营养状况自我评估表 (MS)
营养评估报告单模板
营养评估报告单模板概述本文档旨在提供一份营养评估报告单的模板，用于记录个人或团体的营养评估结果。
该报告单包含了必要的基本信息和营养评估指标，可以作为评估者与受评对象之间的交流工具。
请按照以下模板填写相应信息，确保评估结果的准确性和全面性。
基本信息- 受评对象姓名：- 年龄：- 性别：- 身高（cm）：- 体重（kg）：- 评估日期：营养评估指标1. 能量摄入评估- 24小时回顾法：- 主食类：（摄入量，单位：克）- 肉类及蛋类：（摄入量，单位：克）- 蔬菜及水果：（摄入量，单位：克）- 奶类及豆类：（摄入量，单位：克）- 油脂及坚果：（摄入量，单位：克）- 膳食记录法：- 早餐：- 主食类：（摄入量，单位：克）- 肉类及蛋类：（摄入量，单位：克）- 蔬菜及水果：（摄入量，单位：克）- 奶类及豆类：（摄入量，单位：克）- 油脂及坚果：（摄入量，单位：克）- 午餐：- 主食类：（摄入量，单位：克）- 肉类及蛋类：（摄入量，单位：克）- 蔬菜及水果：（摄入量，单位：克）- 奶类及豆类：（摄入量，单位：克）- 油脂及坚果：（摄入量，单位：克）- 晚餐：- 主食类：（摄入量，单位：克）- 肉类及蛋类：（摄入量，单位：克）- 蔬菜及水果：（摄入量，单位：克）- 奶类及豆类：（摄入量，单位：克）- 油脂及坚果：（摄入量，单位：克）2. 营养素摄入评估以下为每日摄入量估算结果：- 蛋白质：（摄入量，单位：克）- 碳水化合物：（摄入量，单位：克）- 脂肪：（摄入量，单位：克）- 纤维：（摄入量，单位：克）- 维生素A：（摄入量，单位：毫克）- 维生素C：（摄入量，单位：毫克）- 钙：（摄入量，单位：毫克）- 铁：（摄入量，单位：毫克）3. 营养评估结果- 能量供需状况：- 宏量营养素供需状况：- 蛋白质供需状况：- 碳水化合物供需状况：- 脂肪供需状况：- 微量营养素供需状况：- 维生素A供需状况：- 维生素C供需状况：- 钙供需状况：- 铁供需状况：结论与建议- 对于受评对象的营养状况，根据评估结果，提出相应的改善建议，并鼓励适当的饮食调整。
最全的营养评估量表
最全的营养评估量表-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表结果判断：如果以上任意一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。
评分二：疾病的严重程度评分评分三：年龄超过70岁者总分加1总分值=营养状态受损评分+疾病的严重程度评分+年龄评分3.营养风险筛查结果评价：总分≥3分：患者存在营养风险，开始制定营养支持/治疗计划；总分<3分：每周复查营养风险筛查。
注：使用说明（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：（1）0分：定义——正常营养状态（2）轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。
（3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。
（4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。
（注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：（1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。
患者虚弱但不需要卧床。
蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；（2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；（3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
3.评分结果与营养风险的关系：（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。
（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。
以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。
（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。
营养缺乏评估表
营养缺乏评估表1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身高：
- 体重：
- 病史：
2. 体格检查
- 皮肤状况：
