中华医学会检验学会文件心肌损伤标志物的应用准则
心肌损伤生化标志物的应用研究
医学信息2019年第32卷6月Medical Information.Jun2019Vol.32收稿日期：2019-05心肌损伤生化标志物的应用研究李玉泉（天津市津南区咸水沽医院，天津300350）摘要:心肌损伤生化标志物是一种在临床上十分重要的诊断依据，能够有效诊断缺血性心脏病、急性心肌梗死等疾病。
一般来讲，心肌损伤生化标志物包括早期标志物和确定标志物，前者是患者在发病六小时之内血液浓度增加，后者是发病六至九小时，标志物对心肌损伤产生高敏感性和特异性，且持续升高几日到两周不等。
本文主要是对目前心肌损伤生化标志物的应用研究进展进行阐述，详细报道如下。
关键词:心肌损伤；应用研究进展；生化标志物心肌损伤是由于心肌细胞受到损伤，释放出蛋白质、酶和其他大分子物质，这些物质进入血液之中，有些成分能够对心肌损伤产生特异性和敏感性，这种成分被称为心肌损伤标志物。
临床上诊断患者是否患有心肌损伤，除了观察患者的临床症状，进行心电图检测之外，心肌损伤生化标志物也是诊断的重要依据。
随着基因技术、分子生物学以及免疫学的发展，对于心肌损伤生化标志物的研究也进一步推进，其诊断价值受到了更大的重视。
1早期生化标志物1.1C反应蛋白（CRP）肝实质产生CRP，其存在于血清中，属于一种感染性标志物，当肝细胞受到刺激时就会产生CRP，在六小时之内，其在血中的浓度会持续升高到每升五毫克，在四十八小时的时候则会达到每升五百毫克的峰值。
冠心病的病情发展和感染有很大关系，巨噬细胞、单核细胞以及T淋巴细胞处于动脉粥样硬化斑块组织里，而在冠心病的早期检查中，血液中的CRP检测能够辅助医生诊治，但其缺乏特异性。
1.2肌红蛋白（Myo）Myo是一种能够在心肌损伤两小时之内进入血液的蛋白质，其在血中浓度七小时最高，二十四小时后恢复，在诊断心肌损伤上，主要用来进行阴性排除，该标志物的诊断窗口期比较短，如果急性心肌梗死患者发病时间过长，其不能作为诊断依据，此外患者发生其他疾病，如骨骼损伤以及肾功能损伤等，Myo也会增高，所以特异性差。
心肌损伤标志物
心肌损伤标志物的研究趋势与挑战
心肌损伤标志物的研究趋势
• 心肌损伤标志物的联合检测与应用
• 新型心肌损伤标志物的探索与研究
• 心肌损伤标志物在精准医学中的应用
心肌损伤标志物研究的挑战
• 如何提高心肌损伤标志物的检测灵敏度和特异性
• 如何优化心肌损伤标志物的检测技术，提高临床应用的普及程度
• 如何深入研究心肌损伤标志物的分子机制，为临床治疗提供新的思路与靶点
• 心肌损伤标志物在治疗效果监测中的价值
• 酶学标志物在心肌梗死溶栓治疗、冠脉介入治疗等治疗效果的
监测中的应用
• 免疫学标志物在心肌损伤患者药物治疗效果评估中的应用
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心肌损伤标志物的局限性及影响因素
心肌损伤标志物检测的假阳性与假阴性
假阳性的原因及影响因素
• 生物样本质量、检测时间等因素影响
• 抗体质量、检测条件等因素影响
• 局限性：受抗体质量、检测条件等因素影响，可能出现
（ICT）等
假阳性或假阴性结果
生物标志物检测技术的发展与应用
生物标志物检测技术概述
生物标志物检测技术的优势与局限性
• 通过检测基因、蛋白质、细胞因子等生物标志物来评估
• 优势：具有高灵敏度、高特异性，能反映心肌损伤的分
心肌损伤程度
子机制
• 常见技术有实时荧光定量PCR（qPCR）、高通量测序
心肌损伤标志物在精准医学中的应用
精准医学的概念与特点
心肌损伤标志物在精准医学中的应用
• 基于个体基因、蛋白质、细胞因子等生物信息进行疾病
• 心肌损伤标志物在心肌损伤早期诊断、病情评估与预后
诊断、治疗和预防的医学模式
判断中的应用
• 具有高度针对性和个性化，提高治疗效果和减少副作用
心肌损伤标志物在心梗时的应用原则
心肌损伤标志物在心梗时的应用原则
