健康状况确认书
健康状况确认书
健康状况确认书
致某某某某某某有限公司：
本人,身份证号
码：,住所地为某某省.本人应聘贵公
司（岗位）。
为顺利完成工作，现就本人的身体健康状况作出以下确认或承诺：
一、贵公司在与本人订立合同之前，已经就该工作岗位等岗位职责、可能存在的风险、意外保险等情况进行了详细的说明和充分的告知。
二、本人确认：本人的身体健康状态适合该工作岗位要求，并能够顺利完成职责内的各项工作。
三、目前，本人的身体健康状况详情如下：（填写提示：请在下列选项中，选出已有的病情并在后面的横线上记录病情的详细名称，如果有下述选项中不包含的病情，请在横线上记录在180天内经医院确诊并治疗的急性、慢性病名称）
3、消化系统疾病
4、糖尿病
5、其它疾病
四、贵公司已向本人说明该工作岗位的基本身体健康状况要求，本人确认，本人□无上述疾病□虽有上述疾病的既往病史但目前病情稳定,完全能够胜任该工作；本人承诺，本人自行承担工作期间因自身健康原因（各类疾病）导致的意外情况所产生的法律责任。
五、本确认书是本人所作出的真实的意思表示，具有法律效力。
确认人（签字）：
20 年月日
直系亲属承诺书
致某某某某某某某某有限公司：
一、本人对其签认的《健康状况确认书》不持异议。
并证明其所陈述的个人身体健康状况及其作出的承诺真实、有效、恰当。
二、如其在工作期间因自身健康原因造成的意外，本人愿承担由此发生的全部费用。
并保证，本人及其他近亲属不会就此要求贵公司承担任何责任。
三、本人基本情况：
姓名：入职者的关系：
本人身份证号码：
本人住所：
承诺人：
年月日。
2024年职业健康检查协议书
2024年职业健康检查协议书____年职业健康检查协议书协议书编号：____-HC-001甲方：公司名称地址：公司地址联系人：甲方联系人联系电话：甲方联系电话乙方：员工姓名身份证号码：员工身份证号码部门：员工所属部门职位：员工职位根据《中华人民共和国劳动法》和相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，就乙方的职业健康检查事宜达成如下协议：第一条检查内容根据乙方从事的工作特点和职业健康保护的需要，本次职业健康检查包括但不限于：1. 身体健康状况检查：包括身高、体重、血压、视力、听力等基本健康指标的测量。
2. 职业病筛查：根据国家相关标准，对乙方从事的工作所可能造成的职业病进行筛查。
3. 职业病危害因素监测：对乙方工作场所的职业病危害因素进行监测和评估，并提出相应的危害控制措施和建议。
4. 健康指导和教育：提供有关职业健康知识和预防措施的指导和教育。
第二条检查时间和地点本次职业健康检查将在____年XX月XX日上午XX点在公司指定的检查地点进行。
第三条检查费用甲方将承担本次职业健康检查的所有费用，包括但不限于体检费用、检查设备费用、医生费用等。
第四条检查结果和保密1. 甲方将负责组织医疗机构进行职业健康检查，并将检查结果及时告知乙方。
2. 甲方将严格遵守医疗机构的管理规定，确保乙方的职业健康信息得到妥善保密，不泄露给其他任何单位或个人。
3. 在必要的情况下，甲方可根据检查结果进行合理的工作调整或职位调整，以保障乙方的身体健康。
第五条合作单位本次职业健康检查的合作单位为甲方公司指定的医疗机构，医疗机构将按照标准程序进行检查，并提供准确真实的检查结果。
第六条终止协议1. 本协议自甲乙双方签字之日起生效，至本次职业健康检查结束后终止。
2. 若因不可抗力等特殊原因导致本次职业健康检查无法完成，双方可协商解除本协议。
第七条争议解决本协议的履行及其效力解释适用中华人民共和国法律。
因本协议履行发生争议的，应由双方友好协商解决。
健康状况确认书
〔指定D〕
健康状况确认书
（１） 现在有正在治疗中或是定期去医院检查的病症或是伤痛吗？
□ 没有
□ 有→ （病名：）
（内服／外用药名：）
（定期检查间隔时间： ） （２） 到现在为止有没有因为环境改变而造成压力过大看过医生？
□ 没有
□ 有→（大概时间 年 月）
（３） 对食物或是药物有出现过过敏症状的时候吗？
□ 没有
□ 有→ （食物或药物： ）
（症状：）
（４） 到现在为止有没有过住院手术，持续去医院作定期检查，或是被指出有病症或是受伤而没有进行治疗的情况。
如果有请详细记入病症名称，在定期检查，住院，手术三项中选
择画圈。
□ 没有
□ 有→ （病症名称：定期检查 ／ 住院 ／ 手术）（病症名称： 定期检查 ／ 住院 ／ 手术）
（病症名称： 定期检查 ／ 住院 ／ 手术）（５） 是否吸烟？
□ 没有
□ 有→ （量： 支/天）
（６） 是否喝酒？
□ 没有