- 头发状况：
- 眼睛状况：
- 嘴部状况：
- 指甲状况：
3. 营养摄入评估
- 饮食记录：
- 摄入热量：
- 主要食物：
- 膳食多样性评估：
4. 营养消耗评估
- 运动量：
- 日常活动水平：
- 工作性质：
- 特殊情况（例如孕期、哺乳期等）：5. 营养检查
- 血液检查：
- 血红蛋白：
- 血清白蛋白：
- 血维生素水平：
- 血矿物质水平：
- 尿液检查：
- 尿液渗透压：
- 尿液中蛋白质含量：
6. 营养缺乏判断
根据以上信息，结合相应的标准或指南，评估个体营养状况，并判断是否存在营养缺乏问题。
7. 营养干预建议
针对发现的营养缺乏问题，提供相应的营养干预建议，包括饮食改善、补充营养素或其他干预措施。
8. 跟踪评估
根据营养干预建议，定期跟踪评估个体的营养状况，观察干预效果，并进行必要的调整。
以上是一份营养缺乏评估表的大致内容和结构，具体的评估标准和建议可根据实际情况进行调整。
营养缺乏评估表的使用有助于及早发现和解决个体营养问题，促进健康和预防疾病。
营养评估表
营养评估表
营养评估表是用来评估一个人的饮食和营养状况的一种工具。
它可以帮助人们了解自己的饮食结构是否平衡，是否摄入足够的营养物质，并为改善饮食提供指导。
下面是一个营养评估表的样本，具体内容包括：
1.个人信息：包括姓名、性别、年龄、身高、体重等基本信息，以便根据个人情况进行评估。
2.饮食习惯：记录一个人的饮食习惯，包括每天主要摄入的食
物种类和数量，饮食的多样性等。
例如，早餐通常吃什么，午餐和晚餐通常吃什么，是否有吃零食的习惯等。
3.膳食结构评估：根据每个食物群摄入的比例来评估一个人的
膳食结构。
常见的食物群包括谷物类、蔬菜类、水果类、肉类和豆类、奶类和乳制品等。
通过记录每个食物群的摄入量，可以了解一个人的主要膳食结构是否平衡。
4.主要营养素摄入评估：记录一个人每天摄入的主要营养素种
类和数量。
常见的主要营养素包括蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等。
通过评估每个营养素的摄入量，可以了解一个人是否摄入足够的营养素。
5.健康状况评估：记录一个人的健康状况，包括是否有慢性疾病、运动情况、睡眠情况等。
通过了解一个人的健康状况，可以更好地评估一个人的营养状况。
6.营养不良评估：记录一个人是否存在营养不良的情况，例如低体重、营养不良、贫血等。
通过评估营养不良情况，可以在需要的情况下给予相应的营养补充或改善建议。
营养评估表可以帮助人们全面了解自己的饮食和营养状况，从而有针对性地改善饮食结构和摄入足够的营养物质。
同时，它也可以被用于评估不同人群的饮食和营养状况，为制定相关的营养政策和健康咨询提供依据。
营养状况评估量表
营养状况评估量表1. 引言营养状况评估是评估个体或人群营养健康状况的重要方法之一。
营养状况评估量表作为一种系统化的评估工具，能够帮助专业人士更准确地评估个体的营养状况，为合理制定营养干预方案提供依据。
2. 概述营养状况评估量表是根据人体营养需求和临床实际需求设计的评估工具。
这些量表通常包括一系列的数据采集项目，涉及到个体的生物学指标、疾病状况、饮食摄入和生活方式等因素。
通过综合评估这些指标，可以得出一个较为准确的营养状况评估结果。
3. 常见的营养状况评估量表以下是一些常见的营养状况评估量表：3.1 BMI指数身体质量指数（BMI）是根据个体身高和体重计算得出的一个数值，用于评估个体的肥胖程度。
一般来说，BMI指数大于25表示超重，大于30表示肥胖。
3.2 生物电阻抗分析生物电阻抗分析（BIA）是通过测量体内电导率来评估个体体脂含量和组织水分分布的一种方法。
通过BIA分析可以得到个体体脂率、肌肉质量等指标。
3.3 饮食调查饮食调查是通过问卷调查或记录个体的饮食日记来评估个体的膳食摄入情况。
饮食调查可以了解个体的能量摄入、营养素摄入以及饮食结构等信息，进而评估个体饮食合理性。
3.4 临床指标临床指标指的是通过对个体进行一系列生化学检验来评估其营养状况。
常见的临床指标包括血清蛋白、白蛋白、尿素氮等。
4. 营养状况评估的意义营养状况评估的目的是为了了解个体的营养状况，及时发现潜在的营养问题，并制定相应的干预方案。
通过营养状况评估，可以帮助个体预防和治疗疾病，提升生活质量，延年益寿。
5. 结论营养状况评估量表是一项重要的工具，可以帮助专业人士评估个体的营养健康状况。
在实际应用中，应根据具体情况选择适合的营养状况评估量表，并综合考虑其他因素，做出准确的评估和判断。
(字数：856)。
营养风险评估表
江苏省中医院住院患者营养风险筛查NRS-2002评估营养风险筛查（NRS 2002)营养风险筛查是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。
