循证医学对中医教育的意义
浅议循证医学在中医药疗效评价中的应用意义
浅议循证医学在中医药疗效评价中的应用意义（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）作者：郑海生，徐海春，刘凯，王荣【摘要】通过对循证医学特点的论述，分析其在中医疗效评价的应用意义，探讨循证医学应用于中医学理论发展的契入点，实现中西医理论深层次的沟通与融合。
【关键词】中医临床疗效评价; 循证医学中医学历史源远流长，其诊疗理论在具体的医药实践中已经历了几千年的发展和验证，是中国社会医药卫生保健的主导力量，伴随着现代西医学的产生和发展壮大，并成为现代医药体系的主导诊疗模式，传统的中医诊疗模式的改进也就成为一种与时俱进的必然趋势，以使其具有更好的适应性和发展潜力。
中医学发展的一个瓶颈问题就是中医诊疗体系评价的客观化，其本质也就是顺应并借鉴现代医学模式，使中医诊疗体系具有更适宜的现代性，为人类的健康服务。
由于中医学属复杂性科学，当前适合于评价中医治疗疾病，能反映出特色和优势的疗效评价体系并不多，如晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭的研究中，如完全套用西医的标准则显示不出中医药的优势，反而得到中医无效或效果不理想的结论。
中医药学赖以生存和发展的基础是临床疗效，而现存的中医学体系的临床疗效的评价没有公认的标准,其评价方法也存在一定的局限性，因此，进行中医临床疗效的综合评价是十分必要和有意义的。
中医学经历数千年,在现代具体疾病谱改观及诊治方式的改进中，虽面临着挑战但仍具有生命力，关键的核心是其临床疗效的存在，这一基本点是中医学存在的前提，也是中医学面向未来，向前发展的最基本要素之一。
基于此，探讨适合中医药诊疗的疗效评价体系，使其凸现出紧迫性和必要性，如此一方面容易在医学界达成共识，从而被人们普遍接受，另一方面以此为纲，为逐步解决一些中医本身所存在的问题提供可行的方法和途径。
中医临床疗效的综合评价是目前中医临床研究的前沿领域，现今存在的各种疗效评价体系的构建是以西医学体系为基本点，所以探寻能体现中医的特色，反映中医防治疾病所具有的真正效能的疗效评价系统是现代中医药研究的重中之重，如果这种评价体系能够构建，那么制定疾病的可行有效的中医药防治措施和策略，客观地判定药物或治疗措施具有改变某一个体或人群的特定病证的自然进程、结局或预后的能力等各种疗效评价的问题就有了可行通用的的依据。
循证医学与中医药
循证医学的有关知识循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）EBM是指遵循科学依据的医学。
其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。
循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。
一级：所有随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）的系统评价／Meta一分析。
二级：单个的样本量足够的RCT结果。
三级：设有对照组但未用随机方法分组，四级：无对照的病例观察。
五级：专家意见。
在治疗方面，国际公认大样本随机对照试验（RCT）和RCT的系统评价（systematic review SR，或Meta一分析）结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。
但在没有这些金标准的情况下其他非随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。
循证医疗保健（Evidence Based Healthcare，EBH）循证医学用于针对个体病人的临床实践时称为Evidence Based Medicine，在用于对成组病人或群体作出医疗卫生决策时又称为Evidence Based Healthcare。
循证医学的基本实践过程1．针对具体病人提出临床问题。
2.高效率收集解决问题的最好研究依据。
3.严格评价研究依据的真实性和可行性。
4．将研究结果用于指导具体病人的处理。
5．对进行的临床实践作出后效评价系统评价（systematic review，SR）SR是按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的随机对照试验（randomized controlled tria1s，RCT）并进行科学的定量合成（Meta一分析）从而得出综合可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效、或还需进一步研究。
