慢性肾衰竭拟行血液净化治疗的临床路径
探讨慢性肾衰竭临床路径的护理管理
探讨慢性肾衰竭临床路径的护理管理慢性肾衰竭是一种由多种疾病导致的逐渐进行性肾功能减退的临床综合征，常伴有高血压、贫血、水电解质紊乱等症状。
慢性肾衰竭的病程长，给患者的生活和健康带来了严重影响，严重时甚至威胁到患者的生命安全。
对于慢性肾衰竭患者的护理管理显得尤为重要。
本文将探讨慢性肾衰竭临床路径的护理管理，以期为临床护理工作提供一定的指导思路和参考。
一、慢性肾衰竭的临床路径慢性肾衰竭的临床路径根据疾病的不同阶段划分为五个阶段，分别为：未受损期、潜在性受损期、慢性肾损害期、慢性肾病期和肾衰竭期。
在慢性肾衰竭的不同阶段，患者的临床症状和治疗方案也有所不同，因此在护理管理中需要根据患者的具体情况采取相应的护理措施。
1. 未受损期：此时患者的肾功能正常，护理工作主要是宣教和预防。
护理人员需要向患者宣传正确的饮食和生活方式，提醒患者要定期检查血压、血糖等指标，并根据具体情况制定预防慢性肾衰竭的计划。
2. 潜在性受损期：此时患者的肾功能开始有轻微异常，但尚未导致明显的症状。
护理工作主要是定期监测肾功能指标，如肌酐、尿素氮、尿酸等，并针对患者的具体情况开展干预措施，延缓疾病的进展。
3. 慢性肾损害期：此时患者的肾功能已经受到损害，出现了一些临床症状，如贫血、高血压等。
护理工作主要是针对症状进行护理干预，如进行贫血治疗、控制血压等，同时加强对患者的宣教，指导其科学用药和合理饮食。
4. 慢性肾病期：此时患者的肾功能已经明显下降，需要进行替代治疗，如透析或肾移植。
护理工作主要是协助患者进行透析治疗，同时加强并发症的护理干预，如水电解质紊乱、心血管疾病等。
二、慢性肾衰竭的护理管理1. 严密监测患者的肾功能指标，如肌酐、尿素氮、尿酸等，及时发现肾功能的异常变化，调整护理措施。
2. 科学评估患者的肾功能状况和临床症状，制定个性化的护理计划，并定期进行评价和调整。
3. 加强对患者的宣教，指导其科学饮食和生活方式，帮助患者树立正确的健康观念，养成良好的生活习惯。
终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径1
终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径江西省卫生厅 2012年1月06日来源：一、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。
第一诊断为终末期肾病〔ICD-10：N18.0〕。
进行常规血液透析治疗〔ICD-9-CM-3：39.95〕。
〔二〕诊断依据。
根据《血液透析标准操作规程》〔中华医学会肾脏病学分会编著〕。
1. 慢性肾脏病5期，或终末期肾病。
符合以下任一条件：〔1〕非糖尿病肾病eGFR<10ml/min/1.73m2；〔2〕糖尿病肾病eGFR<15ml/min/1.73m2；〔3〕严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压、高钾血症、代谢性酸中毒、高磷血症、贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。
2.已有血液透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管，或者半永久性深静脉置管。
〔三〕治疗方案的选择。
根据《血液透析标准操作规程》〔中华医学会肾脏病学分会编著〕。
1.在征得患者或其代理人的同意后开始血液透析治疗。
2.首次透析治疗时间一般不超过2-3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至到达设定的要求〔每周2次透析者5.0-5.5小时/次，每周3次透析者4.0-4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时〕。
3.血流速度在首次透析治疗时宜适当减慢，可设定为150 -200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。
〔四〕标准住院日为7-10天。
〔五〕进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
〔六〕透析前准备〔透析前评估〕2-7天。
1.必需的检查项目：〔1〕血常规、尿常规、大便常规；〔2〕肝功能、肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、凝血功能、传染性疾病筛查〔乙肝、丙肝、HIV、梅毒等〕；〔3〕胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。
肾内科临床路径(10个)
终末期肾脏病临床路径（2009年版）一、终末期肾病临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27)（二）诊断依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。
1.有或无慢性肾脏病史。
2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。
（三）选择治疗方案的依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。
1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。
对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。
2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。
（四）标准住院日为10-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2-7天（工作日）完善检查。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH；（3）胸片、心电图、超声心动图；（4）双上肢动脉、深静脉彩超（血液透析）。
