特种设备使用单位安全主体责任落实情况自查自纠表附件2-自查自纠表

是否落实上述各项管理制度，有无相关记录及见证材料
是否建立本单位特种设备台帐，是否按“一机一档”建立内容符合要求的特种设备安全技术档案
是否建立和落实特种设备安全操作规程，并置于设备或附近的显着位置上
所有特种设备是否进行使用登记，登记标志是否置于该特种设备的显着位置
在用特种设备及其安全附件和安全保护装置是否进行定期检验、检定或校验
锅炉
（台）
压力容器
（台）压力管道（Km）来自电梯（台）起重机械（台）
厂内机动车辆
（台）
大型游乐设施（台）
气瓶
（只）
客运索道
（条）
落实安全主体责任自查自纠情况
自查项目
自查情况
自纠情况
备注
是否签订《特种设备使用单位落实安全主体责任承诺书》，并进行公开承诺，接受监督
是否按规定设置特种设备安全管理机构，配备专职、兼职的特种设备安全管理人员
是否针对所使用的不同类型的特种设备，建立实用有效的事故应急措施和救援预案，并定期开展演练
是否开展经常性维护保养和定期自行检查，并作出记录。其中在用电梯是否通过合同形式，委托相应的许可单位进行日常维护保养，维保、故障检修记录是否齐全
是否保证特种设备检验检测、隐患整治、维护保养、修理改造、宣传培训、风险管控等的资金投入
附件2
特种设备使用单位安全主体责任落实情况自查自纠表
填报单位（盖章）：填报日期：年月日
特种设备使用单位基本情况
使用单位全称
所属集团公司名称
具体地址
营业执照登记号
生产经营范围
主要负责人
分管特种设备安全负责人
特种设备安
全管理部门
管理部门负责人及电话
特种设备安全
管理人员数量
特种设备作业人员数量
特种设备数量
本单位联系人：固定电话：手机：
说明：1.请使用单位根据情况如实填报相关信息；
2.相关信息请附必要的证明材料。
是否建立健全使用单位主要负责人、专、兼职特种设备安全管理人员、特种设备操作人员、安全自查和日常维护保养人员的岗位职责
特种设备安全管理人员、操作人员是否持《特种设备作业人员证》上岗
使用单位主要负责人、专、兼职特种设备安全管理人员、特种设备操作人员、安全自查和日常维护保养人员是否有效履职
是否建立健全各项管理制度：安全管理机构职责；特种设备操作规程(含特种设备使用、维护保养)；特种设备安全技术档案管理规定；特种设备经常性维护保养、定期自行检查和运行记录规定；特种设备的安全附件、安全保护装置及其附属仪器仪表定期校验、检修和记录规定；特种设备定期检验报检和实施规定；特种设备隐患排查治理规定；特种设备作业人员管理和培训教育规定；特种设备采购、验收、安装、改造、使用、修理、报废等管理规定；特种设备应急预案及演练规定；特种设备事故报告和处理规定；贯彻执行有关法律法规以及安全技术规范和接受安全监察的规定。

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塔吊专项自查自纠表

塔吊专项自查自纠表一、塔吊基本信息记录表序号名称规格型号制造单位重量（kg）安装厂家安装日期使用地点二、外观检查1. 塔吊主体结构是否完好，有无变形、裂纹或断裂现象？2. 钢丝绳、滑轮和连接件是否有断裂、磨损、变形等情况？3. 电气系统是否正常，电缆线路是否齐全、无破损？4. 控制台、按钮开关是否完好，有无松动、损坏现象？5. 预制件、补偿绳、防风锁具等安全装置是否齐全、有效？三、操作部件检查1. 主机、变频器、变速器、电机等动力装置是否运行正常？2. 回转机构、起升机构、变幅机构是否灵活可靠？3. 行走机构是否正常，轮胎是否有裂纹、磨损？4. 钢丝绳与滑轮间隙是否符合要求，有无过紧或过松现象？5. 控制柜内的电气元件是否正常，无松动、烧坏？四、安全防护设施检查1. 塔吊是否设置了围栏、标志牌，作业通道是否畅通？2. 塔机周围是否设置了安全警示标志，警戒线是否合理设置？3. 塔吊作业范围内是否有人员或物体占用？4. 是否建立了专人负责塔吊的监护，值班情况是否合格？5. 所有操作人员是否具备相应的操作证书和培训合格证明？五、日常维护记录检查1. 塔吊是否按照规定定期进行维护保养，记录是否完整？2. 润滑油、润滑脂是否及时更换，润滑部位是否充足？3. 塔吊运转情况是否平稳，有无异响、异味？4. 是否定期检查焊接部位、螺栓紧固件，有无松动？5. 是否按照规定定期进行液压油、冷却水更换，油液渗漏是否严重？六、事故隐患排查1. 是否存在操作不当、违章作业、疲劳驾驶等现象？2. 是否存在防护设施不完善、未及时更换磨损部件等情况？3. 是否存在作业范围内有临时堆放物、落石、坍塌危险等隐患？4. 是否存在气象条件、施工工艺、操作环境等方面的不利因素？5. 是否存在安全生产教育、培训不到位，操作人员安全意识较弱？七、整改措施及时性验证1. 针对发现的问题，采取了哪些整改措施？2. 整改的效果如何，隐患是否得到及时解决？3. 是否建立了整改台账，对照近期自查结果进行核查？4. 是否加强对操作人员的培训教育，提升其安全防范意识？5. 是否及时更新维护记录，保持塔吊设备的良好运转状态？八、自查自纠总结及建议1. 本次自查自纠中发现的问题主要集中在哪些方面？2. 针对问题现象，应采取哪些措施加以避免、改进？3. 是否建议对设备进行技术升级、质量改进或结构调整等？4. 今后的工作中，应如何进一步加强对塔吊安全管理？以上为塔吊专项自查自纠表，希望广大工程施工单位在使用塔吊设备时，能够认真执行以上检查内容，确保施工过程中的安全顺利进行。