目前发达国家已将SR和RCT作为制定治疗指南的主要依据。
循证医学与中医研究生教育
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Ｍ ｙ． ｌ Ｖ ． Ｎｏ ５ ａ ２Ｏ ０ ｏ１ Ｉ ７ ．
・中 医 教 育
・
循证 医学与 中医研究生教育
湛 韬， 戴幸平
（ 中南 大 学 湘 雅 医 院 中 西 医 结 合 科 ， 南 长 沙 ４ ０ ７ ） 湖 １０８
人 吃 惊 的 是， ３１ ７ 文 献 中大 多数 是 低 质 量 研 究 。 一 调 这 ３ 篇 这 查 客观 上 反映 了我 国医 学 临 床 试 验 开 展 的 现 状 是 不 容 乐观 的 。 如 何 加 强 医务 工 作 者 和 医学 科研 人 员 的流 行 病 学 学 科 素 养 和
２ ０ －２ ０ ０ ４ ０ ７级 的 １ ３ ７名医学研 究生进 行了调查， １ 结果显示，
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Ｅ Ｍ文 献 的 发 表 数 量 和 质 量 都 有 逐 年 提 高 的 趋 势 。杨 氏等 “ Ｂ 对
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中医药现代化能从循证医学学到什么
从 本 体 论 上说 ， 何认 识 都 是 经 验 认 识 ， 何 医 学 形 念 都 是 任 任 经验 医学 ， 因此 ， 笼统 地 将 医 学 分 为 现 代 科 学 和 经 验 科 学 是欠 妥
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专 家 编 写 的？ 教 科 书 若被 置 于较 低 的位 置 ， 们 还 有 什 么理 由编 我 写 它们 并 进 行 医学 教 育 呢 ？ 创 新 性 、 难 度 、 风 险 的手 术 是 靠 高 高 专 家 意 见和 专 家 参 与 ， 是 靠 循 证 医学 ？循 证 医 学 否 定 中 医专 家 还 意 见更 是荒 谬 。 中医 理 论 高 度 抽 象 ． 药 成 分 极 其 复 杂 ， 之 患 方 加 者 个体 差 异 ， 这决 定 了 中厌 的个 体 化 治 疗 ， 定 了其 诊 治 的 复 制 决
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医学与哲学（ 人文社会医学版）０８ ３ ２０ 年 月第 ２ ９卷第 ３ 期总第 ３２ ５ 期
中医药现 代 化 能循 证 医学 学到 什 么
王 鹏伟 ①
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中药临床研究中循证医学的应用
中药临床研究中循证医学的应用循证医学是将最好的研究证据与临床医生的技能、经验和患者的期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下付诸的实用性科学［１].作为临床医学中起来的新兴学科,循证医学促进了医学研究的最佳成果应用于临床医疗,推动了医疗质量的提高和临床医学的进步。
1９9６年循证医学引入，在不到2０年的时间里,循证医学理念已深入到医药卫生各个领域[2］,并在解决各领域实际问题的过程中衍生了循证护理学、循证公共卫生学、循证药学、循证口腔医学等分支学科。
作为最古老的传统医学，中医药在长期医疗中积累了丰富的理论和经验，有效地发挥了防病治病作用，广泛用于各种疾病治疗［3］,尤其是传疗失败时，患者常寻求中药治疗来缓解症状。
Ｃocｈrａne协作网的研究证据表明,中药能有效缓解某些特定疾病症状[4]。
中药临床研究作为验证中药临床疗效和安全性的重要方法，促进了中医药的和推广,但随着临床研究方法的不断和完善,中药临床研究的方法学问题日渐突出,研究质量不容乐观。
运用循证医学知识服务中药临床研究，完善中药研究理论和临床方法,建立中药临床评价体系，促进中药学的，成为基于证据的研究新思路和新方法。
本文综述中药临床研究的现状和问题,探讨循证医学在中药临床研究中的应用。
1中药临床研究现状和问题1。
1中药临床研究现状ﻭ1。
