户外广告设置申请表
户外广告申报程序1-设置申请表
X X 市大型户外媒体设置申报方案申请单位________________________ 四川XX广告传媒有限公司法人代表________________________XXX填表时间________________________ 二O一O年月日XX市城市管理与规划局制户外广告设置、发布申请目录以上文件均一式两份，加盖鲜章！XX市户外广告设置申请表申请登记号：X（）广申登（20 ）第（）号XX市城市管理局制户外广告设置承诺书我单位（个人）对所设置双面/三面单立柱广告塔，承诺如下：1.安全牢固、美观、规范，与环境相协调，不影响市容市貌；2.因广告塔倒塌、面板脱落或其他原因，对他人造成的人身伤害或其他财产损失，由该广告塔单位（商家）承担全部责任；3.不影响建筑采光、通风、消防和交通等功能的正常使用；4.定期对广告塔进行维护，保持清洁，凡遇破损、脱漆、缺少笔画现象，及时进行修复；5.广告塔的光源光照不影响居民的夜间休息；及时更换老化、损坏的光源，确保正常亮灯和用电安全；6.用字、用语规范，符合《中华人民共和国通用语言文字法》规定；7.不利用广告塔变相打广告；8.因城市规划、建设和管理需要拆除或整改时，无条件服从。
承诺人签字（盖章）2010年月日户外广告设置施工用电安全责任承诺书根据《中华人民共和国城市道路管理条例》的相关规定，我公司现对特定位置户外广告塔施工用电作出如下安全责任承诺：1.严格遵守《中华人民共和国城市道路管理条例》及《HXSJ户外钢结构单立柱广告塔》的用电规定；遵守计划用电、安全用电、节约用电原则；2.指定专人（）负责施工期间的用电管理，配备电表电箱，使用指定电源，做好施工现场值班维护，随时消除安全隐患，确保用电安全；3.对施工期间因违章电气施工或违章用电引起的一切后果，承担第一责任，自觉接受XX市规划和建设局及相关市政、电力部门的监督、管理；4.自觉保护电力线路设施及相关辅助设施，不扰民、不影响市容市貌；5.自愿缴交履行用电承诺保证金元，并支付正常用电费用；用电费用在施工结束后根据电表显示数量从承诺保证金中多除少补。
城市大型户外广告设置申请表
附效果图、钢结构图
审批机关
意见
签字：
申报单位提交材料
1、户外广告设置书面申请书（加盖公章）。
2、单位申请的持营业执照、组织机构代码证、法定代表人身份证、经办人身份证复印件各一份。
3、个人申请的持营业执照、法定代表人及经办人身份证复印件各一份。
4、载体使用权证明。
5、广告实景效果图、设置地点平面示意图。
城市大型户外广告设置申请表
填表日期：年月日金城管户广设（）第号
申请单位
单位
机构名称（盖章）
法定代表人
机构代码
身份证号码
机构地址
工商注册号
经办人
联系方式
个人
姓名
身份证号码联系Biblioteka 式电子邮箱通讯地址
广告类别
设置原因
设置位置
展面材质
施工单位
设置规格
施工期限
年月日至年月日
所用字体
设置期限
年月日至年月日
外观造型
上海市户外广告设施设置申请表
上海市户外广告登记申请表区（县）广告发布单位（申请人）：盖公章营业执照编号：联系人：联系电话：联系地址：邮政编码：申请日期：年月日上海市工商行政管理局制以下由申请人填写户外广告样件资格证明文件的名称及编号。
2.此样件表一式两份。
广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准登记后，一份存档，一份在核发《户外广告登记证》时同时送达申请人。
填表说明一、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》、《户外广告登记管理规定》、《上海市户外广告设施管理办法》等广告管理法律、法规、规章和本说明，确知权利和义务。
二、申请人无需保证即对其提交材料的合法性、有效性、真实性承担责任。
三、申请人需使用中文，以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。
四、申请人申请户外广告登记，除提交本表外，还需提交相关证明文件。