□ 有→ （种类： 量： ml ／ℓ／ 天／周／月）
（７） 下面的问题只限女生填写。
是否服用经痛的止痛药→ □ 没有／ □有→频度（偶尔／每次）
以上全部属实。
年(Y) 月(M) 日(D)
本人署名（Signature）。
平安保险个人健康状况告知书
平安保险个人健康状况告知书疾病住院医疗免除责任确认书因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任：先天性疾病、并发症、后遗症、慢性病及遗传性疾病；被保险人在本附加合同生效前的未愈疾病；3、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；4、被保险人的视力矫正手术或变性手术；5、被保险人的整容或矫形手术；6、被保险人遭受意外伤害；7、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的常见疾病；疾病住院责任免除的常见疾病种类如下：先天性疾病，并发症，后遗症，慢性病及遗传性疾病；具体常见病种有：高血压、高血脂、心脏病、冠心病、糖尿病、脑梗、脑出血、脑供血不足、椎基底供血不足、恶性肿瘤、慢性病毒性肝炎、妇科类疾病（包括流产及生育过程中产生的医疗费用）、子宫肌瘤、子宫息肉、乳房囊肿（肿块）、男性病、性功能障碍、不孕、肝硬化、类风湿性关节炎、慢性肾功能衰竭、贫血、消化性溃疡、慢性支气管炎、鼻炎、腰椎间盘突出、腰肌劳损、腰椎病、先天性肌强直、软骨营养不良、白化病、哮喘、中耳炎、过敏症、肥胖症、皮肤癌、痔疮、肛瘘、婴幼儿先天性疾病等可选择治疗时间治疗的疾病。
被保险人声明本人已仔细阅读上述所列疾病住院医疗责任免除并对该免责条款无任何异议。
本人确保投保时身体健康、既往无病史、无先天性疾病。
如有带病投保情况，即使保单签发、合同生效、贵公司仍可按照《保险法》规定，不承担任何保险责任。
本人授权相关保险公司查阅本人相关医疗记录及病历资料。
卡号：姓名：身份证号：被保险人签字：年月日关于慢性病根据近因原则及各保险公司条款：既往症、遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准，以及慢性疾病发生的医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任。
其中“慢性病”是指拥有以下两个或两个以上特点的疾病或伤害：（1）没有已知的公认的有效治疗方法；（2）永久的持续存在；（3）复发或可能复发；（4）需要缓解治疗；（5）需要长期的监护、会诊、检查或治疗；（6）需要康复治疗或特别训练。
员工健康状况登记表
员工健康状况登记表尊敬的各位员工：为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。
请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异常状况，请及时通知人力资源部，在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗。
中外租赁合同出租方: （甲方）地址：电话：银行帐号：承租方: （乙方）地址：电话：银行帐号：甲乙双方同意按照下列条款签订本租赁合同（以下简称“合同”）以资共同遵守：第一条合同依据和租赁物件甲方根据乙方上级主管部门的批准并根据乙方租赁委托书的要求，租进（以下简称租赁物件）出租给乙方使用。
租赁物件的名称、规格、型号、数量和使用地点详见本合同附表第１、５项，该附表为本合同不可分割的组成部分。
第二条租赁物件的所有权１．在租赁期内，附表所列租赁物件的所有权属于甲方。
乙方对租赁物件只有使用权，没有所有权。
乙方不得在租期内对租赁物件进行销售、转让、转租、抵押或采取其它任何侵犯租赁物件所有权的行为。
２．在租赁期满后，甲方可同意乙方续租或按附表第１１项所列名义货价将租赁物件售与乙方。
名义货价同最后一期租金一并支付。
名义货价变清后，该租赁物件的所有权随即转归乙方。
第三条租金的计算和支付１．租金以租赁物件的总成本为基础计算。
租赁物件的总成本包括租赁物件的价款、海运费、保险费和融资利息（融资利息从甲方支付或甲方实际负担之日起计算）及银行费用等。
总成本是甲方用外汇和人民币分别支付上述全部金额、费用的合计额。
２．租金用美元额度支付时：乙方应在签订本合同后的３０天内将本合同预计所需要的美元额度采用银行划拨的方式次划入甲方中国银行总行营业部的美元额度户头。
租金用甲方向国外支付租赁物件价款的同一货币计价。
在每期对国外支付租金的当日按中国银行的外汇牌价兑换成美元，并以贸易内部结算价格（１美元兑换元人民币）同乙方结算。