营养风险筛查方法：第一步首次营养监测内容以上任一问题回答“是”则直接进入第二步营养监测。
所有问题回答“否”，则每周重复筛查1次。
第二步NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分＋营养状态受损评分＋年龄评分。
1.NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：（1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。
患者虚弱但不需要卧床。
蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；（2）2分：患者需要卧床，如腹部手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；（3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
2.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：（1）0分：定义——正常营养状态（2）轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%-75%。
（3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%-50%。
（4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%-25%。
（注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）3.年龄评分：年龄＞70岁为1分，年龄≤70岁为0分4.评分结果与营养风险的关系：（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。
（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。
以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。
简易营养状态评估表
D.过去3个月内有没有受到心理创伤或患上急性疾病？
0=有
1=没有
E．精神心理问题
0=严重痴呆或抑郁
1=轻度痴呆
2=没有精神心理问题
F1.体重指数（BMI）（Kg/m2）
0=BMI＜19
1=19≤BMI＜21
2，请以问题F2取代F1，如已完成问题F1，不用回答F2。小腿围（CC）（cm）
0=CC＜31
3=CC≥31
评定总分
8
评定结果
有营养不良的风险
评估日期
08-14
评估者签名
王琛雅
说明：正常营养状况（12-14分）
有营养不良的风险（8-11分）
营养不良（0-7分）
简易营养状态评估表（MNA）
A．过去3个月内有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量？
0=食量严重减少
1=食量中度减少
2=食量没有改变
B．过去3个月内体重下降的情况
0=体重下降大于3Kg
1=不清楚
2=体重下降1-3Kg
3=体重没有下降
C. 活动能力
0=需长期卧床或坐轮椅
1=可以下床或离开轮椅，但不能外出
营养评估记录单
营养评估记录单营养评估记录单是用于评估个体的营养状况和制定相应的营养干预措施的重要工具。
以下是营养评估记录单的标准格式及详细内容。
1. 个人信息- 姓名：张三- 年龄：35岁- 性别：男- 职业：办公室职员- 身高：175cm- 体重：75kg2. 营养评估指标- 体重指数（BMI）：根据身高和体重计算- 腰围：80cm- 腰臀比：0.93. 饮食习惯- 每餐摄入量：早餐500kcal，午餐800kcal，晚餐600kcal- 饮食种类：主食、蔬菜、水果、肉类、豆类、奶类、蛋类等- 饮食频率：三餐规律，每天吃水果和蔬菜- 饮食偏好：喜欢吃辣食物和糖果4. 营养摄入评估- 能量摄入：根据饮食习惯和食物成份计算- 蛋白质摄入：每天摄入80g- 碳水化合物摄入：每天摄入250g- 脂肪摄入：每天摄入60g- 维生素和矿物质摄入：根据食物种类和摄入量计算5. 营养评估结果- 营养状况：体重指数（BMI）为24.5，属于正常范围- 营养缺乏：维生素D和钙的摄入不足- 营养过剩：脂肪摄入超过推荐值6. 营养干预措施- 补充维生素D和钙：建议每天补充适量的维生素D和钙片剂- 控制脂肪摄入：减少高脂肪食物的摄入，增加蔬菜和水果的摄入量- 增加运动量：每周进行适度的有氧运动，如跑步、游泳等7. 随访计划- 随访日期：每月一次- 随访内容：评估营养干预效果，调整营养摄入计划- 随访目标：维持正常体重指数，改善营养缺乏问题通过以上营养评估记录单，我们可以全面了解个体的营养状况，并制定相应的营养干预措施。