1．1原始研究现状随机对照试验作为验证疗效的“金标准”,是医学界公认的评价干预措施有效性的最佳设计方案.然而中药RCT质量不高.２014年，肖妤等［5]系统评价了CNＫI和万方数据库1979～20１3年发表的中药注射液治疗晚期腺癌ＲCT的研究质量，研究结果显示：纳入的2０项RＣＴ中,中药添加治疗效果优于单纯化疗组，但仅１0％研究有明确诊断标准和随访报道,30%研究使用了正确的随机分配方法，5５％研究比较了组间均衡性,７0%研究使用了正确的统计方法，８０%研究有明确疗效判定标准,尚缺乏多中心研究，整体研究方案质量的评价较低。
循证药学对中药学研究的作用
循证药学对中药学研究的作用【摘要】临床中药学作为医院国家级重点学科，在中药临床试验、制剂研究、联合用药、药学信息等方面能够借鉴循证药学的理论精髓，按照遵循证据的原则全面提升临床中药学的研究和实践水平。
介绍了河南省洛阳正骨医院循证药学的发展概况，论述了循证药学在医院中药制剂研究、中西药联合用药、药学信息收集与评价、中药临床试验中的指导作用。
【关键词】循证药学；临床中药学；合理用药作为循证医学(Evidence-BasedMedicine，EBM)在药学领域的延伸，循证药学(Evidence-BasedPharmacy，EBP)沿袭了循证医学的精髓，其核心思想是药师在药学实践过程中，慎重、准确和明智地应用当前最佳证据，与临床技能和经验相结合，结合患者意愿，提供符合患者需求的药学服务过程1。
循证药学作为一种能有效提升临床用药水平的科学性和有效性很强的方法，已在药学领域以及中药学的研究和实践中发挥出重大的指导作用。
2007年于北京召开的第67届世界药学大会主题为“循证药学与药品优化使用”2，可见循证药学在临床药物治疗工作中已得到了广泛的使用和普遍的认可。
文献统计分析结果表明，循证药学当前已在药物有效性、用药安全性、药物信息收集、理论探讨、药物经济学、药物再评价、新药准入、药房管理等研究方向得到了使用3。
循证药学遵循证据的理念和方法，不但适用于化学药的临床研究和应用，对指导中药的临床应用研究也具有至关重要的作用。
临床中药学是在中医药理论指导下，研究临床中药使用规律的一门科学，其核心是中药治疗的安全性、有效性和合理性，对提升中医药临床疗效、减少不良反应都具有十分重要的意义。
能够看出，安全有效地临床用药是循证药学和临床中药学共同的研究目标。
循证药学为临床中药学的发展提供了新的、可行的研究思路和方法学基础。
现结合我院实际，探讨循证药学在医院展开临床中药学研究工作中的指导作用。
1河南省洛阳正骨医院临床中药学发展概况河南省洛阳正骨医院是在具有200多年历史的平乐郭氏正骨基础上发展起来的一所集医疗、教学、科研、生产、文化于一体的三级甲等省级中医医疗机构，“平乐郭氏正骨”品牌入选“国家非物质遗产”名录，并获得“中华老字号”的荣誉称号。
谈循证医学用于中医教育
谈循证医学用于中医教育中医学要适应时代的发展，就必须提出新的中医循证观念，下文就来谈谈循证医学用于中医教育。
但是根据现在的情况看来，这项工作还有待加强。
中国循证医学中心李廷谦对中医、中西医结合类13种核心杂志进行调查发现，从1980年回顾性查阅至1998年为止，手检13种期刊的临床试验32939篇中，属RCT(随机对照实验)者3312篇，占10.06%，为数较少，其中以《中国中西医结合杂志》最多，占24.24%，最低者仅占4.03%。
在32939篇论文中符合临床对照试验(Clinion-trolledtrial，CCT)者有2522篇，占7.66%，仍以《中国中西医结合杂志》最高，占13.62%，最低者占3.10%。
由此表明部分杂志论文质量较低，真正符合RCT者数量有限。
除此以外，循证人才的缺乏和循证理念的薄弱也是我国中医学循证的现状，虽然曾有大批人才被派往国外学习循证理念，但是他们大多以临床西医学为主，中医学人才并不多，这直接导致了中医领域循证人才缺乏或质量不高，进一步影响了中医的创新发展。
2.1对中医学循证的思考中医学与西方医学大不一样，虽然同属为病人解除病痛的学科，但是有着完全不同的理论体系。
中医学建立于临床经验之上，而后有理论;西方医学建立于自然科学，理论先于实践。
而循证医学兴起于西方，是西方医学对其基础———自然科学的尊敬;中医学里虽有循证元素，却并未提出类似理论，是出于中医学本身存在着一定的先验性。
所以从循证医学被引入国内以来，中医学界对中医学能否循证就一直存在着争议。
很多中医专家认为，循证医学就是要完全摒弃医生的个人经验而遵循所谓的经过多中心、大样本的随机、对照、双盲试验所获得的.证据循证，因而不适合中医。
相对于西医来说，中医师更加重视经验在治疗中的作用，原因是中医强调辨证论治而轻视现代检查技术，这就要求医者具备丰富的临床经验。