乙方用人民币支付租金，由甲方通过中国人民银行向乙方托收。
健康状况确认书(60岁以上 报名参加国内旅游时填写)
健康状况确认书
（60岁以上老年游客报名参加国内旅游时填写，作为《国内旅游组团合同》的附件）
游客姓名：身份证号：
应急联系方式（能随时联系到的亲属）：
姓名：联系电话：地址：
旅行社告知事项
为了确保老年游客能愉快地完成旅行，我们提示如下：
一、由于此次旅游系长距离、长时间旅行，途中乘火车、汽车的时间较长，参观游览中较辛苦，请权衡自己的健康状况是否适应本次旅行。
二、行动不便或生活不能自理者，不宜参加本次旅行。
三、患有严重疾病（包括但不限于：心脑血管疾病、循环系统疾病、精神疾病以及在旅行途中容易复发、可能威胁生命安全的慢性疾病）者，不宜参加本次旅行。
客人承诺事项
本人已仔细阅读上述“旅行社上述告知事项”，确认个人健康状况并无不适合本次旅行之事项。
旅客签名：
签署日期：年月日。
青岛签证所需材料
2.婚姻关系证明书
* 3个月内有效的原件材料
3.韩国国民在中国长期滞留的证明材料（护照上的居留许可等）
※韩国国民的子女，可免交第2,3项材料
1. 1张照片(3×4cm)、1张签证申请表
2.护照、身份证、户口本原件及复印件(户口本上须有结婚事实的记载)
3.结婚证原件及复印件
4. （非山东省户口的）
※拟参加在国内举行的，获奖才有奖金的友谊赛，高尔夫、足球等参赛人员
1.邀请函原件(需含邀请事由和归国保证书等内容，须盖有印鉴章)
2．事业者登录证明(税务所或国税厅网站www.hometax.go.kr发给即可)或固有号码证明
3.友谊赛、会议等活动的证明材料及介绍材料
4. 印鉴证明书原件
* 政府机关及下属团体、教育机关等发出邀请时，可以免交第4项材料
签 发 对 象
邀请人需要准备的材料
申请人需要准备的材料
短期内（90天以内）以语言研修目的访韩人员
※仅限山东省所在学校
※有效期限为3个月，滞留时间为90天
※希望在韩国留学（包括91
天以上长期语言研修者）的人员，须提前向韩国法务部申请签证发给认证书后,即可到我馆申请（D-2,D-4）签证
1. 标准入学许可书(国际教育振兴院的志愿者,可提交短期教育过程志愿书)
Ⅰ.说明及注意事项
○以下按入境目的区分的签证申请材料根据管辖地区的特殊性等原因，各领事馆可能会要求提供与以下要求有所不同的签证材料。因此，在申请签证之前，一定要向当地管辖领事馆电话咨询。
○申请签证时，请详细填写签证发给申请书。委托他人申请签证时，请申请人本人确认好所需材料并仔细填写申请书内容之后亲自签名。
○申请签证时，对递交虚假材料者将实行入国禁止、限制发给签证处罚措施或移交公安机关调查，敬请注意。
学生健康核验卡(家长确认书)
所在学院：
姓名
性别
班级
家长联系电话
近7日行踪轨迹
目前身体状况
返校时间
返校方式
返校前7天健康状况记录
日期
填写体温及有无咳嗽、胸闷等不适状况
月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日
是□ 是否接种疫苗
否□
第一剂次 第二剂次 加强剂次
如没有禁忌症 建议请立即接种
请粘贴健康码扫描后截图
时间及结果
是否具有返校当日 24小时内核酸检测
阴性证明
是□
否□
如没有核酸检测证明 请进行核酸检测后，持 48小时内阴性证明再返
校ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
请粘贴行程码扫描后截图
（彩色打印）
（彩色打印）
以上 所填信 息保证
家长签字：
健康状况证明（2篇）
健康状况证明尊敬的有关部门：我是XXX（申请者姓名），特此提供关于我的健康状况的证明。
我确保所提供的信息真实、准确，并且完全理解提供虚假信息对我本人及他人的潜在风险。
一、个人基本信息申请者姓名：XXX性别：XXX出生日期：XXX身份证号码：XXX二、过往疾病史在过去的几年里，我并未患有任何严重的疾病。
我自我感觉良好，并且没有任何慢性疾病或心脏病史。
我并未进行过任何重大手术，并没有患有任何传染性疾病，如艾滋病、病毒性肝炎等。
三、体检情况我在最近进行了一次全面的健康体检，并且我愿意提供体检报告以供参考。
体检项目包括但不限于：1. 体温、血压、心率等基本生理指标的测量。
2. 血液常规检查，包括红细胞计数、白细胞计数、血小板计数等项目。
3. 尿液检查，包括尿常规、尿蛋白、尿糖等项目。
4. 血液生化检查，包括肝功能、肾功能、血脂、血糖等项目。
5. 心电图检查，以评估心脏功能。
6. 胸部X光检查。
7. 彩超或MRI检查等特殊项目（如有）。
基于以上体检结果，我的身体状况良好，符合健康标准。