2.根据患者病情，必要时行浅静脉DSA、MRA或CTA。
（七）选择用药。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性使用抗菌药物。
（八）手术日为入院第3-8天（视病情决定）。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.术中用药：常规局部麻醉用药，肝素，生理盐水。
3.输血：视术中出血情况。
（九）术后住院恢复2-6天。
术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，用药时间1-2天。
最新医院管理精品-2012年版 慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)路径
2012年版慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性肾功能衰竭的代偿期、失代偿期、衰竭期、尿毒症期患者。
一、慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)中医临床路径标准住院流程(一)适用对象中医诊断：第一诊断：慢性肾衰(TCD编码：BNSl42)。
西医诊断：第一诊断：慢性肾功能衰竭(ICD一10编码：N18．902)。
(二)诊断依据1．疾病诊断(1)中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》GB／T16751．1一1997)。
(2)西医诊断标准：参照《肾脏病学》(王海燕主编，第2版，人民卫生出版社，1996年)及美国肾脏基金会2002年制订的K／DOQI“慢性肾脏病临床实践指南，(王海燕，王梅，译·慢性肾脏病及透析的临床实践指南II，人民卫生出版社，2005年)。
2．病期诊断：(1)代偿期：肾单位受损超过50％(GFR50—80m1／min)，血肌酐维持在133—177um。
l／L，临床上无症状。
(2)失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50％(GFR5O一20m1／min)，血肌酐达186—442umol／L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。
(3)衰竭期：血肌酐升至451—707umol/L，病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱、电解质紊乱等。
(4)尿毒症期：血肌酐达707umol/L，肌酐清除率在10m1／min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。
3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案”。
慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)临床主要证候：本虚标实证正虚诸证：脾肾气虚证脾肾阳虚证气阴两虚证肝肾阴虚证阴阳两虚证邪实诸证：湿浊证湿热证水气证血瘀证浊毒证(三)治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH／T106—2008)。
发布的 个临床路径清单
病种名称
垂体腺瘤经鼻蝶窦入路切除 锁骨下动脉及椎动脉起始端狭窄支架血管成形术
头皮肿瘤 椎管内肿瘤 脊髓脊膜膨出 慢性硬膜下血肿置管引流 创伤性急性硬脑膜下血肿 真性红细胞增多症 造血干细胞移植供者 再生障碍性贫血（AA） 外周T细胞淋巴瘤 缺铁性贫血 慢性粒细胞白血病慢性期 滤泡性淋巴瘤（初诊） 巨幼细胞性贫血 霍奇金淋巴瘤 多发性骨髓瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤（初治） 急性髓系白血病 急性髓系白血病伴完全缓解 骨髓增殖性肿瘤 伯基特淋巴瘤临床路径 成人Ph-急性淋巴细胞白血病 成人纯红细胞再生障碍性贫血 再生障碍性贫血(AA) 地中海贫血 原发性骨髓纤维化 原发性血小板增多症 成人Ph+急性淋巴细胞白血病 成人Ph-急性淋巴细胞白血病 成人再生障碍性贫血 纯红细胞再生障碍性贫血 地中海贫血 自身免疫性溶血性贫血 营养性贫血 成人Ph+急性淋巴细胞白血病 成人急性早幼粒细胞白血病 成人免疫性血小板减少症 成人初治急性髓系白血病（AML） 成人急性早幼粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病 颅脑损伤恢复期康复 脑出血恢复期康复 脑梗死恢复期康复 人工髋关节置换术后康复 人工膝关节置换术后康复 手外伤康复 肢体骨折术后康复 腰椎间盘突出症康复 周围神经损伤康复 脊髓损伤恢复期康复 颈椎病康复 系统性红斑狼疮（无内脏及器官受累） 强直性脊柱炎 类风湿性关节炎伴肺间质纤维化 类风湿性关节炎
序号
110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165
终末期肾病常规血液透析导入治疗临床路径(2019年版)
终末期肾病常规血液透析导入治疗临床路径（2019年版）一、终末期肾病常规血液透析导入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。
行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.951）。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·肾脏病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2011年）、《临床技术操作规范·肾脏病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）。
1.终末期肾病或慢性肾脏病5期。
2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/（min·1.73m2）或残余肾功能每周Kt/V小于2.0。