另一方面，循证医学的核心是证据，但是中医领域的研究成果、文献数量有限、质量也并不高，故而容易出现无证可循的尴尬场面。
循证医学在中医内科研究生教学中的应用
循证医学在中医内科研究生教学中的应用作者：王秀峰，钟云青，毛德文，江家鹏来源：《教育教学论坛》 2013年第24期王秀峰，钟云青，毛德文，江家鹏（广西中医药大学第一临床学院，广西南宁530023）摘要：传统的教学方法弊端日显突出，如何将循证医学引入在中医内科研究生临床、科研教学中，使中医临证及研究得到最佳客观证据的支持，使中医药的科学性得到更充分的体现和更广泛的认可，从而提高教学效果和中医内科研究生的科研能力，为培养出一批高水平的临床、科研人员打下坚实的基础，促进中医研究生教育可持续健康发展。
关键词：循证医学；中医内科；研究生；教学中图分类号：R255 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）24-0273-03中医学具有十分悠久的历史，理论独特、疗效卓越，是中华文化的瑰宝，是传统文化的一个不可分割的重要组成部分，在国际上亦享有较高的声誉。
在国家的高度重视下，经过多年的风雨路程，基本建立了多形式、多层次、多专业的中医教育体系，初步实现了中医人才培养的规模化和教育管理的制度化。
随着日益增长的社会和个人的教育需求，我国中医药研究院校大幅度地扩大了招生规模。
中医院校承担着培养中医高级人才的使命，人才培养的质量直接影响到中医教育的未来，决定着中医的发展水平。
中医研究生教育更是中医药事业的重要组成部分，是我国国民教育体系中最高层次的教育，肩负着为国家的现代化建设培养高素质、高层次人才的重任，特别是在扩招、办学规模迅速扩大的新形势下，对中医研究生教育提出了更高的要求。
传统的教学方法是一种重教科书、重课堂教学的灌输式模式，虽有一定的效果，但其弊端日显突出，忽略学生思维能力和发现问题、解决问题能力培养，对大规模随机对照临床试验结局及不断更新的诊治指南知之甚少，教学内容与实际的临床、科研应用严重脱节，使学生毕业后很难适应快速的知识更新的现状。
循证医学（Evidence-basedmedicine，EBM）将临床流行病学和信息技术与中医学相结合，直接为中医临床、科研提供信息指导，是培养学生良好的思维习惯及提高教学效果的重要方法，近年将其应用到中医研究生教学中，取得了很好的教学效果，将成为医学教育模式发展的必然趋势。
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陕西中医学院学报２００７年７月第３０卷第４期：２墨：墅些堂堂坠璺璺！堂鱼堂！篷堂墅型垒２鲤鱼丛堡！！丛鲤丝竺！坐：兰塑２１堂：！Ｑ塑２：堡
循证医学对中医教育的意义
张星
（武汉大学医学部研究生，湖北武汉４３００００）
摘要：循证医学是一新兴的临床研究与临床实践的思路和方法，通过对临床研究及实践的真实性和有效性进行真实客观的评价，为医疗实践提供可靠的科学证据。
在中医教育中引入循证医学将会为中医证明自身医学价值，跻身于世界科学体系提供机会。
关键词：循证医学；中医；教育
中图分类号：Ｒ２—０３文献标识码：Ｂ文章编号：１００２—１６８Ｘ（２００７）０４－００７８－０２
循证医学（ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＥＢＭ）是２０世纪９０年代初发展起来的一门新兴交叉临床医学基础学科，它正悄悄的推动着经验医学模式向循证医学模式的转变。
是否有必要在中医教育中引入循证医学理念，其意义有那些，是一个值得思考的问题。
１循证医学的概念
循证医学强调医师对患者作出的任何临床决策必须基于当前得到的最佳临床研究证据，结合医师个人的经验和来自患者的第一手临床资料，并尊重患者的选择和意愿而制定，从而保证患者得到当前最好的治疗效果¨］。
循证医学是以高质量的系统评价结果或高质量的随机对照临床实验（１＂０３１一ｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ，ＲＣＴ）结论，作为最高级别的证据，来评价治疗方案的有效性、安全性，以及对患者长期预后的影响（即总病死率、生活质量和成本效益）。
循证医学所关注和评价的是一些最终结局（即终点指标，包括总死亡率、脑卒中、猝死等）、生活质量以及对卫生经济学指标的影响（如费用一疗效比）等，而化验指标、仪器或影像学检查结果等中间指标或替代指标的改变则作为参考。
２中医与循证医学的结合
在西医作为主流医学的当今社会，中医依靠其独特的疗效被人们认可。
但由于受诸多因素的影响，中医尚难以用客观、准确、可重复的实验数据说明其疗效，长期被拒于科学体系之外。