心肌损伤标志物是用于诊断心肌梗死（心梗）的重要指标，常用的标志物包括肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白I（cTnI）和肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）。
在心梗时，这些标志物的浓度会升高，反映出心肌细胞的损伤程度。
在心梗时，心肌细胞受到缺血和缺氧的影响，细胞膜受损，导致这些标志物从细胞内释放到血液中。
因此，测量心肌损伤标志物的浓度可以帮助医生确定患者是否患有心梗，以及评估患者的心肌损伤程度和预后。
在心梗时，心肌损伤标志物的应用原则如下：
1.时间窗口：心肌损伤标志物的浓度在心梗发生后几小时内开始升高，通常在数小时到数天内达到峰值，然后逐渐降低。
因此，最好在心梗发作后的数小时内进行标志物的检测，以获取最准确的结果。
2.标志物选择：cTnT和cTnI是目前最常用的心肌损伤标志物，具有高度的敏感性和特异性。
相比之下，CK-MB在心肌损伤的早期上升更快，但在心梗后数天内恢复正常，因此在临床上使用较少。
3.应用范围：心肌损伤标志物主要用于急性冠状动脉综合征（如心梗）的诊断和评估。
它们可以帮助医生确认心梗的诊断，判断心肌损伤的程度，并指导治疗和预后评估。
需要注意的是，心肌损伤标志物的浓度受多种因素影响，包括心肌损伤的程度、时间窗口和患者的个体差异等。
因此，在临床应用中，需要综合考虑患者的临床症状、心电图和其他检查结果，以及心肌损
伤标志物的浓度，综合判断和诊断心梗。
医生会根据具体情况来确定是否需要进行心肌损伤标志物的检测以及如何解读结果。
心肌损伤标志物及其临床意义
ＡＭＩ发生后，因为心肌缺血坏死或细胞膜通透性 增加，使得心肌内的细胞酶释放入血，根据心肌所 损情况不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可以 用血清酶的变化来反应ＡＭＩ的发生以及病灶的大 小。同时由于各种酶的生理特性不同，例如：在细 胞内定位不同，分子量大小不同，生物半寿期不同 等等，造成了各种酶入血的时间，入血的快慢以及 在血清内的持续时间不同，为临床用作病程和愈后 的判断提供了依据。
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谢谢！
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cTnI和cTnT一样，可用于溶栓后再灌注的判断， 且其敏感性高于CK-MB和Mb。
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由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于CK，因而其敏 感性高于CK，不仅能检测出AMI，而且能检测微小 损伤。且心肌肌钙蛋白特异的存在于心肌中，是 AMI的确诊标志物。但其窗口期长达7天，故在心 肌早期损伤时，其敏感性较低，对临床早期诊断 价值不大。而CK、CK-MB不仅可在AMI早期升高， 且其半衰期短较短，可较好的判断心肌再梗死。
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在心肌梗塞的晚期可见血清γ-GT升高，发生率约 50%，机制不明。过去曾认为这是心肌修复的结果。 但不论是正常心肌或修复心肌均不含有γ-GT，故 有人认为是肝继发性损害而致肝中的γ-GT释出所 致。但血中γ-GT的活性又和肝的临床表现和其他 肝功能试验不相平行，故血清γ-GT的增高机制还 有待于研究。
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CK和CK-MB作为AMI标志物联合应用有以下优点： ①快速、有效，能准确诊断急性心肌梗死，是当 今应用最广泛的心肌损伤标志物；②其浓度和急 性心梗面积有一定的相关，可大致判断梗死范围； ③能预测心肌再梗死；④能用于判断再灌注成功 率。
