医院会诊记录表
6.附表6参与会诊记录登记表
序号
科室/姓名
内容
参与人员
带教老师
1
敬阅病历！患者老年女性，急性心梗伴发肺部感染，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗效果欠佳，炎症指标较前升高，患者肾功能障碍，肌酐较前升高。建议：1.依据患者病情变化及实验室检查检验结果，可使用美罗培南0.5g q8h，及时评估抗感染疗效；2.完善病原学检查，必要时根据药敏结果调整抗菌药物方案；3.动态监测患者肾功能指标，必要时调整抗菌药物用法用量。
7
敬阅病史。患者老年男性，肺部感染，目前使用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，血培养显示耐甲氧西林葡萄球菌，纹带棒杆菌，目前患者体温正常，血Rt显示WBC 5.51*10^9/L，N 64.7%，CRP 29.1，PCT 0.16，建议暂继续目前抗感染治疗，完善痰培养、尿常规＋培养，复查血培养，必要时根据培养结果再行调整抗感染治疗方案，监测肝肾功能、凝血指标。
3
敬阅病历！患者老年男性，目前诊断为肺曲霉感染，患者合并肝硬化失代偿期，child分级为A级，结合患者实验室检查检验指标，目前需进行抗曲霉菌治疗。建议：1.依据患者肝功能情况，结合药品说明书，可使用伏立康唑（首剂400mg/q12h，维持100mg/q12h）抗感染治疗；2.伏立康唑需监测其血药浓度，必要时依据血药浓度调整药物剂量；3.用药期间动态监测患者肝肾功能、有无出险视物模糊等不良反应；4.及时评估抗菌药物方案，如疗效不佳、无法耐受或出现任何药物不良反应，需及时停药并调整方案。
8
敬阅病历！患者老年女性，肺部感染，应用美罗培南联合氟康唑抗感染治疗，血培养（一管）提示CRKP，目前血象较高，PCT较前较低，有咳嗽咳痰等呼吸道症状，体温基本正常。建议：1.继续完善病原学检查，进一步明确致病菌，必要时可加用多粘菌素B应用；2.动态监测炎症指标，密切观察体温及呼吸道症状；3.监测肝肾功能。
三级甲等医院或迎上级检查的十大记录本
一、上级医师查房记录本（主任或副主任医师或科主任）要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导作用，提出指导性意见。
从以下六个方面查房：1、检查病历书写质量，提出修改意见；2、审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划；3、对重大手术审查手术方案，检查术前准备情况，提出指导意见；4、解决主治医师（或住院医师）提出的诊疗问题，对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法；5、对是否作出特殊检查作出决定，并对病人进行进一步的询问和检查；6、对下级医师的治则、治法、方药提出指导意见，对病因、病机、顺逆、预后进行分析估计，对疑难病提出指导性的参考文献。
二、疑难病讨论记录本：对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时间、地点，参加人员、主持人（该科的学术带头人，主治以上职称）。
经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结，记录医师签名等。
三、急危重症抢救记录本：要求记录抢救时间（具体到分）、地点、参加抢救全体人员姓名、职称；患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。
详细记录疾病发生、发展、演变的过程，抢救的详细经过及措施，以及抢救结果（成功或失败），记录者签全名。
四、死亡病例讨论记录本：对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论（尸体解剖者尸解前讨论）。
要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人（学科带头人，主治以上医师或医务科组织），经治医师报告病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断（包括中医、西医两种诊断），详细记录诊断治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教训，主持人总结，记录者签全名。
五、医疗质控记录本：此本占全科质控分数的50%，它集中反映科内医疗技术质量的水平，根据医院分级管理对各科的要求，对科内病历书写存在的问题进行分析，找出原因，提出下一步整改措施，对各种率进行统计分析，对未完成的指标应找出原因，并提出解决办法和整改措施，可每月、季、半年和年终各分析一次。
医院多学科会诊-模板
医院院多学科综合诊疗会诊记录本.茅箭区人民医院院多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成及职责组长：由医务科主任担任，审批并负责组织会诊；成员：各临床、医技科室主治职称以上并由医务科授权的医生组成；各成员按医务科要求及时参加相应的会诊；联络员：医务科干事，负责会诊记录及相关图文资料的收集、汇总、保存。
.科院多学科综合诊疗会诊制度为提高我院多学科会诊的质量，加强多学科会诊的管理，特对全院多学科会诊做出以下规定，请各临床、医技科室参照执行，并在实际执行中广泛征求意见，不断总结经验，完善细节。