使用单位特种设备安全管理情况自查表

6
各职能部门的安全生产责任制
应根据本单位实际制定各职能部门的安全生产责任制。应包括但不限于：
特种设备安全管理部门职责；
岗位培训教育部门安全职责；
档案管理部门安全管理职责；
其他有关部门安全职责。
查管理制度文件，至少应该包含所列责任制内容(名称不一定相同，但要有相应内容)，要求有关部门包含特种设备安全管理职能
2、特种设备安全状况发生变化的，应在变化后30日内持有关文件向市质量技术监督行政部门申请变更登记；
3、特种设备存在严重事故隐患，无改造、维修价值，或者超过安全技术规范规定使用年限，应及时予以报废，并向市质量技术监督行政部门办理注销。
查特种设备台帐和使用登记记录，是否及时进行使用登记变更
序号
检查内容
检查说明
查应急方案，抽查应急物资和应急资料
应建立内、外部应急联络渠道，包括：市质量技术监督行政部门、分包方(特种设备维护保养方)、医院、消防等部门/人员的联络方式和地址、电话及其它联系方式。应保证应急救援通讯联络的畅通。
查是否有应急联络制度和联络记录
应在应急预案中详细描述并规定应急的流程，包括发现或发生紧急情况时，应急的启动与恢复，各应急机构和人员的现场应急响应，以及向有关方面报告的程序。
7
特种设备规章制度
应根据本单位实际制定特种设备规章制度。应包括但不限于：
安全生产责任制度；
安全教育、培训制度；
特种设备维护保养管理制度；
特种设备安全检查和隐患整改制度；
特种设备安全生产会议制度；
特种设备相关文件和记录的管理制度；
特种设备应急救援制度；
特种设备事故处理制度；
特种设备定期检验申报制度；
个体防护用具(品)和保健品发放管理制度。

施工企业特种设备使用单位落实企业安全生产主体责任自查表

特种设备使用单位落实企业安全生产主体责任自查表(叉车)企业名称主要负责人企业地址联系电话检查人员检查日期序号检查内容检查方式备注一、安全生产责任制1 制订发布特种设备安全生产责任制。

是☑否□ 查文件2 明确党委书记、董事长，总经理等法人代表人和实际控制人为特种设备安全生产第一责任人。

是☑否□ 3签订特种设备安全生产责任承诺书。

是☑否□查资料二、安全生产资金投入 4 配备特种设备应急抢险工具，保障安全生产培训经费。

是☑否□查财务记录，查现场 5购买安全生产责任保险。

是□否☑查保险记录三、安全生产管理机构及人员6按规定设置特种设备安全生产管理机构。

是☑否□ 查文件7 配备特种设备安全管理人员和作业人员。

是☑否□ 查文件8特种设备作业人员持证上岗。

是☑否□查证书四、安全生产例会和例检等制度9建立特种设备例会和例检等制度。

是□否☑ 查文件10党委会每半年研究一次特种设备安全生产工作。

是☑否□查会议记录11总经理每月召开一次特种设备安全生产例会或安委会会议。

是□否☑12主要负责人每季度不少于一次深入车间检查特种设备安全生产工作。

是☑否□查检查记录 13分管负责人每周组织分析研究、部署解决特种设备安全生产具体问题。

是□否☑查记录五、安全风险排查管控 14重点监控特种设备是否建立分级管理制度。

是☑否□查文件查档案15 对重点监控特种设备登记建档，进行定期检验、评估、监控，并应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。