3.已有血液透析通路：自体动静脉内瘘，移植物动静脉内瘘，或者带隧道和涤纶套的透析导管。
（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南·肾脏病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2011年）、《临床技术操作规范·肾脏病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）、《血液净化标准操作规程》（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）。
行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.951）。
（四）标准住院日为7～14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.001终末期肾病疾病编码。
2.当患者合并终末期肾脏病并发症的相关诊断且住院需要相关处理，但不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）透析治疗前准备（透析治疗前评估）2～5天1.必需的检查项目：（1）血常规+网织红细胞计数、尿常规、大便常规+隐血。
（2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒等）、营养指标、铁代谢指标、iPTH。
（3）X线胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。
2.根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或移植物动静脉内瘘的血管彩超、结核相关标志物、肺部CT、腹部超声、BNP检查。
肾病科专科临床路径
泌尿道感染临床路径一、泌尿道感染临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为泌尿道感染(ICD-10：N39.000)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.急性起病，病程较短。
2.有或无全身感染的症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等。
3.泌尿系统症状：可有膀胱刺激征，有或无腰痛和/或下腹痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛阳性或阴性。
4.血白细胞计数升高或正常，尿白细胞阳性，清洁中段尿细菌定量培养阳性/阴性。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.选用对致病菌敏感的药物，必要时联合用药，足够疗程，预防或治疗败血症。
2.对症及支持治疗。
3.纠正易患因素。
（四）标准住院日为7–14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合泌尿道感染(ICD-10：N39.000)疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP；（3）清洁中段尿培养+药敏；（4）超声波检查（双肾形态大小、输尿管、膀胱、男性加前列腺）。
2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）血、尿渗透压，尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微球蛋白、24小时尿蛋白定量、尿找支原体和衣原体、尿结核杆菌培养、尿液高渗培养、血G（1,3-β-D-葡聚糖）试验、GM(半乳甘露聚糖)试验、血培养；（2）胸片、心电图、残余尿彩超、腹部彩超、妇科彩超、腹部X线平片、静脉肾盂造影、膀胱输尿管反流造影，必要时CT检查等。
慢性肾衰竭(尿毒症期)血液透析临床路径及表单
慢性肾衰竭（尿毒症期）临床路径一、慢性肾衰竭（ChrOniCrena1fai1ure,CRF）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期）（ICD-10：N18.0）（二）诊断依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。
1.慢性肾脏病史超过3个月。
所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。
2.不明原因的或单纯的GFR下降<60m1∕min（老年人GFR<50m1∕min）超过3个月。
3.在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。
（三）选择治疗方案的依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。
1.坚持病因治疗（高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等）。
2.避免或消除CRF急剧恶化的危险因素。
3.血管通路建立。
4.血液透析治疗。
（四）标准住院日为IoT4天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后2-7天（工作日）完善检查。
（1）血常规（嗜酸细胞+网织红细胞计数）、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血脂、电解质（包括钙、磷、镁、HCO3-或C02CP）、血糖、Ccr,血型、输血系列、凝血功能、血气分析、免疫指标（ANA谱、ANCA、抗GBM抗体、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）；（3）24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌肝、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除（4）腹部超声、胸片、心电图、心脏超声，前臂血管超声。