五、申请人提供的材料应当清晰，有关证明广告内容真实、合法的文件，应提供原件，提供原件有困难的，可以提供复印件（需由提供人加盖公章或签名，并注明“与原件核对无误”，以下同）。
证明文件的文本非中文本的，应当提供有资质的翻译机构翻译的中文译本原件或复印件。
六、申请人办理和领取《户外广告登记证》的手续，应当由法定代表人或其委托人前来办理。
七、申请表中封面“广告发布单位（申请人）”一栏必须盖单位公章，并按照格式要求完整填写其他栏目。
“发布地点及广告位位置”应填写完整的路、弄、号或者标明该广告设施的具体方位如“××路西侧”，以及标明该广告设施所依附的楼宇、建筑物、人行道等名称以及具体部位如裙楼顶部、××楼层墙面、××楼层顶部、人行道内侧等。
视频广告还需填写广告时长和每天播放次数。
八、申请表中的广告样件应当一式两份（样件表式申请人可复印）。
“广告样件粘贴处”应当加盖骑缝章。
核准登记后，一份存档，一份作为《户外广告登记证》附件。
申请人发布户外广告应以核准的“户外广告样件”为准。
户外广告设置申请登记表
编号：户外广告设置申请登记表
申请单位：
联系：
申请日期：
惠州市工商行政管理局制
填表说明：
一、“编号”是指户外广告的顺序排列，由广告管理部门填写。
二、“申请单位”是指广告的加工、制作、代理单位；
三、“持证人名称”是指广告设置的具体位置的单位；
四、“广告名称内容”包括企业形象、产品、服务等图形或文字广告，并同时附
上广告样件；
五、“有效期”一年。
需要延期者必须提前十天办理延期手续。
六、发证后三个月未予发布的，应向原登记机关办理注销。
否则，自行失效。
七、使用文字、汉语拼音、计量单位等，必须符合国家有关规定。
示范文本：
编号：
户外广告设置申请登记表
申请单位：惠州市XXX广告
联系： XXX
申请日期：
惠州市工商行政管理局制
填表说明：
八、“编号”是指户外广告的顺序排列，由广告管理部门填写。
九、“申请单位”是指广告的加工、制作、代理单位；
十、“持证人名称”是指广告设置的具体位置的单位；
十一、“广告名称内容”包括企业形象、产品、服务等图形或文字广告，并同时附上广告样件；
十二、“有效期”一年。
需要延期者必须提前十天办理延期手续。
十三、发证后三个月未予发布的，应向原登记机关办理注销。
否则，自行失效。
十四、使用文字、汉语拼音、计量单位等，必须符合国家有关规定。
城管户外广告申请表
年月日
备注
注：此表由要求临时设置户外广告单位填写。经批准后，凭此表领到许可证后，方可设置。
赣州市城市管理局
悬挂临时条幅标语申请表
编号：（）
单位
赣州市××公司
地址
大公路××号
单位负责人
张××
经办人
李××
联系电话
×××××××
要求悬挂地点
大公路××号（赣州市××公司外墙立面）
要求悬挂数量
赣州市城市管理局
户外固定广告设置申请表
申请单位：赣州市××××公司（盖章）
地址：大公路××号
填表日期××××年××月××日
赣州市城市管理局印制
申请单位
赣州××××公司
负责人
张××
联系电话
×××××××
经办人
李××
联系电话
×××××××
广告制作单位
××××广告公司
负责人
王××
联系电话
×××××××
经办人
年月日
备
注
赣州市城市管理局
临时户外广告设置申请表
编号：（）
单位
赣州市××公司
地址
大公路××号
单位负责人
张××
经办人
李××
联系电话
×××××××
设置地点
大公路××号门口
设置期限
自××××年××月××日至××××年××月××日共×天
内容
热烈祝贺赣州市××公司开业（设彩虹门壹座）
工商及有关部门审批意见
年月日
红底（白）字（3）条；绿底（）字（）条；白底（）字（）条；黄底（）字（）条；蓝底（）字（）条，共××条。
悬挂期限
户外广告设置申请表
时间： 年 月 日
申 请 人 情 况
单位名称
（盖章）
法定代表人
身份证件号码
统一信用代码
组织机构代码
工商注册号
税务登记号
单位地址
邮政编码
联 系 人
联系电话
申请设置事项
广告内容
设施类型
规 格
数 量
广告性质
经营性（ ） 公益性（ ） 广告主自设（ ）
设置地点
设置时间
年 月 日 至 年 月 日
查勘意见
查勘人：