一会诊程序院多学科会诊由经治科室科主任提出，医务处负责安排、组织，由医务处及科主任主持，会诊前应做好充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，会诊前会诊医师要熟悉病情。
会诊中经治医师做好详细的记录，并按照会诊意见及要施诊疗。
二会诊申请.1．病例选择：多学科会诊的病例，一般是入院2周诊断不明或特殊需要，患者病情疑难、危重、复杂，需三个或三个以上学科共同参与诊治。
2．会诊申请要求：除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会诊申请单，科主任签字或确认后送交医务处。
同时，提出全院多学科会诊的病例，原则上要求必须已进行全科讨论，并拿出科室讨论意见。
会诊申请单容包括：（1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题（2）拟会诊时间（3）拟请会诊人员（4）科室主任签字或盖章二会诊前准备1. 经治医师向患者及家属告知，并签署知情同意书，取得理解与配合。
2. 会诊前经治医师完成各种病历记录，各项检查结果完善，并附于病历中，影像资料收集齐全。
3. 医务处收到全院多学科会诊申请后，应立即组织通知被邀请的各位专家，拟请专科会诊的通知专科科主任参加会诊。
被邀请专家无特殊情况不得拒绝及推诿，确有特殊情况不能参加者，必须自行联系落实本科其他副主任及以上医师代为会诊，并向医务处报告确认。
4. 为保证会诊质量，被邀请专家在接到会诊通知后应尽早了解病情，必要时会诊前查看病人。
医院急诊会诊制度模版（2篇）
医院急诊会诊制度模版依据医院《会诊制度》与“急会诊”要求，制定急诊科急会诊制度。
1、急诊科值班医师按病情需要提出会诊申请。
特别是遇到涉及多科的复合伤患者，病情危重时应及时请多科联合急会诊，协作救治。
会诊医师对会诊病情不能确诊时，必须及时请示本科上级医师指导，保障医疗安全。
2、严格执行首诊负责制，遇需处理的急、危、重症患者，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，电话通知相应专科医师急会诊。
3、被邀科室需派在本院有会诊资格的医师于____分钟内到岗，不得以任何理由延误抢救。
应邀参加急会诊的医师遇特殊原因不能参加时，应及时通知本科主任协调他人及时到位。
4、接听急会诊电话后，各病区值班护士及时向值班医师转达急诊呼叫，不得遗误。
5、急诊医师做好充分的会诊准备，包括必要的临床资料，紧急情况下，急诊科医护人员可先电话告知要求急会诊。
会诊时要求填写会诊申请单，并陪同查看病人、介绍病情，会诊医师认真填写会诊记录。
6.急会诊后，病情稳定者遵照医院“专病专治”方针收住院。
医院急诊会诊制度模版（2）急诊会诊制度一、制度目的急诊会诊是医院急诊科与其他科室之间进行病例讨论和专业指导的一种方式，可以提高急诊科医生的诊断能力和治疗水平，同时也可以加快患者就诊和处理的速度，提高医疗质量。
本制度的目的是规范急诊会诊的流程和内容，确保会诊工作的顺利进行。
二、适用范围本制度适用于医院内所有急诊科会诊工作。
三、会诊范围1.一般情况下，急诊医生经过初步诊断和治疗后，遇到病情复杂或需要其他科室协助的患者，可以申请会诊。
2.遇到急重症患者，急诊科需要立即进行急救处理的情况下，不需要申请会诊。
3.遇到相关科室在急诊科不在时，急需指导处理的病例，急诊科可以主动发起会诊。
四、会诊流程1.申请会诊急诊医生在初步诊断和治疗后，认为需要其他科室的协助和指导时，应填写《急诊会诊申请单》，详细描述患者病情、治疗情况和所需帮助，并将申请单提交给相关科室。
护理会诊记录单书写范文(必备12篇)
护理会诊记录单书写xxx 第1篇（一）护理部主任xxx1、护理部主任每日随时轮流巡回xxx，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的.执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录xxx结果。
2、每月进行专科护理大xxx一次，有详细xxx结果。
3、选择好疑难病例、护理会诊制度(护理核心制度)危重患者或特殊病种进行xxx。
事先通知病房所xxx内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，xxx时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，xxx完毕进行讨论，并及时修订护理计划。
4、每月按护理工作要求，进行分项xxx，严格考核、评价，促使护理质量达标。
1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。
2、每两周进行一次专科护理业务xxx，方法同护理部主任xxx的要求。
3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。
（三）护士长xxx1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。
2、每两周一次护理业务xxx，典型病例或护理会诊制度(护理核心制度)危重患者随时x xx。
并做好xxx记录。
3、组织教学xxx，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。