是☑否□六、事故隐患排查治理查文件、资料16 建立特种设备事故隐患排查治理制度，建立完善隐患排查治理档案，依法向特种设备监管部门报告特种设备事故隐患信息。

是☑否□查文件17 班组建立班前、班中、班后安全检查制度，车间建立重点部位和关键环节安全生产巡检制度。

是☑否□查检查记录18 对特种设备状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。

资料1：特种设备安全自检自查表.doc

3
设备登记注册及变更情况
按照《****公司特种设备安全管理办法》要求，及时向地级以上的特种设备安全监督管理部门申请办理登记注册及变更。
4
定期检验、报废注销情况情况
按照《****公司特种设备安全管理办法》要求，应定期对特种设备进行检验，符合报废条件的应及时报废并注销。
5
安全附件和安全保护装置校验、检修、更换记录情况
按照《****公司特种设备安全管理办法》要求，应按时对安全附件和安全保护装置进行校验、检修，符合条件的应予更换并做好记录
6
特种设备管理人员及操作人员持证上岗情况
按照国家有关规定，使用单位管理和操作人员应取得相应的特种设备管理与作业人员证书，并及时组织作业人员参加证件复审。
7
作业现场风险辨识及防控措施落实情况
特种设备检维修、改造，应进行风险识别，制定相应防控措施并组织落实。

应急预案制订情况
按照特种设备安全技术规范有关要求，应当制定特种设备事故应急预案并组织演练
主管领导：填报人：
附件1：
特种设备安全自检自查表
单位（章）：上报日期：年月日
序号
检查内容
检查要求
存在问题
整改安排
1
制度及机构人员建设情况
依据《****公司特种设备安全管理办法》要求，应建立特种设备管理制度，明确归口管理部门，配备特种设备安全管理人员。
2
特种设备技术档案管理
依据特种设备安全技术规范要求，特种设备的使用单位，应当逐台建立特种设备技术档案并且由其管理部门统一保管。

特种设备使用单位落实安全主体责任自查表

扩大，减少人员伤亡和财产损失，并向特种设备安全监管部门和有关部门报告，配合事故调查和善后处置工作。
备注：1、本自查表内容主要依据：《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《特种设备使用管理规则》
（TSG08-2017）等相关法规及技术规范的相关要求。2、各单位具体自查中若发现自查内容不妥之处，适时调整，并及时反馈意见。
4、持续保持许可条件
（1）制定持续保持许可条件的制度或措施；（2）许可条件发生变化或不能满足时及时整改，仍达不到许可条件的应报告发证机关。
二、使用单位安全主体责任。
（依法实施特种设备使用登记，履行使用单位安全主体责任）
1、设立安全管理机构。
（1）设置安全管理机构或配备专职、兼职安全管理人员；（2）安全管理机构应明确主要负责人、安全管理负责人、安全管理员、作业人员等相关人员职责；（3）必要时根据本单位特种设备的类别、品种、用途、数量等情况，
特种设备使用单位落实安全主体责任自查表
作为施工项目，经常需要进行自查自纠，那么完善、简单的自查自纠表格就很有必要。
在网上搜索，会出来很多，大多都是一些乱发的，没有真实干过工程的。
针对特种设备使用单位落实安全主体责任自查，列举了几个表格，希望能帮到大家。
特种设备使用单位落实安全主体责任自查表
类别
主要项目
义务。
定的其他报废条件的，特种设备使用单位应采取必要措施消除该特种设备的
使用功能，并向原登记的负责特种设备安全监督管理的部门办理使用登记证书注销手续。
13、加强达到
特种设备达到设计年限，使用单位认为可以继续使用的，应按照安全技术规
设计年限的
范及相关产品标准的要求，经检验或者安全评估合格，由使用单位安全管理
6、落实维护保养与检查制度。

