽可能短时间内使血容量恢复或接近正 常，尽量减少麻醉对循环的不利影响。
如难以经输血纠正时则不应过分强调术前准备， 应立即手术，同时开放上肢大血管（使用1416号套管针）；备足血源；
建立静脉通路时应避开病人的损伤部位；
中心静脉穿刺（CVP）；
非抢救手术时麻醉医师应了解病人的基本情况， 做出相应的处理，争取初步纠正休克状态及做 好相应的抢救准备后再开始麻醉。
麻醉前用药
麻醉前用药则取决于休克的程度！ 循环稳定与常人基本相同； 巴比妥类、苯二氮桌类、麻醉性镇痛药 可导致循环抑制； 合并心肺功能不全的病人可产生循环波 动及呼吸抑制，加重低氧血症；
感染性休克的治疗学习课件ppt
第十六页，共二十四页。
（3）休克晚(Wan)期 DIC----MOF
第十七页，共二十四页。
感染性(Xing)休克病性(Xing)轻重区分
轻度
重度
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
感染性休克的诊断与治(Zhi)疗
第一页，共二十四页。
一(Yi)、概念
感染性休克即脓毒性休克（septic shock），亦称感染中 毒性休克、败血症休克。它是感染引起的全身性炎症反应即脓
毒症（sepsis）的常见并发症，由微生物及其毒素等产物作为 启动因素直接或间接地引起全身性急性微循环障碍、血流动 力学异常、组织灌流量不足，致组织、细(Xi)胞缺血、缺氧、 代谢紊乱和脏器功能障碍。
细菌组分
细菌来源
举例
————————————————————————————————————
内毒素（LPS，类脂A） 革兰阴性细菌
大肠杆菌败血症流行性脑脊髓膜炎
超抗原
金黄色葡萄球菌 中毒性休克综合征毒素Ⅰ
化脓性链球菌
肠毒素A—F致热性外毒素
A+C，SPE
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
心搏出量（CO）
4-8L/min
增加，但不足以代偿
---------------------------------------------------------------------------------------------------
（3）休克晚(Wan)期 DIC----MOF
第十七页，共二十四页。
感染性(Xing)休克病性(Xing)轻重区分
轻度
重度
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感染性休克的诊断与治(Zhi)疗
第一页，共二十四页。
一(Yi)、概念
感染性休克即脓毒性休克（septic shock），亦称感染中 毒性休克、败血症休克。它是感染引起的全身性炎症反应即脓
毒症（sepsis）的常见并发症，由微生物及其毒素等产物作为 启动因素直接或间接地引起全身性急性微循环障碍、血流动 力学异常、组织灌流量不足，致组织、细(Xi)胞缺血、缺氧、 代谢紊乱和脏器功能障碍。
细菌组分
细菌来源
举例
————————————————————————————————————
内毒素（LPS，类脂A） 革兰阴性细菌
大肠杆菌败血症流行性脑脊髓膜炎
超抗原
金黄色葡萄球菌 中毒性休克综合征毒素Ⅰ
化脓性链球菌
肠毒素A—F致热性外毒素
A+C，SPE
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心搏出量（CO）
4-8L/min
增加，但不足以代偿
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《休克患者麻醉》PPT课件
心脏指数(CI)比正常值高50% (4.5 L•min－1•m－2) DO2高于正常(600ml•min－1•m－2) VO2高于正常值30%左右(170ml•min －1•m－2) 血容量比正常高500ml，男性3.2L/m2，女性2.8L/m2
由于休克早期存在氧供依赖性氧耗，增加氧供（纯氧供给) 可提高组织对氧的利用。应该加强治疗使氧供逐渐升高直至 氧耗不再增加为止。用生理学参数和氧供依赖性氧耗的概念 来指导治疗，以逐渐达到最终治疗目标。
Mildly anxious
Fluid replacement Crystalloid (3:1 rule)
Crystalloid
.
CLASS III
1,500-2,000 30%-40%
>100 Normal Decreased
Positive 30-40 5-15 Anxious, confused Crystalloid + blood
复苏终点
推荐意见：传统临床指标对于指导低血容量 休克治疗有一定的临床意义，但是，不能作 为复苏的终点目标。
动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低 血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评 估应参考这两项指标
碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监 测
.
19
早期复苏
.
20
早期复苏
.
21
.
6
分级
Blood loss (ml)
CLASS I
Up to 750
CLASS II
7ood volume) Pulse rate
Up to 15% <100
15%-30% >100
Blood pressure
由于休克早期存在氧供依赖性氧耗，增加氧供（纯氧供给) 可提高组织对氧的利用。应该加强治疗使氧供逐渐升高直至 氧耗不再增加为止。用生理学参数和氧供依赖性氧耗的概念 来指导治疗，以逐渐达到最终治疗目标。
Mildly anxious
Fluid replacement Crystalloid (3:1 rule)
Crystalloid
.
CLASS III
1,500-2,000 30%-40%
>100 Normal Decreased
Positive 30-40 5-15 Anxious, confused Crystalloid + blood
复苏终点
推荐意见：传统临床指标对于指导低血容量 休克治疗有一定的临床意义，但是，不能作 为复苏的终点目标。
动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低 血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评 估应参考这两项指标
碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监 测
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19
早期复苏
.
20
早期复苏
.
21
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6
分级
Blood loss (ml)
CLASS I
Up to 750
CLASS II
7ood volume) Pulse rate
Up to 15% <100
15%-30% >100
Blood pressure