（四）参加医生xxx：病区护士长或责任护士每周参加主任或果断收藏科室大xxx，以便进一步了解病情和护理工作质量。
（五）有条件的医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务xxx。
九、患者健康教育制度（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。
（二）健康教育方式1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节传染病的防病知识；急救常识、xxx生、婴儿保健、计划生育等知识。
在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。
(完整版)院内多学科综合诊疗会诊记录本1
科院内多学科综合诊疗会诊记录本目录第一部分：科院内多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成第二部分：大理市第二人民医院会诊制度第三部分：大理市第二人民医院多学科综合诊疗会诊流程第四部分：大理市第二人民医院多学科综合诊疗会诊申请表第五部分：科院内多学科诊疗会诊登记表第六部分：科院内多学科综合诊疗会诊记录第七部分：科院内多学科综合诊疗会诊评价纪要第一部分科院内多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成组长：成员：联络员：第二部分会诊制度在诊疗服务中，对不能确定诊断、治疗的或涉及其它专业问题时，需要进行会诊，以利集思广益，发扬学术民主，共同解决患者诊治问题。
会诊是临床诊疗过程中的重要措施，会诊时会诊者应以积极主动和认真负责的态度参加会诊讨论。
一、会诊要求（一）会诊单所列项目必须填写完整，包括科室、病区、床号、住院号、姓名、病情、会诊目的和要求，申请者签名，经上级医师签名后送至相关科室和部门。
申请其他医院会诊时，需填写院外会诊申请单。
（二）住院患者科间普通会诊，应邀科室医师须在48小时内完成，急会诊应在10分钟内到达会诊地点。
申请会诊的科室要严格掌握所需会诊的标准，严禁滥用急会诊（急会诊一般带有抢救性质），若要求在指定时间内完成的会诊则申请会诊科室要在会诊申请单上注明具体时间。
应邀科室应安排好会诊医生负责会诊事务。
若会诊医生因各种原因无法完成会诊时，科主任应负责协调，及时完成会诊。
（三）会诊结束后，会诊医师应立即将会诊意见记录在会诊单上，会诊意见内容包括病史、体征、专科情况、初步诊断及处理意见等。
申请医师应当同时在病程记录中做好相应会诊记录，内容应包括会诊的经过及对会诊意见的执行情况等。
二、会诊形式（一）科内会诊由住院医师提出，科主任召集本科室的医护人员参加(亦可结合疑难病例讨论进行)。
（二）科间会诊1、住院患者会诊由住院医师提出，科室主任同意，填送会诊单。
会诊单上应写明患者姓名、性别、年龄，简要病情及会诊的目的和要求，由申请医师签名，科室主任审核签名后送应邀科室。
妇科护理会诊记录范文
怎么写请妇科会诊记录阿.要案例.会诊记录（一）住院号 206142 姓名程丽莉性别女年龄 38岁科别血液病区六床号25 会诊目的申请会诊日期1991年5月15日明确月经量过多、引起缺铁性贫血的病因，指导治疗。
病史摘要患者因月经量多5年，头昏、乏力、纳差、活动后心慌、气短6个月，门诊以贫血原因不明收治。
入院后体检呈中度贫血貌，面容苍白，指甲扁平，毛发干枯，心尖有收缩期Ⅱ级杂音，肛内有痔核一个。
检验：血红蛋白60g/L，血清铁、总铁结合力、铁饱和度、血清铁蛋白均低下，骨髓像提示缺铁性贫血，已予硫酸亚铁治疗，但因月经过多的病因不明，请予会诊，协助诊治。
谢谢。
此致妇科总住院医师申请者血液内科医师李敏/林文杰会诊意见病情敬悉。
患者月经过多，贫血症状明显，婚后平产一子已10岁，无流产史。
妇科检查外阴无异常，宫颈光软，宫体增大如成人拳头，表面结节感，后壁突出明显，质硬，宫体活动。
双侧附件未触及特殊改变。
建议印象 1.B超检查子宫及双侧附件。
子宫肌瘤，多发性 2.如B超支持子宫肌瘤，可嘱患者作入院手术治疗的思想准备及有关检验。
妇科医师龚素贞（胡仲瑾）会诊记录（二）住院号 205914 姓名胡鸣凤性别女年龄 32岁科别内分泌病区五床号 6 会诊原由申请会诊日期 1991年7月5日患者因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸月余，T4增高，摄131I率增高，经他巴唑治疗10月，病情控制而自行停药，半年后复发。
最近出现持续性房颤，门诊以甲亢、毒性甲状腺肿收治。
体检：体温38℃，脉120/min，血压20/10.7kPa，上眼睑挛缩，甲状腺弥漫性对称性Ⅱ°肿大，质软，无结节，伴震颤及血管杂音，有颈动脉搏动，心率150±/ min，心律绝对不齐，心、肝、脾无异常，有指颤。
检验：T3、T4，摄131I率3h93.7%,24h100%。
肝、肾功能及电解质均正常，TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺。
内科会诊记录范文示例(优选15篇)
内科会诊记录范文示例(优选15篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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