营养评估记录单的填写和随访计划的执行对于改善个体的营养状况和促进健康非常重要。
请根据个体的实际情况和需求，灵便调整营养干预措施，以达到最佳的营养状况。
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营养状况自我评估表
据权威机构研究表明，有40%-50%的住院病人存在营养不良。
国外临床数据统计证实，营养不良的患者由于机体免疫力下降，容易感染，加速病情发展，并发症的发生率是营养正常患者的4倍，相应死亡率也明显提高。
营养不良还会造成住院时间延长、增加住院费用。
因此，住院病人的营养状况越来越不能忽视。
请把每题相应答案的分数填入文框内，最后累加得到营养评分总分。
以下是一个简单的住院病人微型营养评定(mimi nutritional assessment, MNA)。
●我每天要吃3种或3种以上不同的药0=是；1=否□
●在过去3个月内，我曾生过一场大病或遭受过心灵重创0=是；1=否□
●我有压痛或皮肤溃疡0=是；1=否□
●我每天能吃到肉类、鱼类或禽类，每周至少两次吃到豆类或蛋类
0=是；1=否□
●我每天能吃到半斤水果或蔬菜0=是；1=否□
●我每日喝4杯以上液体（水、荼、果汁或牛奶）0=是；1=否□
●我在近3个月内因为消化系统或咀嚼吞咽问题，吃的东西减少，食欲情况
0=明显没有欲；1=食欲较差；2=食欲尚好□
●我每天能吃几顿饭（不包括点心）0=1顿；1=2顿；2=3顿或3顿以上□
●我的进食情况0=完全需要他人帮助；1=自已进食，但有一定困难；
2=可自行进食，无需帮助□
●我的活动能力
0=一直卧病在床；1=仅可下床活动；2=可以室外活动□
●我的精神心理状态0=精神压力大，不堪重负；1=有一定精神压力，但可以承受；2=可自行进食，无需帮助□
●近3个月我的体重下降情况0=大于3KG；1=不详；2=介于1和3KG之间；
3=没有下降□
●我的体质指数即体重/〔身高（m）2为多少0=小于19；1＝介于19和21之间；2=介于
21和23之间；3=大于23 □
●我在上臂中点（肱三头肌）处绕上臂一圈周长为多少0=小于22CM；
1=大于22CM □
●我在小腿肚中点（腓肠肌）处绕小腿一圈周长为多少0=小于31CM；
1=大于31CM □
●我觉得自己的营养状况0=存在营养不良；1=可能营养不良或不清楚；2=没有任何营养问
题□
●与同年龄人相比，我的健康状况0=没他们好；1=差不多；2=比他们更好□
膳食习惯调查咨询表
1、您认为自己合适的体重是多少？
2、您曾经最重达到过多重？那时候您的年龄是？
3、您最近有减重吗？如果有，减了多少？
4、您最近有增重吗？如果有，增加了多少？
5、您的父母超重吗？
6、您认为目前自己的体重是超重、正常还是过低？
7、您维持目前的体重有多久了？
8、您目前的减重目标是？
9、您是否感到过减重困难或者在减重之后维持体重困难？
如果客户未超重，请直接进入第12题
10、以下哪些是导致您目前超重的主要原因？
●在您生气的时候您是否会以吃东西的方式来平息怒火
●您是否经常外出进行应酬？一星期几次？
●在您感觉无聊的时候您是否会以进食的方式来进行消遣
●您是否经常进食油炸食品、糖果、碳酸饮料、餐后甜点等食品
●在您感到消沉时您是否会大量进食用以抵消这种情绪
●您是否经常在已经吃饱的情况下仍然吃有过量进食
●当您感到精神紧张时您是否经常选择大量进食来缓解这种紧张情绪
●您是否每周都能规律参加3次运动，而且每次运动至少持续30分钟
●您是是否喜欢吃零食？您经常吃的零食是？
●当您感到疲劳时，您是否会大量进食用以缓解疲劳
11、您对自己现在的体重或体型感到满意吗？为什么您想要进行减重？
12、您曾经使用过任类型的膳食计划吗？如果有请罗列出这些膳食计划名称？
这些膳食中有起作用的吗？
你减重之后维持了有多久？您觉得食谱最好的地方是什么？
13、您平日会经常省略某一餐吗？如有，您经常省略的是哪一餐？
14、您会整日不停的吃零食吗？如有，您经常吃的零食是？（适合非超重会员）
15、您会频繁外出就餐吗？如有，一星期几次？（适合非超重会员）
16、一般来讲您吃饭快、慢还是中等速度？
17、您现在使用任何营养补剂、维生素或矿物质吗？
18、通常情况下您平均每天喝多少水？
19、通常您摄入什么种类的油？
●猪油、牛油、羊油
●花生油、菜子油、豆油
●橄榄油
20、您每周摄入多少次含糖的零食或者是餐后甜点？
21、您是否有挑食或偏食的习惯，如有请列出您特别喜欢及特别厌倦的食物种类？
22、您是否经常选择低脂肪的食物？
23、您是否经常在吃饭过程中往食物中加盐？
24、您在购买食品时是否经常阅读包装上的食品标签？。