2.根据患者病情，必要时检查:（1）NGA1.KIM-hI1-18、抗流行性出血热病毒抗体；（2）血和尿轻链定量、血培养、肿瘤标志物、凝血功能及纤溶指标、血和尿免疫固定电泳；（3）双肾动静脉彩超、同位素骨扫描、同位素肾功能测定、逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、CT、MRI；（4）骨髓穿刺等。
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慢性肾衰竭拟行血液净化治疗的临床路径
（2016年版）
一、慢性肾衰竭拟行血液净化治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：），尿毒症（ICD-10：），慢性肾脏病5期（ICD-10：）；或慢性肾脏病4期（ICD-10：）。
行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：、血液透析半永久性导管植入术或腹膜透析管置入术（ICD-9-CM-3：），住院期间需临时血液透析/腹膜透析。
（二）诊断依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。
1.有或无慢性肾脏病史。
2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于,可诊断慢性肾衰竭尿毒症期，慢性肾脏病5期。
肾小球滤过率小于30ml/min/，可诊断慢性肾脏病4期。
3、对于有特殊合并症的患者可提早开始透析治疗。
（三）选择治疗方案的依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》、《腹膜透析操作标准规程》和《血液透析操作标准规程》进行治疗。
1、临时性血液透析：存在严重酸中毒、水电解质紊乱、中毒、水负荷过重、尿毒症严重并发症。
2、维持性透析
①腹膜透析: 有肾脏替代治疗的适应症,或者有长期血液透析绝对禁忌症，行腹膜透析管置入术。
②血液透析: 有肾脏替代治疗的适应症,或者有腹膜透析的绝对禁忌症，建立血液透析通路。
对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。
对于血管条件差，难以行动静脉内瘘成形术或人工血管动静脉内瘘成形术患者行血液透析半永久性导管置入术。
3.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。
（四）标准住院日为10-28天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合慢性肾衰竭（ICD-10：），尿毒症（ICD-10：），慢性肾脏病5期（ICD-10：）；或慢性肾脏病4
期（ICD-10：）编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2-14天完善检查、并发症治疗。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、便常规+潜血。
（2）肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢指标、iPTH。
（3）胸片、心电图、超声心动图。
（4）双上肢动脉、深静脉彩超（血液透析）。
（5）腹部超声。
2.根据患者病情可进行的检查项目：
必要时行股静脉、颈内静脉超声，浅静脉DSA、MRA或CTA，胸部CT及腹部CT。
必要时可行24小时蛋白定量，糖化血红蛋白，血浆蛋白电泳，血清免疫固定电泳，血ANCA，血ENA谱，血双链DNA，血抗核抗体，血免疫球蛋白7项，血肿瘤标记抗原等化验以寻找肾衰竭病因。
腹透管置入术后的患者必要时可做立位腹平片。
（七）选择用药。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，预防性使用抗菌药物。
临时深静脉置管血液透析：根据患者毒素水平、水负荷情况、电解质及酸中毒情况需立即开始透析，同时为透析长期通路手术创造条件。
尿毒症并发症对症支持药物：纠正肾性贫血、高血压、代谢性酸中毒、继发甲状旁腺功能亢进、高磷血症、心力衰竭、肺部感染、营养不良、电解质紊乱等药物。
患者既往其他疾病基础用药：如冠心病、糖尿病相关药物等。
（八）手术日为入院第3-15天（视病情决定）。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.术中用药：常规局部麻醉用药，肝素，生理盐水。
3.输血：视术中出血情况。
（九）术后住院恢复、相关培训及并发症继续治疗、再评估时间为第住院第4-28天。
术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43
号）执行，预防性使用抗生素不超过24小时。
有明确感染征象根据病情决定抗生素疗程。
（十）出院标准。
1.伤口愈合好。
2.无需要继续住院诊治的手术并发症/合并症。
3.指导患者学会内瘘的保养（血液透析）。
4. 指导患者及家属学会腹膜透析操作流程、外口换药及注意事项（腹膜透析），考核合格。
（十一）变异及原因分析。
1.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗。
2.伴有其它系统合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。
3.临床达到出院标准，但由于患者及家属不合作，拒不出院。
4.临床情况稳定，暂不需要住院期间透析。
5.达到慢性肾脏病5期，但尿量不少、营养良好、没有症状，预计1年内不会进入透析者，不进入本路径。
二、慢性肾衰竭拟行血液净化治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期或4期,拟行血液净化治疗的患者患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10-28天。