查勘时间： 年 月 日
市政
科意见
签字： （盖章）
签发时间： 年 月 日
审核意见
签字： （盖章）
签发时间： 年 月 日
1、当没有社会统一信用代码时，组织机构代码、工商注册号、税务登记号必填一项。
2、申请人自然人时填写自然人身份证号、为法人时填写法人身份证号。
5、大型户外广告（ ）
6、申请设置氢气等易燃气拱门、气球广告的还需提供制作单位资质证明1份； （ ）
7、受业主委托办理申请的广告公司还需提供业主的合法委托书、经办人身份证复印件1份；（ ）
8、户外广告设置涉及规划、绿化、市政等有关部门管理范围的，还应当提供有关主管部门同意设置的书面材料。 （ ）
报建所需材料
1、填写《户外广告设置申请表》和《承诺书》各1份并加盖印章； （ ）
2、设置单位的营业执照（或企业名称核准书）或广告经营许可证、法人身份证复印件各1份；（ ）
3、设置位置产权或使用权证明（房屋产权证复印件或租房协议、拍卖协议等）1份； （ ）
4、设置位置的现状图、设计彩色效果图和媒体设施规格图各1份； （ ）
户外广告设置申请表格
表一（一式一份）：
受理编号：
深圳市户外广告设置申请表
申请日期：年月日
注：1、发布单位情况中“类型”一栏应视实际情况填写国有企业、国有事业、集体企业、集体事业、私营企业、个体工商户、外商投资企业或联营企业等。
发布单位为非企业单位时“营业执照编号”一栏应填写与其营业执照具有同等法律效力的经营资格证明文件的名称及编号。
2、申请登记事项中“广告名称”一栏应视实际情况填写XX商品广告或XX服务广告等。
表二（一式一份）：
申请材料目录
表三（一式三份）：
户外广告设施样件
提交日期：年月日
表四（一式三份）：
户外广告设置场所实景照片及场地示意图。
城区大型户外广告设置申请表
意见
年 月 日
局领导审批
意见
年 月 日
备注
德化县市政公用事业管理局 制
城区大型户外广告设置申请表
申请单位 （个人）
地 址
负责人
电话
制作单位
联系人
电话
广告内容摘要
设计方案
广告形式
版面下沿 离地高度
米
版面规格 （长×宽×高）
结构及装饰 用料、照明
设计单位
广告设置地点及朝向
申请设置期限
年 月 日起至 年 月 日止申 Nhomakorabea请
理
由
单位(法人代表)签章：
年 月 日
质量
安全要求
1、广告形式分为：广告牌、灯箱、电子显示牌（屏）、霓虹灯、路牌、公益广告、宣传栏、站牌、指示牌、实物造型等。
2、广告设施应由具备建筑结构设计资质的单位进行设计，施工图纸应盖有设计出图章；并应由具备建筑、安装施工资质的企业按图制作施工。设置后须由安全鉴定机构或设计单位进行安全鉴定。
3、户外广告设置者对户外广告设施负有安全管理责任，对户外广告进行日常维护管理，保证其牢固安全、整洁美观。应定期对户外广告设施进行安全检查，遇台风、汛期应当采取安全防范措施，在施工及使用期限内因广告引起的一切安全事故由户外广告设置者负责。
4、户外广告设置者应于收到准置证之日起60日内完成广告设施的设置。逾期不设置的，视为自行放弃设置权。
5、设置期限届满需要延长的，应当于到期之日前7日内向原审批部门重新办理审批手续。
规划建设局定点意见
科室意见：
经办人：负责人：
年 月 日
领导审批意见：
年 月 日
市政工
程管理
股意见
经办人：负责人：年 月 日
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申请单位
名称
（公章）
通讯地址
邮编
法人代表
电话
经办人
电话
制作单位
名称
（公章）
通讯地址
邮编
法人代表
电话
经办人
电话
场地单位
设置地点
设置形式
设置规格
高米，宽米，面积（直径）平方米（米）
设置数量
广
告
实
景
效
果
图
附件共件
注：本表一式三份南平市城市管理局制
各相关单位联审意见
初
审
意见
审批意见
盖章：
年月日
有效期
市区临时性户外广告设置申请表
申请日期：年月日联系电话：
申请单位
（盖章）
广告类别
（√）
垂幅横幅空飘气球充气拱门充气立柱
（）（）（）（）（）
广告数量
设置时间
年月日至年月日
设置地点
广告内容
经办人意见
部门意见
审批意见