但循证医学作为一种新的临床思维理念淡化了基本原理的研究，仅对临床的疗效作出客观的评价口Ｊ。
这对于以疗效著称的中医无疑是一次被世人认可的机遇，而且在某些方面中医与循证医学存在着一定的内在联系。
例如两者都重视证据的获取和评价，中医在几千年的发展过程中注意个人临床经验的总结和文献的收集和整理，这可以说是循证医学的雏形；第二，中医的一些理论与循证医学是统一的，如中医的“整体观”强调改善患者的整体状况，以提高生存质量，这与循证医学以“患者的最终结局”的判效指标是相通的；第三，中医以“简、便、验、廉”著称，循证医学也强调费用一疗效比，而且我国从建国初期就强调中西医结合，这也为循证医学观念在中医学领域运用打下理论和方法学基础。
当然，循证医学与中医结合还存在着许多困难有待解决。
数千年来，无数中医学家虽然留下了大量古代文献，但基本上是个案验例，这在临床证据分级中层次较低，近年来中医的临床疗效研究虽取得了一些成果，但多是小样本的阳性报道，缺乏大样本的随机对照临床实验；中医的某些概念模糊性和不确定性，已成为进行科学评价疗效的障碍。
如中医强调“辨证论治”，但“证候”缺少客观化和标准化，使得难以开展系统评价Ｈｏ。
３循证医学对中医药大学生教育的意义
循证医学作为一个新兴的学科在中国乃至世界也才刚刚起步，在中医领域引入循证思想的时间更为短。
在这短暂的时间内虽已对一些治疗方案进行了系统评价，但多由于缺乏随机方法样本小，
缺乏正确的统计方法等问题，使得已经完成的系统评价的结论多为疗效不明显。
如，刘建乎在中草药治疗乙肝的系统评价中，最初检索出５２１篇文献，属随机和半随机对照试验报告３２篇，因治疗后随访时间不足３个月者被排除２３篇，最后只有９篇满足纳入评价标准，其评价结论是由于方法学等方面的质量低下，以目前的证据资料，仍不足以证明中草药对乙肝的疗效”１。
因此，临床医生能否提供大量的随机对照试验结果是影响循证医学在中医领域发展的重要因素。
但是它要求的多中心，大量随机对照试验结果的搜集不是几个人在短时间内能完成的，这需要大量临床医生长时闻的共同协作才能完成。
而在校大学生是未来中医师的主要来源，在中医院校开展循证医学课程，通过介绍其理论和原理，使学生认识到这门学科目前的发展现状和优势，及其在中医领域发展优势及不足，以便他们进入临床以后一方面可以利用在临床第一线的优势搜集第一手的ｌ临床资料，以弥补缺乏大量随机对照结果的不足，从而推动中医的国际化进程。
另一方面也可以利用已经完成的系统分析结果，而对病人开展最有效、最科学地治疗，
４循证医学对继续教育中的意义
首先，有利于科学指导临床实践。
传统的中医临床治疗过程中强调医师的个人经验，中医的文献记载大多都以个人经验为主，这使的临床治疗受时间和空间的限制很多。
如何从诸多方案中选择出最有效地，是广大临床医师面临的一个很大挑战。
而在临床中引入循证医学，可以使医师利用最新、最佳的临床科学研究证据，从而避免临床决策的主观性和随意性，使患者得到最有效的治疗。
其次，有利于合理利用有限的社会医疗资源。
目前，有限的医疗资源和无限医疗需求是一对全球化的矛盾。
如何在保证或提高医疗质量的前提下，充分发挥有限医疗资源的效率，控制医疗费用上涨，已迫在眉睫。
而临床医师运用循证医学观念，可以更科学的制定临床决策，更合理的利用现有的资源，通过最大化的追求费用一疗效比，使有限的社会医疗资源为更多的病患服务。
最后，有利于改善医患关系。
医学发展到今天已取得了一些成就，但还存在着很多未知的问题，这难免造成临床医师的被动局面，也可能会引起患者或家属的一些不理解。
随着人们文化水平不断提高，获取医学知识方便性和手段的多样化，查询专业资料已不再是医师的专利。
如果医师面对确凿的科学证据而不够重视，甚至采取一些无效甚至错误的方法，一旦情况明确，势必会在医患间产生矛盾。
因此，从某种意义上讲，推行循证医学是对患者负责，也是对医务工作者的一种保护。
综上所述，循证医学的出现和在全世界的发展，为中医走向世界提供了很好的机遇。
而在中医教育中树立循证医学这种新的临床思维理念是抓住这一机遇的唯一方法。
参考资料
［１］李幼平．循证医学［Ｍ］．北京：高等教育出版社，２００３．３Ｉｊ
［２］徐厚谦从循证医学观点思考中医药的发展［Ｊ］甘肃中医学院学报．２００４（３）：４７—４９．
［３］浆晚春．循证医学与中医临床疗效评价［Ｊ］．中华全科医师杂志，２００４，（１）：２ｌ一２３．
［４］刘建平．秦献魁．中草药治疗慢性乙型肝炎的随机对照试验的系统评价［Ｊ］．中国中西医结合杂志，２００２，２２ｆ１）：５８—６４．
（收稿日期：２００７—０４—１４）。