我没有任何传染性疾病，也没有受到任何长期慢性疾病的影响。
我的体重、身高正常，并且我保持着适度的运动，饮食平衡，有规律的生活习惯。
四、生活习惯我注重个人卫生，每天均保持规律的洗澡，并经常洗手。
我遵循健康饮食原则，注意摄取蔬菜、水果、谷类食物以及足够的蛋白质和脂肪。
我定期锻炼身体，包括适量的有氧运动、力量训练和伸展运动。
我注意保持充足的睡眠，并且避免过度劳累。
五、免疫接种情况我按照国家卫生部门的要求和规定接种了疫苗，并及时完成所有必要的免疫接种工作。
我已经完成所有常规疫苗接种，包括麻疹、腮腺炎、风疹、流感等。
六、目前健康状况目前，我没有感觉到任何不适症状，身体健康状态良好，没有发热、咳嗽、呼吸困难或其他与传染性疾病相关的症状。
我没有接触过任何患有传染病的人，也没有到过有传染病暴发的地方。
七、最近与新冠病毒相关的情况在最近的时间内，我没有接触过与新冠病毒相关的人员，也没有到过疫情严重的地区。
平安保险个人健康状况告知书
疾病住院医疗免除责任确认书因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任：1、先天性疾病、并发症、后遗症、慢性病及遗传性疾病；2、被保险人在本附加合同生效前的未愈疾病；3、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；4、被保险人的视力矫正手术或变性手术；5、被保险人的整容或矫形手术；6、被保险人遭受意外伤害；7、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的常见疾病；疾病住院责任免除的常见疾病种类如下：先天性疾病，并发症，后遗症，慢性病及遗传性疾病；具体常见病种有：高血压、高血脂、心脏病、冠心病、糖尿病、脑梗、脑出血、脑供血不足、椎基底供血不足、恶性肿瘤、慢性病毒性肝炎、妇科类疾病（包括流产及生育过程中产生的医疗费用）、子宫肌瘤、子宫息肉、乳房囊肿（肿块）、男性病、性功能障碍、不孕、肝硬化、类风湿性关节炎、慢性肾功能衰竭、贫血、消化性溃疡、慢性支气管炎、鼻炎、腰椎间盘突出、腰肌劳损、腰椎病、先天性肌强直、软骨营养不良、白化病、哮喘、中耳炎、过敏症、肥胖症、皮肤癌、痔疮、肛瘘、婴幼儿先天性疾病等可选择治疗时间治疗的疾病。
被保险人声明本人已仔细阅读上述所列疾病住院医疗责任免除并对该免责条款无任何异议。
本人确保投保时身体健康、既往无病史、无先天性疾病。
如有带病投保情况，即使保单签发、合同生效、贵公司仍可按照《保险法》规定，不承担任何保险责任。
本人授权相关保险公司查阅本人相关医疗记录及病历资料。
卡号：姓名：身份证号：被保险人签字：年月日关于慢性病根据近因原则及各保险公司条款：既往症、遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准，以及慢性疾病发生的医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任。
其中“慢性病”是指拥有以下两个或两个以上特点的疾病或伤害：（1）没有已知的公认的有效治疗方法；（2）永久的持续存在；（3）复发或可能复发；（4）需要缓解治疗；（5）需要长期的监护、会诊、检查或治疗；（6）需要康复治疗或特别训练。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
此确认书是外国人在申请大韩民国非专门就业(E-9)、船员就业(E-10)、访问就业(H-2)资格的签证或签证发给认证书时，须对本人健康及心理状态进行的确认事项。
如下列记载事项漏写或记载不属实，将受到拒签、入境韩国后取消滞留资格或遣送回国等惩罚，请认真填写。
1) 姓名2) 出生年月日
3) 国籍4) 性别5) 护照号码
6) 您有没有以下危害公众保健的传染疾病?
是□(疾病: 梅毒、B型肝炎、结核) , 不是□
7) 您最近5年内有没有服用被禁用的物质（毒品类）或酒精中毒?
是□(服用物质: ), 不是□
8) 您过去有没有因精神、情绪、神经错乱等原因得到过医生的治疗？
是□(疾病名: ), 不是□
9) 最近5年内有没有得过较严重的疾病或受到伤害？
是□(疾病名及治疗过程: ), 不是□
<注意事项>
您入境大韩民国后，预计滞留90天以上时，自入境之日起90天以内须登记外国人登录。
申请外国人登录时，须提交大韩民国政府指定的医院出具的健康证明。
另，外国人登录时，必须接受大韩民国政府规定的基础法律秩序教育后，方可进行外国人登录。
谨请注意。
年月日
申请人:(署名或印章)
大韩民国驻青岛总领事贵下。