特种设备自查表格

特种设备自查表格
特种设备自查表格可以帮助企业对其所拥有的特种设备进行全面的检查和评估，以确保设备的安全和合规性。

以下是一个简单的特种设备自查表格示例，供您参考：
检查内容及要求：
1.压力容器：
o检查容器外观是否完好，有无严重腐蚀、损伤、变形等现象。

o检查容器安全附件（如压力表、温度计、安全阀等）是否完好有效，是否定期校验。

o检查容器操作规程是否齐全，操作人员是否经过培训并取得操作证。

2.电梯：
o检查电梯曳引机、控制柜等主要部件是否有异常响声或振
动。

o检查电梯门系统是否工作正常，无卡阻、无异响。

o检查电梯安全保护装置是否齐全有效，如超载保护、防坠落保护等。

3.起重机械：
o检查起重机械的钢丝绳、滑轮、吊钩等关键部件是否有磨损、断丝等现象。

o检查起重机械的安全保护装置是否齐全有效，如超载保护、防倾翻保护等。

o检查起重机械的操作规程是否齐全，操作人员是否经过培训并取得操作证。

其他特种设备检查项目可以根据具体设备的特性和要求进行补充和完善。

请注意，这只是一份简单的示例表格，实际应用中可能需要根据具体情况进行调整和修改。

特种设备使用单位安全隐患自查自纠表

9
管理机构□有机构名称: Nhomakorabea无１０
管理人员
□有专职＿人兼职＿人 □无
安全管理员是否持证 □有 □无
１1
特种设备安全管理制度
□已制定 □未制定
12
事故应急救援预案
□已制定 □未制定
１3
特种设备安全技术档案
□已建立 □未建立
1４
其它情况说明
自查填报人:
联系电话：
填报日期:
注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。法定代表人:
特种设备使用单位安全隐患自查自纠表
使用单位名称(盖章)
联系人
电话
地址
乡镇（街道、园区)
序号
自查项目
锅炉
压力
容器
电梯
起重
机械
场内机动车辆
整改计划及措施(可附资料）
客梯
货梯
1
在用数量
２
注册登记数量
3
未注册登记数量
4
检验有效期内数量
5
超期未检数量
６
安全附件(安全阀、压力表等校检情况
7
持证作业人员数
8
未持证上岗人数

叉车使用单位自查自纠表

附件1
叉车使用单位自查自纠表使用单位名称（盖章）：
注明：对申报的信息、制度建立和落实情况真实性负责。

叉车使用单位安全生产承诺书
我单位遵守国家有关法律、法规、规章和相关特种设备安全技术规范以及国家标准有关要求，加强叉车日常安全管理，确保叉车使用安全，本单位郑重承诺如下：
1、对本单位叉车安全运行全面负责，自觉履行法定职责，落实企业主体责任，建立健全叉车安全管理制度和各岗位安全责任制度，落实各级责任人员，切实履行特种设备“三落实、两有证、一预案”管理要求。

2、保证以上自查自纠结果的真实可靠。

3、自觉接受特种设备安全监督管理部门依法进行的安全监察，并对提出的问题积极整改，消除各种隐患后再投入运行。

4、履行国家有关法律、法规、规章和特种设备安全技术规范规定的其它特种设备安全工作。

承诺单位法定代表人（负责人）签名：
承诺单位叉车安全管理负责人签名：
承诺单位（公章）
20 年月日。

设备自查自纠表

设备自查自纠表为了确保设备的正常运行和安全使用，每个企业都需要建立设备自查自纠制度。

设备自查自纠表是其中一种有效的管理工具，通过定期对设备进行检查和纠正工作，可以及时发现和解决设备问题，保障生产的顺利进行。

以下是一份典型的设备自查自纠表，供企业参考使用。

设备自查自纠表一、设备信息设备名称：__________设备型号：__________使用地点：__________责任人：__________检查日期：__________二、检查内容1. 设备外观检查（1）设备是否有明显的损坏或磨损痕迹；（2）设备外壳是否完整，是否有变形或裂纹；（3）设备的标识是否清晰可见。

2. 电气部分检查（1）电源线是否有破损或接触不良；（2）插头是否完好，是否紧固；（3）设备开关是否正常，是否能够准确控制设备的开关；（4）设备的接地是否良好，是否有漏电现象。

3. 机械部分检查（1）设备运转时是否有异常声音或振动；（2）设备的传动部分是否正常工作，是否有异常现象；（3）设备的传动装置是否润滑良好，是否需要更换油脂。

4. 安全防护检查（1）设备的安全防护装置是否完好，是否能够有效保护操作人员安全；（2）设备的紧急停车装置是否灵活可靠，是否能够及时切断电源。

5. 清洁和维护（1）设备的清洁和维护是否及时；（2）设备的易损件是否需要更换。

三、纠正措施1. 对于发现的设备问题，应当立即停止使用，并通知维修人员进行检修。

2. 维修人员应当及时制定修理计划，保证设备的尽快修复。

3. 对于设备故障造成的影响，应当立即通知相关部门进行协调处理，确保生产的正常进行。

四、检查结果1. 如果设备正常，应当在检查表格上注明并保存。

2. 如果发现设备问题，应当详细记录，并及时处理。

3. 重要的设备问题应当及时上报并跟踪处理，确保设备的正常运行。

五、备注（在此填写检查过程中的特殊情况或建议）设备自查自纠表填写完毕，责任人签名：__________ 日期：__________以上是设备自查自纠表的内容，企业可以根据实际情况进行适量修改和完善，以确保设备的正常运行和生产的安全。

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