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心肌的AST含量是人体各组织中最高的，LDH和CK的含占第二位。 从这三种酶活性和在心肌的比值来看，CK的脏器特异性最高， 除骨骼肌病变（包括肌细胞膜通透性变化如酒精中毒）和严重 脑血管意外，其他疾病很少引起血清CK活性增高，并且红细胞 几乎不含CK，故其测定不受溶血的影响，所以CK诊断效率高， 假阳性低。其阳性率与心电图ST段异常符合率达95%,高于AST， 心电图不明显的心内膜下梗塞，合并传导阻滞，多发性小灶坏 死及再发性梗塞，CK大多升高；而肺梗塞，心绞痛，陈旧性梗 塞等则CK活性一般不升高。CK的假阳性仅为10-15%，而AST高达
心肌损伤标志物的临床意义及应用
心肌损伤标志物
酶类标志物
1.肌酸激酶（CK）
❖ 能可逆的催化肌酸与ATP之间高能磷酸键转换生成磷酸肌 酸和ADP，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。
❖ 广泛存在于细胞质和线粒体中，以骨骼肌、心肌含量最多， 其次是脑组织和平滑肌，肝、胰、红细胞中含量极少。
❖ 分子量为86kD。
CK的临床意义
❖ 健康人血清中CK含量极低，当肌肉组织受损时，CK进 入血液中，使CK活性明显升高。
Attention 婴幼儿心肌酶
❖ 目前心肌酶谱正常参考值多为成人标准，经研究发现，儿童 心肌酶正常参考值明显高于成人，年龄越小其正常值越高， 绝大多数儿童的心肌酶谱是正常参考值的2～3倍，并随年龄 增长逐渐接近成年人。所以不要认为小儿心肌酶增高就认为 是患了心肌炎，由于影响心肌酶的因素较多，应采用测定心 肌肌钙蛋白来辅助诊断心肌炎，
❖ 急性心肌梗死，心肌梗死后8-18小时开始升高，48-72小时 达高峰，1-2周恢复正常。对于入院较晚、亚急性发病患者 的诊断和病情监测及回顾性诊断等仍具有一定意义。
❖ 儿童患者比成人LD升高更显著，可能与未发育完全、耐受 性差、组织损伤更严重有关。
LDH降低
❖ LDH降低的临床意义不大。当检查过程中出现误差、 过于劳累、睡眠不好、心情不好、内分泌失调时LD 会偏低，但是一般不是很严重，经过调理即可恢复。
3.乳酸脱氢酶（LDH）
❖ 是参与糖酵解和糖异生过程中催化丙酮酸与乳酸之间还原与 氧化反应的重要酶类。
❖ 广泛存在于人体组织中，以心肌、骨骼肌和肾脏最为丰富， 其次是肝、脾、胰及肺组织内较多，红细胞中LD含量也极 为丰富。
❖ 分子量135-140KD
LDH的临床意义
❖ LD是重要的细胞代谢酶，对组织损伤非常敏感。正常时LD 在血清中含量较低，而组织中LD含量比血清高500倍以上。 临床上很多疾病中组织细胞遭到破坏，使细胞中的LD释放入 血，导致血清中含量升高。
心肌损伤标志物检验的临床应用
心肌损伤标志物检验的临床应用标签：早期标志物；确定标志物；敏感性；特异性；联合应用正确选择心肌损伤标志物，对AMI早期能够及时诊断、有效治疗、减少误诊和漏诊、减少其并发症具有重要意义。
几十年来，诊断急性心肌梗死（AMI）的金标准一直是动态测定某些酶的活性。
近几年来，一些新的心肌损伤标志物指标，特别是心肌肌钙蛋白（CTn T/I）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌红蛋白（Myo），对心肌损伤有高度的敏感性和特异性，已较为普遍地使用，但在基层应用较晚。
另外如B型钠尿肽（BNP）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）等也应用渐为普遍。
由于众多的标志物各具特点，在临床应用中常常会一时难以筛选出理想的标志物。
现对心肌损伤标志物的临床应用作一综述。
心肌损伤标志物，根据心肌特异性和敏感性的高低，可分为非确定标志物和确定标志物；根据在心肌损伤后出现异常的时间不同，可将其分为“早期标志物”和“非早期标志物”；根据所反映的疾病性质不同还可分成血栓形成标志物、心肌缺血性标志物等。
实际工作中，“确定标志物”和“早期标志物”被人们所追宠，但早期标志物只是相对的“早”，目前为止被公认为确定标志物的并不多。
1 确定标志物心肌损伤确定标志物，通常为生化标志物，一般认为发病6～9 h以后，在血液中的浓度增高并持续较长时间可被检测，并且对心肌损伤的特异性和敏感性非常高。
现在被公认的确定标志物有CK-MB和CTn。
1.1 CK-MB CK-MB主要存在于心肌和骨骼肌中，在心肌中CK-MB占CK 总量的14%～42%，其升高发生在AMI后4～8 h[1]，至高峰要在24 h后，恢复正常需2～3 d，当属AMI的确定标志物。
但并不是所有的心肌坏死都能用CK-MB 检出，例如猝死患者，微小的心肌坏死常显示于尸检中，但CK-MB检测并没有异常；冠脉旁路外科手术时的不稳定性心绞痛患者CK-MB也没有升高；还发现某些已有血小板聚集在微血管的心肌坏死，同样也没有CK-MB的升高。
心肌损伤标志物在儿科心肌损害性疾病诊断的临床价值评价
修改稿JY-2015-0115-00053_A_001退修意见回馈第一位专家评审意见：1.儿童处于成长期，多种心肌损伤标志物在其他脏器中含量丰富，且其它疾病均可导致其异常，建议就此点在文中进行重点、集中叙述；已遵照建议修改。
2. 文章篇幅过长，非儿科特色的，如“心肌损伤标志物的生物学特点”，共性的已知内容可精简，部分语言文字欠精炼；已精简。
3. 参考文献偏多，但近5年外文文献及进展内容引用偏少。
已精简，并查新。
4.文章结构还缺乏逻辑性和系统性，文章需再理清思路重新架构。
已遵照建议修改5.文中没有明确心肌酶谱和心肌损伤标志物的定义，没有明确具体是哪些检测项目让读者易混淆。
在文中增加了心肌酶谱和心肌损伤标志物的定义，以及具体包含的项目。
6.部分语句表达不清晰，如“临床上常以CK-MB超过CK总活性的3倍（离子交换柱层析法）或10倍（免疫抑制法）作为急性心肌梗死的诊断依据”是CK-MB 的活性还是质量，如果是活性则存在一定问题，通常CK-MB的活性不会比CK总活性高，文章后面的内容也证实了这一点。
已将此内容删除。
7.文章内小标题与内容不符。
如生物参考区间范围的制定的内容，关于生物参考区间只提及了成人与儿童的区别，主要内容介绍的是影响心肌损伤标志物的因素，此部分内容最好能介绍成人与儿童的生物参考区间不同在临床应用时带来什么问题，建立儿童的生物参考区间的价值所在。
已遵照建议修改涉及的小标题为“建立儿童的心肌损伤标志物生物参考区间的价值”：介绍成人与儿童的生物参考区间不同在临床应用时带来的问题，建立儿童的生物参考区间的价值所在。
8.文献的引入有罗列文献的感觉，作者对文献所体现的科学价值应用自己的语言进行介绍，且思维较混乱。
已进行修改，不当之处尽请提出再修改。
9.第三部分“心肌损伤标志物在儿科心肌损害性疾病的应用研究”中提到心肌损伤标志物的价值，联系前文作者引用的文献中给出的灵敏度和特异度的评估其心肌损伤标志物的cutoff值是否与成人不一样。
急性心肌梗死的临床生化指标及检测方法
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在人心肌组织内cTnI的含量约为5mg/g湿重组织。生 理状态下，cTnI以两种形式存在于心肌细胞内，少量 cTnI (3%~5%)游离于细胞浆中以游离形式存在，为可 溶性，大部分以结构蛋白形式固定于心肌肌纤维上， 为不可溶性。
正常人血液中cTnI含量一般低于0.3μg/L，当心肌细胞 胞膜完整性因缺血或缺氧等受到破坏时，游离的cTnI 可迅速透过细胞膜进入血流，随着损伤加重，结合部 分的cTnI被分解出来，成为游离的cTnI不断释放入血， 导致cTnI持续升高。
AMI发病突然，急性期死亡率约为30%。对其早期诊 断，以便进行及时有效的治疗，是减低急性心肌梗死 的死亡率和合并症、提高患者生存率的关键。
精品课件
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诊断AMI的条件有：临床症状、心电图异常和生化指 标等。
但大约1/3的AMI病人早期临床症状不典型，约1/2的 病人心电图不能出现特征性ST段改变，此时生化指标 的改变在AMI诊断和指导治疗中就显得非常重要.
精品课件
标志物名称 分子量
C反应蛋白 (CRP)
糖原磷酸化 酶BB(GPBB)
脂肪酸结合 蛋白(FABP)
肌球蛋白轻 链(MLC)
肌红蛋白 (Mb)
肌酸激酶 MB(CK-MB)
心肌肌钙蛋 白T(cTnT)
心肌肌钙蛋 17 白I(cTnI)
120000 188000 14500 220000 178000 86000 37000 22500
精品课件
㈣、心肌型脂肪酸结合蛋白
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心肌型脂肪酸结合蛋白（ H-FABP ） 血清H-FABP在AMI早期(0~3小时)即可检测到。 H-FABP自上世纪90年代起开始作为诊断AMI的早期诊
断指标，它对诊断AMI的敏感性、特异性和准确率均 较高。但 目前临床应用还不广泛，它与肌红蛋白一样，缺少对 心脏的特异性。
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中华医学会检验学会文件心肌损伤标志物的应用准则概述
本准则旨在评估心肌损伤标志物在临床实践中的应用，以及针对心肌细胞的损伤的诊断、早期诊断、监测治疗效果、预测疗效和复发风险的研究进展。
本准则概括性介绍了心肌损伤标志物及相关文献。
一、心肌损伤标志物
心肌损伤标志物指在心肌损伤发生时表现为血液中显著改变的表观遗传学、生物学和其他分子标志物，其中包括心肌损伤物质（如酶、蛋白和细胞因子）、指标等。
根据不同的诊断、治疗和预测目的，心肌损伤标志物也会有所不同。
①心肌细胞死亡相关标志物：包括酶学相关标志物、蛋白学相关标志物、RNA和脂质脆性相关标志物、电气相关标志物等。
②血管病变相关标志物：主要涉及环磷酰胺酶、转化生长因子（TGF）、膜结合营养物质、核心蛋白，和细胞因子等。
③免疫环节的损伤标志物：主要涉及抗原抗体、细胞因子和炎性因子。
1、早期诊断与治疗
心肌损伤标志物可以用于早期诊断心肌损伤以及诊断治疗过程中患者情况的检测。
如在入院或检查时，可以使用心肌损伤标志物对病人进行初步评估；在治疗过程中，可以利用心肌损伤标志物来监测治疗效果。
3、预测疗效与复发风险
通过开展前瞻性病例-对照研究，可以建立心肌损伤标志物的预测模型，来评估心肌损伤的治疗疗效。
另外，通过对心肌损伤标志物的长期监测，也可以准确预测心肌损伤的复发风险。
三、结论
心肌损伤标志物是一种可以检测心肌损伤的血液标志物，其应用范围包括早期诊断、治疗监测、预测疗效和复发风险等。
未来研究应集中研究心肌损伤标志物的心肌损伤精准诊断及指导治疗可行性。